Metabolic acidosis
INTRO / KEY IDEAS
- ร่างกายสร้าง nonvolatile acid ~50–100 mEq/d (ไตขับออก) และ CO₂ (ปอดขับออก)
- ไตขับกรดผ่าน titratable acid (H₂PO₄⁻)
และ NH₄⁺ (adaptive หลักจาก glutamine →
NH₃)
- ระบบ buffer หลัก: HCO₃⁻/CO₂
→ Henderson–Hasselbalch
[ pH = 6.10 + log(HCO3-/ (0.03 x pCO2 ) ]
คำจำกัดความ
- Metabolic
acidosis: กระบวนการที่ทำให้ [H⁺]↑ และ HCO₃⁻↓
- Acidemia:
pH < 7.35 (อาจเกิดจาก metabolic, respiratory หรือทั้งคู่)
กลไกหลัก (3 ประเภท)
1.
เพิ่มการสร้างกรด:
lactic acidosis, ketoacidosis (DKA/AKA/fasting), toxic alcohols
(methanol/ethylene/diethylene/propylene glycol), salicylate, chronic
acetaminophen (5-oxoproline), D-lactic acidosis, toluene
2.
สูญเสีย bicarbonate:
severe diarrhea, urinary diversion (urine contact GI), proximal (type 2) RTA
3.
ขับกรดทางไตลดลง: CKD
(GFR↓), distal (type 1)
RTA, type 4 RTA (hypoaldosteronism)
Dilution acidosis: ให้ 0.9% NaCl
ปริมาณมาก → hyperchloremia →
acidosis มักไม่รุนแรง
การวินิจฉัยแบบย่อ
1.
BMP/ABG หรือ VBG: ยืนยัน HCO₃⁻↓ (เช่น
<23 mEq/L) และดู pH
2.
คำนวณ Anion gap (AG)
o AG
= Na – (Cl + HCO₃⁻) [ปกติ ~4–12 mEq/L แต่ขึ้นกับแล็บ]
o แก้ด้วย albumin: AG(corrected) = AG(measured) + 2.5×(4.5 –
albumin g/dL)
3.
ตรวจการหายใจชดเชย (Winter’s
formula)
o คาดว่า (pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 +/- 2)
o กฎย่อ: (pCO2 = HCO3 + 15) หรือ
เลขทศนิยม pH (pH 7.25 →
pCO₂
≈
25)
o pCO₂
ต่ำ/สูงกว่า “คาด” → มี mixed disorder (metabolic acidosis + resp
alkalosis/acidosis)
4.
ถ้า AG สูง:
คำนวณ ΔAG/ΔHCO₃
เพื่อหาภาวะผสม
o โดยทั่วไป ΔAG
(~เพิ่มจาก baseline) ควรใกล้เคียง |ΔHCO₃| (แต่มีข้อยกเว้น)
5.
จัดกลุ่มสาเหตุ และสั่งตรวจจำเพาะตามกลุ่ม (ดูตารางด้านล่าง)
ตารางย่อ: จำแนกตาม Anion gap
|
กลุ่ม |
ตัวอย่างสาเหตุเด่น |
คีย์โน้ต |
|
High AG metabolic acidosis |
Lactic acidosis, Ketoacidosis
(DKA/AKA/fasting), CKD ระยะท้าย (uremic), Toxic alcohols
(methanol/ethylene/diethylene/propylene glycol), Salicylate, 5-oxoproline
(chronic acetaminophen), D-lactic |
มักมี ΔAG ~ ΔHCO₃ |
|
Normal AG (Hyperchloremic)
metabolic acidosis |
Severe diarrhea, Urinary
diversion/ileal conduit, Proximal (type 2) RTA, Distal (type 1) RTA,
Type 4 RTA, Dilution (NS overload), CKD ระยะต้น ๆ ที่ tubular
defect เด่น |
