Portal Hypertensive Gastropathy (PHG)

Portal Hypertensive Gastropathy (PHG)

🔹 นิยาม (Definition)

Portal Hypertensive Gastropathy (PHG) คือภาวะที่ผนังกระเพาะอาหารมีการเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือด (mucosal and submucosal vascular ectasia) ที่สัมพันธ์กับ portal hypertension
โดยมักพบในผู้ป่วย cirrhosis และเป็นสาเหตุของ chronic gastrointestinal bleeding มากกว่า acute bleeding

---

🔹 ระบาดวิทยา (Epidemiology)

• พบใน 20–98% ของผู้ป่วย cirrhosis
• ความรุนแรงสัมพันธ์กับระดับของ portal pressure, severity ของ liver disease, และ การมี esophageal varices
• พบมากในผู้ป่วยที่เคยได้รับ sclerotherapy / band ligation เพื่อรักษา varices
• ในการศึกษาใหญ่ (n=1016) พบ PHG ใน 37% ของผู้ป่วยที่มี hepatic fibrosis/cirrhosis

---

🔹 พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

• เกิดจาก portal hypertension → congestion + hyperemia ของ gastric mucosa
• เพิ่ม gastric mucosal blood flow → mucosal friability, vascular ectasia
• อาจมีบทบาทของ nitric oxide synthase activity, mucosal ischemia, และ inflammation
• ความรุนแรงสัมพันธ์กับระดับ portal pressure และ hepatic vascular resistance
• Sclerotherapy/variceal obliteration อาจเพิ่มความเสี่ยงโดยทำให้เกิด hyperdynamic congestion

---

🔹 อาการทางคลินิก (Clinical Manifestations)

ส่วนใหญ่ ไม่มีอาการ และตรวจพบโดยบังเอิญระหว่าง endoscopy

ลักษณะอาการ	รายละเอียด
Chronic bleeding	พบได้ 3–60% → มักมี occult blood หรือ iron deficiency anemia
Acute bleeding	พบได้ 2–12% ของ PHG ทั้งหมด; ส่วนใหญ่ (90–95%) เกิดในผู้ที่มี severe PHG
อาการร่วม	Hematemesis, melena, หรือ hematochezia (ถ้าเลือดออกมาก)

Natural history:
ในการติดตาม 3 ปี พบ PHG คงที่ 29%, แย่ลง 23%, ดีขึ้น 23%, และผันผวน 25%
มี acute bleeding 2.5%, chronic bleeding 11%

---

🔹 การวินิจฉัย (Diagnosis)

สงสัยเมื่อ:

• ผู้ป่วย cirrhosis / portal hypertension มี GI bleeding (acute หรือ chronic)

การยืนยัน:

• Upper GI endoscopy
• พบลักษณะ “snakeskin / mosaic-like” mucosa (pinkish–white reticular pattern)
• มักอยู่บริเวณ fundus และ body
• ถ้าเป็นรุนแรง → มี red/black spots, active oozing, subepithelial hemorrhage
• Biopsy (เฉพาะกรณีจำเป็น): พบ dilated submucosal/mucosal veins โดยไม่มี inflammation หรือ thrombi

---

🔹 การจำแนกความรุนแรง (Classification)

ประเภท	ลักษณะ
Mild PHG	Mosaic pattern เฉย ๆ ไม่มีจุดเลือด
Severe PHG	Mosaic pattern + red/black-brown spots หรือ active bleeding

---

🔹 การแยกโรค (Differential Diagnosis)

โรค	ลักษณะจำเพาะ
Gastric Antral Vascular Ectasia (GAVE)	พบที่ antrum, ลักษณะเป็นเส้นขนาน ("watermelon stomach"), ตอบสนองต่อ thermal ablation ไม่ใช่ beta-blocker
Gastritis / Peptic ulcer	มี inflammation, ulcer irregular, สัมพันธ์กับ NSAID, alcohol
Variceal bleed / Esophagitis	ตรวจแยกได้จาก endoscopy

---

🔹 การรักษา (Management Overview)

