Gastrointestinal Angiodysplasia (GI-AD)
1) นิยาม & การจำแนก
- Angiodysplasia
/ Angiectasia / Vascular ectasia: รอยโรคหลอดเลือดผิดปกติที่ผิวเยื่อบุ-ชั้นใต้เยื่อบุ
(มัก 2–10 มม.) เกิดได้ทั่ว GI tract; พบมากสุดใน ลำไส้ใหญ่ด้านขวา
- ต่างจาก telangiectasia ที่มักเกี่ยวกับโรคระบบหรือพันธุกรรม
(เช่น HHT)
- แยกกลุ่มรอยโรคหลอดเลือด GI:
1.
Vascular tumors/angioma
2.
Vascular anomalies (congenital/systemic
disease): HHT (hereditary hemorrhagic telangiectasias), BRBNS
(blue rubber bleb nevus syndrome), CREST, Ehlers-Danlos ฯลฯ
3.
Acquired/sporadic lesions: angiodysplasia,
GAVE, radiation ectasia, Dieulafoy
2) ระบาดวิทยา & ภาวะร่วม
- พบมากในอายุ >60 ปี; ราว
40–60% มีมากกว่า 1 รอยโรค;
~20% มีรอยโรค synchronous ข้ามอวัยวะ
- ภาวะที่พบร่วมสูง:
- End-stage
kidney disease (ESKD) – เป็นสาเหตุ UGIB/LGIB ได้มาก; มักหลายตำแหน่ง
- von
Willebrand disease (vWD) (กำเนิด/ที่เกิดภายหลัง)
- Aortic
stenosis (Heyde syndrome) – เลือดออกดีขึ้นหลัง AVR
ในหลายราย
- LVAD
(LV assisted device) – เลือดออก GI บ่อย, พยาธิกำเนิดเกี่ยวกับ acquired
vWD
3) พยาธิสรีรวิทยา (สรุป)
- Venous
obstruction hypothesis: การกดหลอดเลือดดำใต้เยื่อบุซ้ำ ๆ → ectasia/tortuosity;
อธิบายการพบมากที่ right colon (wall tension สูง)
- อาจเกี่ยวข้องกับ angiogenic factors (angiopoietin
1/2, TNF) และ acquired vWD (เฉพาะ
AS/LVAD)
4) อาการทางคลินิก
- พบจากการส่องกล้องโดยบังเอิญ หรือประเมิน occult/over[t]
GI bleeding
- เลือดออกมัก เรื้อรัง-เป็น ๆ หาย ๆ; เฉียบพลันรุนแรงพบได้น้อยกว่า
- การกระจาย (ตัวอย่างใน colon): cecum 37%, ascending 17%,
sigmoid 18%, rectum 14% ฯลฯ
- Small
bowel AD เป็นสาเหตุ ~40% ของ small-bowel
bleeding ในอายุ >40 ปี
5) การวินิจฉัย
First-line: Endoscopy (EGD/colonoscopy; small bowel ใช้ capsule →
deep enteroscopy)
- ลักษณะ: จุดแดงแบน ขนาด 2–10 มม. มี ลายกิ่งแบบ
fern-like แผ่ออกจาก central vessel
- Colonoscopy
อาจพลาดถ้าลำไส้เตรียมไม่ดี/หลังกึ่งผนัง; ลดอากาศ/หลีกเลี่ยง opioid ช่วยเห็นชัดขึ้น
Imaging: CT angiography (ความจำเพาะสูง; sensitivity ปานกลาง) สำหรับสงสัย colonic AD/active bleed
Angiography: เมื่อ bleeding รุนแรง/ต้องการรักษา (embolization/vasopressin) หรือระบุตำแหน่งก่อนผ่าตัด
Intraoperative enteroscopy: ในรายคัดกรองอื่นล้มเหลวแต่ยังมีเลือดออกสำคัญ
6) แยกโรคสำคัญ
- GAVE
(antrum-predominant, ลายเป็นเส้น “watermelon”) → ตอบสนอง thermal
ablation ไม่ใช่ยาลด portal pressure
- Diverticular
bleed, Dieulafoy lesion, peptic ulcer, radiation
proctopathy, AVM ชนิดอื่น
7) การรักษา – หลักปฏิบัติย่อ
A. รอยโรคที่พบโดยบังเอิญ
(ไม่มีประวัติเสียเลือด/IDA):
- ไม่ต้องรักษา (risk bleed อนาคตต่ำ ไม่ทราบแน่ และมักมีรอยโรคอื่นที่มองไม่เห็น)
B. Occult bleeding / IDA ที่ไม่ทราบสาเหตุ:
- ถ้าพบ AD แม้ไม่ active → รักษาโดยส่องกล้อง
+ ให้ธาตุเหล็ก (oral/IV)
- ถ้ายังซีดต่อ → capsule →
deep/intraoperative enteroscopy เพื่อรักษาเพิ่มเติม
C. Overt bleeding:
- ถ้าพบ AD แม้ nonbleeding และ ไม่พบแหล่งอื่นชัด →
ควรรักษา
- เบาะแสว่าเป็น AD มากกว่า diverticular: เลือดออกซ้ำ ๆ, ESKD/vWD/AS, ลักษณะเลือดออก
“venous”
D. วิธีส่องกล้อง/หัตถการ
1.
