วันพุธที่ 15 ตุลาคม พ.ศ. 2568

Neck pain (adult)

Neck pain (adult)

ภาพรวม

  • พบบ่อย ~10–20% ของผู้ใหญ่; ขาดงานน้อยกว่า low back pain
  • สาเหตุหลัก: ความเสื่อมของกระดูกสันหลังส่วนคอ (C4–C7) → spondylosis, discogenic pain, facet OA; ส่วนน้อยจาก radiculopathy / myelopathy หรือสาเหตุ non-spine
  • การรักษาเฉพาะดูแยกต่างหาก

กายวิภาคสำคัญ

  • Atlanto-occipital: ~⅓ flex/extend; ~½ lateral bend
  • Atlanto-axial: ~50% rotation
  • Uncovertebral joints (C3–C7) hypertrophy → แคบ foramen → radiculopathy บ่อย (C5–C7)

สาเหตุหลัก (ย่อ)

  • Musculoskeletal:
    • Cervical strain: ปวด/ตึง, ตรวจ provocative test ลบ, ไม่ต้องภาพถ่าย
    • Spondylosis: ภาพถ่ายเสื่อมพบได้แม้ไม่มีอาการ → ความสัมพันธ์กับอาการต่ำ
    • Discogenic pain: ปวดกลไก แย่ลงเมื่อนิ่งนาน; MRI เสื่อมพบบ่อยในคนปกติ
    • Whiplash (เกรด 1–3): ปวด/ตึง ± ปวดศีรษะ, ไหล่; imaging มักไม่จำเป็น
    • Facet OA: ปวด/ตึง; ยืนยันได้ด้วย block เฉพาะที่
    • Myofascial pain syndrome; DISH (diffuse skeletal hyperostosis)
  • Radiculopathy: ปวด/ชาคร่อม dermatomes, อ่อนแรง myotome, reflex ลด
  • Cervical spondylotic myelopathy (CSM): อ่อนแรงขา/เสียการเดิน, UMN signs, bladder/bowel ผิดปกติ
  • Non-spinal: CVD, infection, มะเร็ง, rheum, shoulder disorders, TOS, artery dissection, visceral เป็นต้น

“Red flags” ที่ต้องเร่งด่วน

  • อ่อนแรงขา, เดินลำบาก/เสียการทรงตัว, กลั้นถ่ายผิดปกติ → myelopathy/cord compression
  • Lhermitte sign (neck flexion → shock like paresthesia), ไข้/เสี่ยงติดเชื้อ (IDU (injection drug use), immunocompromise), น้ำหนักลด/มะเร็งเดิม
  • ปวดคอด้านหน้า → พิจารณา non-spinal (angina, visceral)
  • Major trauma (ประเมินตามแนวทาง trauma)

การตรวจร่างกาย/ประสาท

  • สังเกตท่าทาง/การเคลื่อนไหว; ช่วงการเคลื่อนไหวโดยประมาณ: rotation 90°, lateral bend 45°, flex 60°, extend 75°
  • คลำ paraspinal/upper trapezius หาจุดกดเจ็บ/เกร็ง
  • Neuro exam ครบถ้วน: แรงกล้ามเนื้อ, reflex, ความรู้สึก, gait, UMN signs

Provocative tests (สำหรับสงสัย radiculopathy)

  • Spurling (modified): specificity สูง (≈0.9–1.0); บวกเมื่อกระตุ้นอาการลงแขน
  • Upper Limb Tension (Elvey): sensitivity สูง
  • Manual distraction: ลดปวด = บวก (แรงกดรากประสาทลด)

ใช้หลายท่าร่วมกันเพิ่มความไว; หลีกเลี่ยง Spurling หากสงสัย CSM/พยาธิสภาพไม่มั่นคง

การจัดชั้นความรุนแรง (Neck Pain Grades)

  • I: ไม่พบพยาธิรุนแรง/รบกวนน้อย
  • II: ไม่พบพยาธิรุนแรงแต่รบกวนกิจวัตร
  • III: มีอาการ-อาการแสดงทางประสาท (radiculopathy)
  • IV: มีพยาธิรุนแรง (fracture, myelopathy, tumor, infection)

การส่งตรวจภาพถ่าย (โดยสรุป)

