Upper GI Bleeding (UGIB) ในเด็ก
1) คำจำกัดความ
- UGIB:
เลือดออกเหนือ ligament of Treitz (หลอดอาหาร/กระเพาะ/ดูโอดีนัม)
- LGIB:
เลือดออกใต้ ligament of Treitz (jejunum/ileum/colon)
2) ระบาดวิทยา & ความสำคัญทางคลินิก
- พบ 1–2/10,000 เด็ก/ปี; ส่วนใหญ่ ไม่รุนแรง และกลับบ้านได้
- ปัจจัยบ่งชี้ว่าอาจ รุนแรง: อายุมากขึ้น,
มี melena, อาเจียนเลือดสดปริมาณมาก,
โรคประจำตัวสำคัญ, อาการไม่สบายตัว/ดูแย่,
tachycardia, ใน ICU: respiratory
failure/coagulopathy/PRISM (Pediatric Risk of Mortality score) ≥10
3) สาเหตุสำคัญ (ขึ้นกับอายุ)
ทารกแรกเกิด
- กลืนเลือดมารดา (ระหว่างคลอด/ดูดนม) → ใช้ Apt-Downey
test แยก
- Stress
gastritis/ulcer ในผู้ป่วยวิกฤต
- ความผิดปกติการแข็งตัวของเลือด (รวม vitamin K deficiency)
- ความผิดปกติแต่กำเนิดของลำไส้/หลอดเลือด
ทารก-เด็ก-วัยรุ่น
- Gastritis/duodenitis/peptic
ulcer (NSAIDs, critical illness, H. pylori, แอลกอฮอล์ในวัยรุ่น)
- Esophagitis
(GERD, EoE, ติดเชื้อ, caustic)
- Mallory–Weiss
tear / prolapse gastropathy หลังอาเจียนรุนแรง
- Foreign
body (เช่น button battery → เสี่ยง aortoesophageal
fistula)
- Esophageal
varices (portal hypertension: cirrhosis, portal vein thrombosis,
Budd-Chiari) — สาเหตุ UGIB รุนแรง ที่พบบ่อย
- อื่น ๆ: Dieulafoy, vasculitis (IgA), hemangioma/HHT,
duplication cyst, trauma จาก NG
ภาวะเลียนแบบ UGIB (Mimics)
- กลืนเลือดมารดา, epistaxis, อาหาร/สีผสมอาหาร/ยาน้ำแดง,
hemoptysis
4) การนำเสนออาการ
- Hematemesis
(เลือดสด) → เลือดออกเร็ว/มาก
- Coffee-ground
emesis → อัตราเลือดออกช้า มักไม่รุนแรง
- Melena
→ ชี้ UGIB
มากกว่า, บางครั้งมาจาก proximal
LGIB
- Hematochezia
ในทารก/เด็กเล็กที่ transit time สั้น → อาจเกิดจาก
UGIB รุนแรง
- ช็อกจากเสียเลือด พบได้น้อย (~3%)
5) ประเมินเบื้องต้น (Rapid
assessment)
- A–B–C
+ สัญญาณชีพ/orthostasis/capillary refill/ผิวซีด-เย็น
- ซักประวัติสั้น ๆ: โรคตับ/เลือดออกง่าย NSAIDs/ยาต้านการแข็งตัว
แอลกอฮอล์ (วัยรุ่น) อาเจียนรุนแรง กลืนสิ่งแปลกปลอม epistaxis
วัคซีน vit K ตอนเกิด
- ตรวจร่างกาย: ช่องจมูก/คอหอย (epistaxis), ท้อง
(ตับ/ม้าม/ascites/เส้นเลือดผิว), ผิวหนังจุดเลือด/ช้ำ/รอยหลอดเลือดผิดปกติ
- Lab
(คัดตามความเสี่ยง): CBC, PT/aPTT/INR, BUN/Cr
(BUN:Cr >30 สนับสนุน UGIB), LFTs; จัดทำ
type & screen ถ้าสงสัยรุนแรง/varices;
ทำซ้ำทุก 2–6 ชม. หากยังเสียเลือด
- NG
tube: โดยทั่วไป ไม่จำเป็น; อาจใช้เฉพาะเจาะจง
(เช่น เก็บตัวอย่างทำ Apt-Downey ในทารก)
6) การจัดชั้นความรุนแรง (Key red
flags — ควร Admit/ICU)
- Instability
(tachycardia/เติมเลือดฝืด/hypotension), melena/hematochezia
ปริมาณมาก, hematemesis มาก, เสี่ยง varices/ผ่าตัดลำไส้มาก่อน, Hb ต่ำมาก/ตกเร็ว, เด็กดูไม่สบายตัว
7) แนวทางจัดการ (Algorithm ย่อ)
ขั้นที่ 1: Stabilize
- ใหญ่-bore IV/IO, ควบคุมทางเดินหายใจถ้าจำเป็น
- Crystalloid
เริ่มแรก → พิจารณา RBC transfusion
- ให้เลือด ทันที หากยัง unstable หลังสารน้ำ
- ถ้า stable แต่รุนแรง: พิจารณา Hb
<8 g/dL เป็น trigger (สูงกว่าข้อบ่งชี้ทั่วไปเพราะมีโอกาสตกต่อ)
- แก้ coagulopathy: vit K (1 mg infant / 5 mg
adolescent), FFP/เกล็ดเลือดตามข้อบ่งชี้; reversal ยาต้านการแข็งตัวตามชนิด
ขั้นที่ 2: ยา
- PPI
(ให้ทุกรายที่ UGIB มีนัยสำคัญ)
- IV:
esomeprazole/pantoprazole (เด็กเล็กมักให้ 1
mg/kg/dose IV q12–24h; เด็กโต 40 mg IV q12–24h ตามแนวทางสถาบัน)
- PO:
omeprazole/esomeprazole/pantoprazole ขนาดเด็กตามน้ำหนัก
เมื่ออาการดีขึ้น
- Variceal-suspected/confirmed:
Octreotide
- bolus
1–2 mcg/kg (max 50 mcg) ใน 30 นาที →
infusion 1–2 mcg/kg/ชม., titrate ตามการตอบสนอง; พิจารณาลดหยดลงทีละขั้นเมื่อหยุดเลือด
(~24 ชม.)
