Lactic acidosis

Lactic acidosis

---

🩸 INTRODUCTION & DEFINITION

• Hyperlactatemia = lactate > 2 mmol/L
• Lactic acidosis = lactate > 4 mmol/L, มักมี high anion gap metabolic acidosis
• เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ metabolic acidosis ในผู้ป่วยใน
• pH มักลดลง, แต่ถ้ามีภาวะร่วม (เช่น respiratory alkalosis, metabolic alkalosis) pH อาจปกติหรือสูงได้
• เกิดจาก lactate production > clearance, ส่วนใหญ่จาก
• O₂ delivery ↓ (hypoperfusion, hypoxia)
• หรือ mitochondrial O₂ utilization defect

---

⚙️ PATHOPHYSIOLOGY

1. พื้นฐานการสร้าง lactate

• การแปลง pyruvate ↔ lactate ถูกควบคุมโดย lactate dehydrogenase (LDH)
  [ Pyruvate + NADH ↔ Lactate + NAD⁺]
• อัตราส่วน NAD⁺/NADH (redox state) เป็นตัวกำหนดทิศทางของปฏิกิริยา:
• ↓ NAD⁺/NADH ratio → ขยับไปทาง lactate ↑
• สาเหตุเช่น hypoxia, sepsis, shock, ethanol oxidation (เพิ่ม NADH)
• ปกติร่างกายสร้าง lactate 15–20 mmol/kg/d
• 70–80% oxidized เป็น CO₂ + H₂O (โดย liver, heart, kidney)
• 15–20% กลับไปเป็น glucose (Cori cycle)
• ส่วนน้อย → alanine

2. กลไกที่ทำให้ lactate สะสม

เกิดได้จาก 3 กลไกหลัก (มักร่วมกัน)

1.       Pyruvate production ↑ (glycolysis เร็วขึ้น เช่น catecholamine excess, β-agonist)

2.       Pyruvate oxidation ↓ (เข้า mitochondria ไม่ได้ เช่น hypoxia, mitochondrial defect)

3.       Redox shift (NADH↑) → pyruvate → lactate ↑

เมื่อ lactate สะสม → H⁺ ถูก buffer ด้วย HCO₃⁻ → metabolic acidosis
เมื่อ lactate ถูก metabolize อีกครั้ง → H⁺ ถูกใช้และ HCO₃⁻ ถูกสร้างกลับคืน

---

🧬 TYPE / CLASSIFICATION

แบ่งตามกลไกหลักเป็น 2 กลุ่มใหญ่ (แต่ overlap ได้)

Type	กลไกหลัก	ตัวอย่างสาเหตุ	หมายเหตุ
Type A	Impaired tissue oxygenation → anaerobic metabolism	Shock (hypovolemic, septic, cardiogenic), cardiac arrest, severe anemia, hypoxia	พบได้บ่อยที่สุด
Type B	No systemic hypoperfusion; metabolism defect	Drug/toxin, metabolic, liver failure, malignancy, mitochondrial disease	ไม่มี hypoxia ชัดเจน

---

🩺 CLINICAL CAUSES

🟥 Type A (Hypoxic / Hypoperfusion)

• Shock ทุกชนิด (septic, cardiogenic, hypovolemic)
• Cardiac arrest
• Severe hypoxemia, severe anemia
• Seizure, intense exercise (transient, self-limited)
• Lactate สูงสัมพันธ์กับ mortality ใน septic shock → “lactate clearance” ใช้เป็นตัวบ่งชี้การตอบสนองต่อการรักษา

🟧 Type B (Non-hypoxic)

