Hepatic Hydrothorax (HH)
นิยาม & ระบาดวิทยา
- Pleural
effusion >~500 mL ในผู้ป่วย ตับแข็ง โดยไม่มีสาเหตุหัวใจ/ปอด/ไต/มะเร็งอื่น
- พบ ~5–15% ของผู้ป่วยตับแข็ง; คิดเป็น ~2% ของ pleural
effusions ทั้งหมด
- มักร่วมกับ ascites, HE, AKI และอัตราตายสูงขึ้น
- ข้างขวา 73–85%, ซ้าย 13–17%, สองข้าง 8–24%; อาจเกิดได้แม้ไม่มี ascites
พยาธิกำเนิด
- ของเหลวจากช่องท้องไหลผ่านรูเล็ก ๆ ของกระบังลม (มักส่วนเอ็น ขวา>ซ้าย)
เข้าสู่ช่องเยื่อหุ้มปอด
- แรงดันลบในทรวงอก + แรงดันในช่องท้องสูง → ไหลทางเดียวสู่ช่องปอด
- สนับสนุนด้วย 99mTc albumin/colloid ไหลจาก
peritoneum →
pleura
- ภาวะแทรกซ้อนติดเชื้อ: Spontaneous bacterial empyema
(SBEM) (เชื้อพบบ่อย E. coli, Streptococcus,
Enterococcus, Klebsiella, Pseudomonas)
อาการ/อาการแสดง
- หอบเหนื่อย, ไอแห้ง, pleuritic CP, hypoxemia,
คลื่นไส้/อ่อนเพลีย; มักมีสัญญาณตับแข็ง/ascites
- อาจพบ tension hydrothorax (หายใจลำบากมาก+ความดันตก)
หรือ SBEM
วินิจฉัย
1.
ยืนยันมี pleural
effusion (CXR; พิจารณา CT ทรวงอก)
2.
Thoracentesis ทุกครั้งที่สงสัย HH
+ ส่งตรวจ:
o Cell
count+diff, Gram stain/เพาะเชื้อ (หยอดใส่ขวด blood
culture ที่เตียง)
o Protein,
Albumin, LDH, Bilirubin, pH
o เจาะเลือดคู่: albumin, LDH, bilirubin
3.
ลักษณะน้ำในช่องปอดของ HH:
o มักเป็น transudate; serum–pleural albumin gradient
>1.1 g/dL
o PMN
<250/mm³ หากไม่ติดเชื้อ
4.
คัดกรองสาเหตุอื่น:
CT ทรวงอก, echo (ตัด cardiac),
U/S ช่องท้อง+โดพเลอร์หลอดเลือดตับ
5.
กรณีไม่ชัดเจน: 99mTc
intraperitoneal (ทำหลังระบายของเหลว จะไวขึ้น) เห็นการไหล peritoneum→pleura ช่วยยืนยัน HH
เกณฑ์วินิจฉัย SBEM
- (1)
เพาะเชื้อบวก และ PMN >250/mm³ หรือ
- (2)
เพาะเชื้อลบ แต่ PMN >500/mm³
- และ ไม่มีปอดอักเสบในภาพถ่ายรังสี
เคสสงสัยติดเชื้อ: เจาะและส่งตรวจภายใน
<24 ชม. เชื่อมโยงกับผลลัพธ์ดีกว่า
แยกโรค
- หัวใจล้มเหลว, CKD/ยูรีเมีย, มะเร็งเยื่อหุ้มปอด, วัณโรค, chylothorax
(ตรวจกลีเซอไรด์), pancreatitis (amylase สูง), hemothorax ฯลฯ
การรักษาเชิงระบบ (เหมือน ascites)
- งดแอลกอฮอล์
- จำกัดโซเดียม 80–120 mEq/วัน (≈
1.8–2.8 g Na; ≈ 4.6–7.0 g เกลือ)
+ เลี่ยง NSAIDs