Cl⁻ สูงสัมพัทธ์,
ไม่มี unmeasured anions สะสม |
สภาวะผสม: ท้องเสียรุนแรง
+ hypoperfusion →
NAGMA + lactic (AG↑); DKA ระหว่างรักษา → AG สูง + NAGMA; CKD จากต้น→ท้ายโรค: NAGMA
→ AG↑
ข้อควรใส่ใจในการตีความ AG
- Albumin
ต่ำ ทำให้ AG ต่ำปลอม
→ ต้องแก้ AG
- K⁺
สูงมาก/ Ca²⁺/Mg²⁺
สูง ลด AG
- IgG
myeloma (ประจุบวก) → AG ต่ำ/ติดลบ; IgA monoclonal (ประจุลบ) → AG
สูง
เวิร์กอัพจำเพาะตามกลุ่ม
- High
AG: serum lactate, ketones/β-hydroxybutyrate,
osm gap (สงสัย toxic alcohol), salicylate level,
acetaminophen (ถ้าคลินิกเข้าได้), D-lactate (short
bowel)
- NAGMA:
urinary studies (urine pH, urine anion gap หรือ urine
osm gap เพื่อประเมิน NH₄⁺
excretion), คัดกรอง RTA (type 1/2/4), ประวัติท้องเสีย/urinary
diversion, ยา/สารน้ำ
หลักการรักษา (Overview)
เป้าหมายหลัก: แก้สาเหตุ
(hypoperfusion, sepsis, DKA protocol, หยุดพิษ, รักษา RTA/CKD, หยุด NS เกิน
ฯลฯ)
เมื่อใดให้ Alkali (NaHCO₃)
— Acute
- ให้ IV bicarbonate ถ้า severe acidemia:
pH < 7.1 และไม่ดีขึ้นเร็ว
- พิจารณาให้เมื่อ pH 7.10–7.20 + AKI รุนแรง
(Cr↑ ≥2×
หรือ oliguria): อาจลด need for
dialysis/อัตราตาย
- เป้าหมายต้นทาง: ยกระดับ pH
>7.20 และ/หรือ HCO₃⁻ >16 mEq/L
- ขนาดแบบใช้งาน
- bolus
เริ่ม: NaHCO₃ 8.4% 100 mL (50 mEq/50 mL ×2
amp) ฉีด 1–2 นาที → ประเมินซ้ำใน
~2 ชม. (HCO₃⁻ คาด↑ ~2–3
mEq/L หาก “HCO₃ space” ~55% BW)
- ต้องการเพิ่มต่อ: พิจารณาอีก 50–100 mEq หรือผสม
3 amp 8.4% ในน้ำตาล 5% 1 L → ได้ NaHCO₃
~150 mEq/L ให้ใน 2–4 ชม.
แล้วประเมินซ้ำ
- เฝ้าระวัง: hypernatremia, ECF expansion, hypocalcemia
อาการ, paradoxical intracellular acidosis,
lactate↑
- ถ้าต้องให้หลาย amp →
ควบคุม free water ป้องกัน Na
สูง
- KRT
(Dialysis): พิจารณาร่วมในผู้ป่วยหนัก/สารพิษ/น้ำ-เกลือจำกัด
Chronic alkali therapy
- ใช้ NaHCO₃ หรือ K-citrate
/ K-bicarbonate (เลือก K-salt เมื่อมี
hypokalemia) เริ่ม 50–100 mEq/d ปรับตามการสูญเสีย/เป้าหมาย
- เป้าหมาย CKD/RTA: ปรับให้ HCO₃⁻
≥22 mEq/L (หลายแนวทางใช้ 22–26)
เพื่อชะลอ CKD progression, ลดกล้ามเนื้อ/กระดูกเสีย,
ป้องกัน nephrolithiasis ใน distal
RTA
ทางเลือก Alkali: THAM (tromethamine)
- กลไกจับ H⁺ (pKa ~7.7) และ
ไม่เพิ่ม Na / ไม่สร้าง CO₂
- รูปแบบ: 0.3 M, 500 mL = 150 mEq base, 389 mOsm/L, ควร central line (extravasation → เนื้อตาย)
- ต้องมี ไตดีหรือทำ dialysis เพื่อขับ