  • ไม่ต้องภาพถ่าย: ปวดคอเฉียบพลัน/เรื้อรังเล็กน้อย ไม่มี red flags
  • ควรทำทันที MRI C-spine (เร่งด่วนถ้าสงสัยรุนแรง):
    • สงสัย infection, malignancy, cord compression/CSM
    • Progressive neurologic deficit หรือ radiculopathy รุนแรง
  • X-ray เริ่มต้น: ปวดปานกลาง-รุนแรง เกิน 6 สัปดาห์ กระทบการนอน/งาน แต่ไม่มี red flags
    • ถ้า X-ray ผิดปกติน่ากังวล → ต่อ MRI (±contrast)
  • CT/CT myelography: ใช้เมื่อ MRI ขัดข้อบ่งชี้/ไม่พร้อม; trauma/ฮาร์ดแวร์เด่นให้ CT เหนือกว่า

การตรวจอื่น ๆ

  • EMG/NCS: ไม่ทำเป็นกิจวัตร; ใช้กรณีแยกโรคเส้นประสาทส่วนปลาย/กำกวม
  • Lab: ส่งเฉพาะเมื่อสงสัย non-spine (ESR/CRP, CBC, C/S สำหรับติดเชื้อ; มะเร็ง/หัวใจตามข้อบ่งชี้)

 

ข้อควรจำเชิงปฏิบัติ

  • ความเสื่อมบนภาพถ่ายพบได้ในคนปกติ → แปลผลร่วมกับอาการและการตรวจ
  • ส่วนใหญ่ เป็น self-limited; โฟกัสที่คัดแยกโรครุนแรงก่อน แล้วค่อยรักษาประคับประคอง
  • CSM ต้อง ส่งต่อศัลยกรรม/ประสาทวิทยาเร็ว เพื่อผลลัพธ์ระบบประสาทที่ดีที่สุด

Nonradicular Neck Pain Mx

🔹 นิยามระยะของอาการ

ระยะเวลา

คำจำกัดความ

Acute

< 6 สัปดาห์

Subacute

6–12 สัปดาห์

Chronic

> 12 สัปดาห์

🔹 การประเมินเบื้องต้น (Pretreatment Evaluation)

  • คัดกรองภาวะรุนแรง (infection, tumor, fracture, myelopathy)
  • ยืนยันว่าไม่มีอาการทางแขน (numbness, weakness → radiculopathy)
  • ประเมิน risk ของ chronic pain เช่น:
    • severe functional impairment, mood disturbance, catastrophizing
    • depressed mood, poor cervical endurance, impaired pain inhibition
    • older age, concomitant low back pain, prior trauma, poor sleep

หากพบปัจจัยเสี่ยง → เริ่ม early intervention ทางจิตใจและกายภาพเร็วขึ้น

🔹 การรักษาเบื้องต้น (Initial Management)

1. การให้ความรู้และปรับพฤติกรรม

  • Reassurance: อาการส่วนใหญ่ดีขึ้นภายในไม่กี่สัปดาห์โดยไม่ต้องรักษาเฉพาะ
  • ไม่ยึดติดผลภาพถ่าย: ภาพ “ผิดปกติ” เช่น disc bulge พบได้ปกติในคนอายุมากกว่า 30 ปี
  • Ergonomics/Posture:
    • นั่งตัวตรง ศีรษะตรงไหล่ลง scapula retracted
    • หลีกเลี่ยงการก้ม/เงยหรือแบกกระเป๋าข้างเดียว
  • Sleep position:
    • นอนหงาย หมอนเตี้ย, ขาเหยียดหรือหนุนใต้เข่า
    • นอนตะแคง หมอนสูงพอให้ศีรษะตรงกับลำตัว
    • หลีกเลี่ยงนอนก้มหน้า/คอแอ่น
  • Heat/cold: ประคบอุ่นหรือเย็น 15 นาทีทุก 2–3 ชม. ช่วยลดอาการเฉียบพลันได้ระยะสั้น

2. การออกกำลังกายที่บ้าน (Home Exercise)

ให้ทำวันละ 2–4 ครั้ง (ก่อนทำอุ่นกล้ามเนื้อด้วยผ้าอุ่น/น้ำอุ่น):

  • Neck rotation, tilting, bending
  • Shoulder rolls, scapular retraction (hold 10s)
  • Deep neck flexor strengthening
  • Anterior chest wall stretch (doorway stretch)

🔹 การรักษาด้วยยา (Pharmacologic Therapy)

1. First-line:

  • NSAIDs (ยืน 1–2 สัปดาห์ → taper to PRN)
    • ประเมิน GI, renal, CV risk ก่อน
  • Acetaminophen 500–1000 mg PO TID PRN
    • สำหรับผู้ที่ใช้ NSAIDs ไม่ได้