- ยาขับปัสสาวะเริ่มต้นคู่:
- Spironolactone
100 mg + Furosemide 40 mg วันละครั้ง (อัตราส่วน 100:40)
- ปรับเพิ่มทุก 3–5 วัน (คงอัตราส่วนเดิม)
จนสูงสุด Spironolactone 400 mg / Furosemide 160 mg ต่อวัน
- ผู้ป่วยอาการมาก: therapeutic thoracentesis แล้วเดินหน้าคุมเกลือ+ไดยูเรติก
- โดยทั่วไปเอาออก ≤2 L/ครั้ง
(ผู้ป่วยตับแข็งมักทนได้มากกว่า—ใช้ดุลยพินิจ+ประเมินภาพรังสี/CT)
หลีกเลี่ยงอย่างยิ่ง
- Chest
tube สำหรับ HH (ยกเว้นมีหนอง/ทำ pleurodesis):
เสี่ยง สูญเสียโปรตีน/อิเล็กโทรไลต์, AKI, ติดเชื้อ, เลือดออก, เอาออกยาก
และ เพิ่มอัตราตาย
- Indwelling
pleural catheter (IPC): ข้อมูลผลลัพธ์แย่กว่าการเจาะซ้ำในหลายชุดข้อมูล—ใช้เฉพาะกรณีจำกัดมาก
Refractory HH (คุมโซเดียม+ไดยูเรติกแล้วยังเป็น/ทนยาไม่ได้)
- ตรวจ การยึดตามคำแนะนำ (24-hr urine Na) ก่อน
- ตัวเลือก:
1.
Thoracentesis ซ้ำ (แต่ถ้าต้องทุก 2–3 สัปดาห์ คิดวิธีอื่น)
2.
TIPS (ตอบสนองรวม ~70–80%;
เสี่ยง HE, ภาวะแทรกซ้อนเทคนิค/ตับ-ไตแย่)
§ พิจารณาโดยทีมสหสาขา; พยากรณ์แย่: อายุมาก,
Child-Pugh >10, MELD >~15–17, Cr สูง
3.
Pleurodesis (ผลสำเร็จแปรปรวน/อุบัติการณ์อาการไม่พึงประสงค์สูง)
— ใช้เมื่อไม่มีทางเลือกอื่น
4.
Thoracoscopic diaphragmatic repair + mesh
(ศูนย์ที่ชำนาญ; เหมาะรายไม่เข้าเกณฑ์ TIPS
และ MELD ต่ำ)
5.
Liver transplantation = การรักษาจำเพาะ
โดยเฉพาะใน refractory HH (ผลลัพธ์หลังปลูกถ่ายดีใกล้เคียง/ดีกว่าอินดิเคชันอื่น)
การติดเชื้อ (SBEM)
- สงสัยติดเชื้อ → ให้ยาทันทีหลังเจาะส่งตรวจ
- ชุมชนได้มา: เริ่ม ceftriaxone 2
g IV q24h 7–10 วัน (ทางเลือก: FQ หากแพ้เบต้า-แลคแทมและพื้นที่ดื้อต่ำ)
- เกี่ยวข้องระบบสุขภาพ/เสี่ยง MDRO: ใช้ ครอบคลุมกว้างกว่า
(คุม ESBL) และ de-escalate
ตามความไว
- ฟื้นตัวช้า → เจาะซ้ำ ประเมินการตอบสนอง
- อัตราตาย SBEM ~20%; ปัจจัยเสี่ยงร้าย: MELD-Na
สูง, เข้าหอ ICU ตั้งแต่แรก,
ล้มเหลวต่อยารอบแรก
|
ข้อควรจำเชิงปฏิบัติ
สาระสำคัญ: เริ่มจาก จำกัดโซเดียม + ไดยูเรติก +
ระบายของเหลวเป็นครั้งคราว, หลีกเลี่ยง chest tube, และพิจารณา TIPS/ซ่อมกระบังลม/ปลูกถ่ายตับ สำหรับรายดื้อรักษา; สงสัย SBEM ให้เจาะและ ให้ยาทันที. |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น