THAM-NH₃⁺; ใช้ในภาวะผสม
metabolic + respiratory acidosis ได้
- ขนาดโดยอิงหลักการเดียวกับ NaHCO₃ และติดตาม ABG ใกล้ชิด
จุดเสี่ยง/กับดักที่พบบ่อย
- ใช้ AG ที่ไม่ได้แก้ albumin → พลาด high-AG
- ตีความชดเชยผิด (ไม่ได้ใช้ Winter) → พลาด mixed
disorder
- DKA
ระหว่างรักษา: AG ปิดแต่ NAGMA
อยู่ (คลอไรด์สูง/สูญเสีย potential HCO₃⁻)
→ อย่าตีความว่า
“หายหมด”
- Normal
HCO₃⁻ ในผู้มี chronic resp
acidosis เดิมที่กำลังสูญเสีย alkali (เช่นท้องเสีย) → ยังถือว่าเป็น metabolic acidosis ซ้อน
- Saline
load มาก ใน shock/AKI → hyperchloremic acidosis และอาจสัมพันธ์ AKI →
พิจารณา balanced crystalloids
สูตรและค่าที่ควรรู้ (สรุปสั้น)
- Henderson–Hasselbalch:
ด้านบน
- AG
= Na − (Cl + HCO₃⁻) ; AG(corrected) =
AG + 2.5×(4.5 − albumin g/dL)
- Winter:
(pCO2 = 1.5 x HCO3 + 8 +/- 2)
- Δ/Δ: เทียบ
ΔAG กับ |ΔHCO₃⁻|
เพื่อหา mixed metabolic disorders
- 0.8
– 2.0 → เข้ากับ pure high-AG metabolic acidosis
- ช่วง ≈1.0 มักพบใน
ketoacidosis (DKA/AKA)
- ช่วง ≈1.5–2.0 มักพบใน
lactic acidosis (เพราะ “potential HCO₃⁻”
สูญเสียทางไตน้อย)
- <
0.8 → มี NAGMA เพิ่มร่วม (เช่น diarrhea, NS load, RTA, สูญเสีย “potential HCO₃⁻” มาก—พบบ่อยใน
DKA ระหว่างรักษา)
- >
2.0 → มี metabolic alkalosis ซ้อน หรือมี baseline HCO₃⁻ สูง (เช่น จาก chronic respiratory
acidosis ชดเชย)
- Bicarbonate
space (โดยประมาณ): ~55% BW (ปกติ/ลดไม่มาก),
สูงขึ้น มากเมื่อ HCO₃⁻
ต่ำมาก (<10 →
~70% BW; <5 → อาจ >100% BW) ⇒ ทำให้การคาดการณ์
HCO₃⁻ หลังให้ยากขึ้น ต้อง ให้–ประเมินซ้ำ
- HCO₃⁻ deficit = (HCO₃⁻target−HCO₃⁻measured) × bicarbonate space × weight (kg)
- หรือจะคิดเป็น “bicarbonate space × ΔHCO₃⁻ ต่อ L”
โดยปกติใช้ 0.5–0.6 × น้ำหนักตัว (kg)
สำหรับ acidosis ทั่วไป; มักให้ HCO₃⁻target =
15
|
แนวปฏิบัติเป็นขั้นตอน (Algorithm ย่อ) 1. ยืนยัน: pH, HCO₃⁻, pCO₂ (ABG/VBG) + BMP 2. AG + แก้ albumin → high-AG vs NAGMA 3. Winter → ประเมินชดเชย/ภาวะผสม 4. ถ้า high-AG: lactate, ketones, osm gap/พิษ, salicylate, APAP (5-oxoproline), D-lactate ตามข้อบ่งชี้ 5. รักษาสาเหตุ (+ เลือกสารน้ำแบบ
balanced หากเหมาะ) 6. ให้ alkali: pH<7.1 (หรือ 7.1–7.2
+ AKI รุนแรง) → NaHCO₃ ตามข้างต้น / พิจารณา THAM
ในรายเหมาะสม 7. ประเมินซ้ำ: ABG/BMP, volume, Na⁺, Ca²⁺, lactate/ketones, Δ/Δ, สัญญาณภาวะผสม |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น