- Antibiotic
หากมีโรคตับ/สงสัย variceal bleed (เช่น
ceftriaxone ตาม local protocol)
- Antiemetic
(เช่น ondansetron) หากมีอาเจียนมาก
ขั้นที่ 3: Endoscopy
- Severe/ongoing
UGIB → ทำ EGD ภายใน 24–48 ชม.
(ถ้าคุมเลือดไม่ได้/สงสัย varices มาก → เร็วกว่า)
- เตรียม prokinetic (เช่น erythromycin)
เพื่อเคลียร์กระเพาะแทนการล้างกระเพาะ
- เทคนิค:
- Peptic
ulcers → thermal
coagulation/clip ± hemostatic powder
- Varices
→ band ligation
(จำกัดในเด็กตัวเล็ก), sclerotherapy เมื่อจำเป็น
- ถ้าควบคุมไม่ได้ → angiography ± embolization / ศัลยกรรม
ขั้นที่ 4: Disposition
- Nonsevere
UGIB (coffee-ground เล็กน้อย, ไร้ red
flags) → พิจารณา รักษาประคับประคอง + PPI PO และติดตามนอก รพ.
- Severe/เสี่ยงสูง → Admit (ICU ถ้ามี instability/เลือดออกต่อเนื่อง/ต้องให้เลือดซ้ำ)
8) จุดเน้นตามอายุ/สาเหตุ
- ทารกแรกเกิดที่อาเจียนเป็นเลือด: แยก กลืนเลือดมารดา
ก่อน (Apt-Downey); ตรวจสอบ vit K ตอนคลอด
- เด็กเล็กอาเจียนบ่อย: มักเป็น gastroenteritis
+ coffee-ground (ไม่รุนแรง); ให้ antiemetic
+ PPI PO พอ
- วัยรุ่น: NSAIDs, alcohol-related gastritis/ulcer, pill
esophagitis (tetracyclines)
- Variceal
bleed: มองหา splenomegaly, thrombocytopenia,
chronic liver disease; เริ่ม octreotide +
antibiotic, เตรียม banding
9) การตรวจเพิ่มเติมแบบเจาะจง
- H.
pylori: พิจารณาเมื่อมีอาการ peptic (ปวดลิ้นปี่/GERD/ulcer)
- ภาพถ่าย:
- X-ray:
สงสัย obstruction/perforation/สิ่งแปลกปลอม
- U/S:
ประเมินตับ/ม้าม/portal hypertension
- หลีกเลี่ยง barium ในภาวะเลือดออกเฉียบพลัน
(รบกวน EGD/angiography)
- Radionuclide
RBC scan: ใช้กับ LGIB เร็วมาก มากกว่าประเมิน UGIB
10) เกณฑ์ให้เลือด/แก้ coagulopathy (ย่อ)
- ให้เลือดทันที หาก unstable หลังสารน้ำ ไม่ดูค่าฮีโมโกลบิน
- Stable
+ acute UGIB รุนแรง → พิจารณา Hb
<8 g/dL
- เกล็ดเลือด: ตั้งเป้า >50,000/µL
หากเลือดออกต่อเนื่อง/จะทำหัตถการ
- Vit
K: ให้เชิงประจักษ์ในรายเสี่ยงตับ/สงสัยขาดวิตามิน K
11) สิ่งที่ “ไม่จำเป็น” หรือ
“ควรหลีกเลี่ยง”
- NG
lavage routine (วินิจฉัย/รักษา) → ไม่ช่วยผลลัพธ์,
เสี่ยง hypothermia/electrolyte imbalance
- น้ำแข็ง/น้ำเย็นล้างกระเพาะ → ไม่แนะนำ
- ให้ PPI ต่อเนื่อง
ในราย variceal bleed หลังคุมเลือดแล้ว → พิจารณาหยุด
หากไม่มี peptic component
|
12) แผ่นคำสั่งด่วนใน ER/ICU
(Order set ย่อ) 1. A–B–C, 2 ใหญ่-bore
IV/IO; CBC, PT/aPTT/INR, BUN/Cr, type&screen; LFTs 2. Bolus crystalloid; พิจารณาเลือดตามเกณฑ์ 3. PPI: o
IV
pantoprazole/esomeprazole ตามน้ำหนัก (เด็กโต 40 mg IV
q12–24h) → เปลี่ยน PO เมื่อคงที่ 4. ถ้าสงสัย varices: Octreotide bolus 1–2
mcg/kg (max 50) → drip 1–2 mcg/kg/h + antibiotic (เช่น ceftriaxone ตามแนวทางสถาบัน) 5. Ondansetron PRN 6. แจ้ง GI + วิสัญญี เพื่อทำ EGD ภายใน 24–48
ชม. (เร็วขึ้นถ้าคุมเลือดไม่ได้) 7. แก้ coagulopathy (vit K/FFP/platelet/reversal) 8. Document สาเหตุ/แผนติดตาม
(H. pylori ถ้าสงสัย; งด NSAIDs;
ให้คำแนะนำผู้ปกครอง) |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น