🩸 หลักการสำคัญ: ลด portal pressure

การจัดการขึ้นอยู่กับลักษณะของเลือดออก:

สถานการณ์	การรักษาหลัก
1. Primary prophylaxis	Nonselective beta-blocker (NSBB) เช่น propranolol, nadolol, carvedilol โดยเฉพาะในผู้ที่มี severe PHG หรือ varices
2. Chronic bleeding	NSBB + iron repletion ± blood transfusion
3. Acute bleeding	Vasoactive drug (octreotide/terlipressin/somatostatin) + resuscitation + antibiotic prophylaxis (ใน cirrhosis)
4. Refractory bleeding	พิจารณา TIPS / shunt surgery / liver transplant

---

🔹 รายละเอียดการรักษา

1. Nonselective Beta Blocker (NSBB)

ลด portal pressure และป้องกัน rebleeding

ยา	ขนาดเริ่มต้น	ขนาดสูงสุด
Propranolol	20 mg BID	160 mg BID
Nadolol	40 mg OD	160 mg OD
Carvedilol	3.125 mg BID	25 mg BID

Titrate ให้ HR 50–55 bpm หรือขนาดสูงสุดที่ทนได้
หลีกเลี่ยงในผู้ที่มี SBP <100 mmHg หรือ refractory ascites

---

2. Acute Bleeding Management

• Resuscitation: IV access, fluids, blood PRN
• IV PPI (เริ่มต้นใน UGIB แต่หยุดได้ถ้า PHG เป็นสาเหตุหลัก เพราะ acid ไม่ใช่กลไกหลัก)
• Vasoactive drugs (เริ่มก่อน endoscopy):

ยา	ขนาดและระยะเวลา
Octreotide	100 mcg IV bolus → 25 mcg/h IV infusion × 2–5 วัน
Somatostatin	250 mcg IV bolus → 250 mcg/h IV infusion × 3 วัน
Terlipressin	2 mg IV q4h → ลดเหลือ 1 mg q4h เมื่อควบคุมเลือดได้ (≤5 วัน)

• Antibiotic prophylaxis: ตามแนวทาง variceal bleeding (เช่น ceftriaxone)

Endoscopic therapy: โดยทั่วไป ไม่ค่อยได้ผล เพราะเป็น diffuse lesion
แต่ถ้ามีจุดเลือดเฉพาะจุด → อาจใช้ argon plasma coagulation (APC) หรือ hemostatic nanopowder

---

3. Chronic Bleeding

• เริ่ม NSBB + iron supplementation (oral หรือ IV)
• ให้ transfusion ถ้า Hb <7 g/dL
• การศึกษา: propranolol ลด recurrent bleeding จาก 62% → 35% ใน 1 ปี

---

4. Refractory Bleeding

• TIPS: ลด portal pressure และ transfusion requirement ได้ใน 75–90% ของผู้ป่วย
• อาการดีขึ้นภายใน 6 สัปดาห์ใน mild PHG
• 3–6 เดือนใน severe PHG
• Shunt surgery / Liver transplantation: สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองต่อ TIPS
• Mild persistent anemia: ให้ iron / transfusion ตามความจำเป็นโดยไม่ต้อง invasive

---

🔹 พยากรณ์โรค (Prognosis)

• PHG เป็นสาเหตุของ chronic GI bleeding ที่สำคัญใน cirrhosis
• Acute bleeding จาก PHG น้อยกว่า varices มาก
• Prognosis ขึ้นกับ severity ของ liver disease และ portal hypertension มากกว่าตัว PHG เอง

---

🔹 สรุปย่อสำหรับเวชปฏิบัติ

ขั้นตอน	แนวทาง
1. Stable / No bleed	Mild PHG → เฝ้าระวัง, Severe → เริ่ม NSBB
2. Chronic bleeding	NSBB + iron ± transfusion
3. Acute bleeding	IV fluid, transfuse, vasoactive drugs, antibiotics, stop PPI ถ้าไม่จำเป็น
4. After hemostasis	เริ่ม NSBB ต่อเนื่อง (secondary prophylaxis)
5. Refractory case	TIPS → Shunt surgery → Liver transplant

---