2. ถ้ายังไม่ดีขึ้น → เพิ่ม skeletal muscle relaxant

  • Cyclobenzaprine 5–10 mg PO TID (เน้นให้ก่อนนอน)
  • Tizanidine 2–4 mg PO TID
  • Baclofen 5–10 mg PO TID
    → จำกัด ≤4 สัปดาห์, ลดขนาดยาเมื่อดีขึ้น

3. สำหรับ persistent pain (≥6 สัปดาห์):

  • Duloxetine 30 → 60 mg/day (เลือกถ้ามี mood disorder)
  • Nortriptyline 10 → 50 mg qHS (เลือกถ้ามี sleep disturbance)
  • Gabapentin 300 → 600 mg TID (ใช้เมื่อเจ็บมากแม้หลังการรักษาครบ; ควรหยุดยาอื่นก่อนเริ่ม)

หลีกเลี่ยง Opioids (รวม tramadol) เนื่องจาก risk สูง / benefit ต่ำ

🔹 การรักษาเสริมที่พิจารณา (Adjunctive Therapies)

กลุ่ม

รายละเอียด / หมายเหตุ

Physical therapy

เริ่มเมื่ออาการไม่ดีขึ้นหลัง 4–6 สัปดาห์ หรือมี whiplash/severe impairment; เน้น deep neck flexor, scapular stabilization, aerobic exercise

Massage / Acupuncture / Manual therapy

ช่วยระยะสั้น; ให้เลือกตามความชอบของผู้ป่วย

Psychologic therapy

CBT, Mindfulness-based stress reduction เหมาะกับผู้มี risk chronic pain หรือร่วมซึมเศร้า

Mind-body exercise

Yoga, Tai chi, Qigong — ช่วยลด pain/disability ระยะกลาง

Multimodal care

ผสม education + exercise + CBT/Mind-body → ประสิทธิผลดีที่สุด

🔹 การรักษาเฉพาะกลุ่ม

สภาวะ

แนวทาง

Myofascial pain

Trigger point injection (lidocaine only) หรือ dry needling

Cervicogenic headache / Whiplash / Facet OA

Medial branch block → PRN (radiofrequency neurotomy) หากได้ผลดี

Chronic refractory (>12 wk)

พิจารณา spinal manipulation (เฉพาะ low-velocity / ไม่มี myelopathy หรือ radiculopathy)

🔹 สิ่งที่ “ไม่แนะนำให้ใช้เป็น routine”

การรักษา

เหตุผล

Cervical collar

ชะลอการฟื้นตัว, muscle atrophy; ใช้เฉพาะตอนนอน 1–2 สัปดาห์ถ้าปวดมาก

Low-level laser therapy (LLLT)

ข้อมูลคุณภาพต่ำ, ผลไม่สม่ำเสมอ

Cervical traction

บรรเทาเฉพาะหลังทำ, ไม่มีผลยั่งยืน

Botulinum toxin

ไม่มีประโยชน์เมื่อเทียบ placebo

TENS / PEMT

หลักฐานต่ำ, ไม่แน่นอน

Surgery

ไม่มีบทบาทใน nonradicular neck pain

🔹 การพยากรณ์โรค (Prognosis)

  • ส่วนใหญ่ดีขึ้นภายใน 3 สัปดาห์
  • Whiplash/severe strain อาจมีอาการ lingering แต่ลดลงเรื่อย ๆ
  • การออกกำลังกายสม่ำเสมอ ลดโอกาส recurrence ได้ ~50%

🔹 สรุปแนวทางเชิงปฏิบัติ

ขั้นตอน

แนวทาง

1. ประเมิน Red flags / Radiculopathy

ถ้ามี → ส่ง MRI / consult เร็ว

2️. ให้ความรู้ + ปรับพฤติกรรม

Posture, Sleep, Activity

3. เริ่ม Home Exercise + Heat/Cool

อย่างน้อย 2–4 ครั้ง/วัน

4. ยา: NSAID หรือ Paracetamol → Muscle relaxant

หลีกเลี่ยง opioids

5. Reassess 4–6 สัปดาห์

ถ้ายังปวด → PT / CBT / Mind-body

6️. Chronic (>12 wk)

พิจารณา PRN, duloxetine, nortriptyline, gabapentin

7️. หลีกเลี่ยง Collar, Traction, Surgery

ยกเว้นเฉพาะราย

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)