Argon Plasma Coagulation (APC) –
first-choice โดยเฉพาะ right colon
o ระวัง perforation; เตรียมลำไส้เต็มรูปแบบ
(ป้องกัน gas explosion)
o เทคนิคยกชั้นใต้เยื่อบุด้วย saline±epinephrine ก่อนจี้ → ลดการไหม้ลึก
2.
Bipolar/Heater probe – ใช้ได้ใน
colon/UGI; ระวังลำไส้เล็กส่วนปลาย
3.
Mechanical: clips (มีประโยชน์เมื่อมี
coagulopathy/ใช้ยาต้านการแข็งตัว) หรือ band
ligation (รายงานกรณี ในกระเพาะ/ลำไส้เล็ก)
4.
Radiofrequency ablation (RFA) – ใช้ใน GAVE/Small-bowel AD บางราย
ประสิทธิผล: rebleed โดยรวม ~1/3
ภายใน ~22 เดือน; small bowel
rebleed สูงถึง ~45%
E. Angiography/TAE หรือ Vasopressin
infusion
- ใช้เมื่อเลือดออกรุนแรงและไม่เหมาะส่องกล้อง/ผ่าตัด; TAE สำเร็จสูงกว่าการให้ vasopressinแต่เสี่ยงภาวะแทรกซ้อนมากกว่า
F. ผ่าตัด
- สำหรับแหล่งเลือด ระบุได้ชัด + transfusion สูง/คุกคามชีวิต และล้มเหลวจาก endoscopic/angiographic
- ควรทำ localization (enteroscopy/angiography) ก่อนผ่าตัด
- ระวัง rebleed จากรอยโรคอื่นหลังผ่าตัด
G. ยา (กรณีคัดเลือก/ดื้อรักษา)
- Octreotide:
- SC
50–100 mcg BID (ระยะยาวในราย recurrent/inaccessible
lesions)
- LAR
(long-acting) 40 mg IM q28d: ลดความต้องการเลือด/การส่องกล้องในบางการศึกษา
- Thalidomide
(ยับยั้ง angiogenesis): สำหรับ refractory
bleeding หลังวิธีอื่นล้มเหลว
- ขนาดแนะนำใช้งานคลินิก: 50 mg BID × 4 เดือน
(อาจเริ่ม 50 mg OD →
50 mg BID ตามการทนยา)
- ข้อควรระวังรุนแรง: teratogenicity (ต้องคุมกำเนิด
2 วิธี), ง่วง-เวียน, ท้องผูก, ผื่น, บวมน้ำ,
DVT, neuropathy, ตับอักเสบ ฯลฯ
- อาจพิจารณาคอร์สที่สองถ้าตอบสนองดีแต่กลับมาเลือดออกอีก
- Bevacizumab:
รายงานกรณี/series ใน refractory
small-bowel AD
- ฮอร์โมน (E/P): ไม่แนะนำ ใน sporadic AD (RCT ไม่พบประโยชน์)
H. ผู้ป่วยมี coagulopathy/ใช้ยาต้านการแข็งตัว/เกล็ดต่ำ
- พยายาม แก้ความผิดปกติการแข็งตัว ก่อนรักษา
- ถ้าจำเป็นต้องทำหัตถการ ให้เอนเอียงไปที่ mechanical
hemostasis (clips) เพื่อลด thermal injury
8) เวิร์กโฟลว์ย่อ (Algorithm-ready)
1.
ประเมิน hemodynamics
→ IV access, resuscitation,
transfuse ตามข้อบ่งชี้
2.
EGD + Colonoscopy
o พบ AD active →
APC/thermal/mechanical
o พบ AD ไม่ active + มี overt/occult
bleed/IDA → รักษาด้วย endoscopy + iron
o ไม่พบสาเหตุ → Capsule →
Deep enteroscopy (รักษาได้ในคราวเดียว)
3.
Rebleed/ไม่เหมาะส่องกล้อง → CT-A /
Angiography ± TAE
4.
Refractory →
ยา (Octreotide SC/LAR → Thalidomide →
พิจารณา Bevacizumab)
5.
ล้มเหลว/ถ่ายเลือดมาก
+ แหล่งแน่ชัด → Surgery (พร้อม localization)
6.
ภาวะร่วม (ESKD, vWD,
AS/LVAD) → จัดการโรคร่วม
(เช่น AVR ใน AS อาจลดเลือดออก)
9) เคล็ดลับความปลอดภัยในห้องส่องกล้อง
- Right
colon ผนังบาง → ใช้กำลัง/เวลา ต่ำ; พิจารณา submucosal
lift ก่อน APC
- เตรียมลำไส้ เต็มรูปแบบ ทุกครั้งที่ทำ APC ในลำไส้ใหญ่ (กัน gas explosion)
- หลัง sedation ด้วย opioid อาจทำให้รอยโรคจางลง → ลดลม/พิจารณาแก้ด้วย opioid antagonist (เฉพาะเจาะจงกรณี)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น