1.       Drugs / toxins

o   Biguanides (metformin, phenformin) → ยับยั้ง mitochondrial respiration

§  มักเกิดเมื่อมี renal impairment / overdose

o   Ethanol → เพิ่ม NADH, ลด NAD⁺ → lactate ↑

o   Toxic alcohols (methanol, ethylene glycol) → metabolite รบกวน mitochondrial metabolism

o   Propofol infusion (Propofol infusion syndrome) → mitochondrial dysfunction, rhabdomyolysis

o   Linezolid → ยับยั้ง mitochondrial protein synthesis

o   Antiretrovirals (NRTIs) → mitochondrial toxicity → chronic lactic acidosis

2.       Endocrine / Metabolic

o   Diabetes mellitus:

§  จาก DKA (ร่วม hypovolemia)

§  จาก metformin accumulation

§  D-lactic acidosis จาก methylglyoxal metabolism ใน DKA

o   Liver failure → lactate clearance ↓

o   Thiamine deficiency (cofactor ของ pyruvate dehydrogenase)
→ pyruvate oxidation ↓ → lactate ↑

3.       Malignancy

o   Leukemia, lymphoma, solid tumor → “Warburg effect” = glycolysis ↑ แม้มี O₂

o   หรือ hepatic replacement → clearance ↓

o   มักดีขึ้นหลังรักษา tumor (chemo / radiation / surgery)

4.       Mitochondrial disorders

o   Inherited (MELAS)

o   Drug-induced (NRTIs, linezolid, propofol)

5.       Beta-adrenergic excess

o   Epinephrine infusion

o   Pheochromocytoma

o   β₂-agonist high-dose inhalation (asthma) → glycolysis ↑ + pyruvate oxidation ↓

6.       Alcoholism

o   NADH↑ จาก ethanol oxidation → pyruvate → lactate

o   มัก mild แต่เสริมให้ acidosis รุนแรงขึ้นเมื่อมีสาเหตุอื่นร่วม

---

🧪 D-LACTIC ACIDOSIS (แยกต่างหาก)

• เกิดจาก ดูดซึมน้ำตาล/แป้งไม่หมด → bacterial fermentation → D-lactate
• มักพบใน short bowel syndrome / jejunoileal bypass
• D-lactate clearance ช้า → metabolic acidosis + neurologic symptoms (ataxia, confusion)
• D-lactate ไม่ถูกตรวจด้วย lactate assay ปกติ → ต้องสั่งแยก

---

🧫 DIAGNOSIS

• Lactate ปกติ: 0.5–1.5 mmol/L
• Lactic acidosis: >4 mmol/L
• ปัจจุบันตรวจบ่อยจาก sepsis screening / early goal-directed therapy
• มักมี high AG metabolic acidosis, แต่ถ้า hypoalbuminemia → AG อาจดู “ปกติ” (ต้องแก้ AG)

---

⚕️ PATHOPHYSIOLOGIC SUMMARY (จำง่าย)

กลไก	ผล
O₂ delivery ↓ (shock, hypoxia)	Pyruvate oxidation ↓ → lactate ↑
Mitochondrial defect (drugs, MELAS, sepsis)	Pyruvate entry ↓
Redox shift (NADH↑ จาก ethanol, sepsis, catecholamine)	Pyruvate → lactate ↑
Hepatic hypoperfusion / dysfunction	Lactate clearance ↓
Thiamine deficiency	Pyruvate dehydrogenase ↓
Adrenergic stimulation	Glycolysis ↑, PDH inhibition
Tumor metabolism (Warburg effect)	Anaerobic glycolysis ↑ แม้มี O₂

---

💡 CLINICAL PEARLS

• ตรวจ serial lactate เพื่อประเมินการตอบสนองต่อการ resuscitation (lactate clearance ≥10–20% ต่อชั่วโมงเป็นสัญญาณดี)
• ค่า lactate ที่สูงและไม่ลดใน 6 ชม. = poor prognosis ใน septic shock
• ระวัง pseudolactic acidosis จาก glycolate (ethylene glycol poisoning)
• Thiamine 100 mg IV ควรให้ในผู้ป่วย malnourished หรือ alcoholism ร่วมด้วย
• การให้ NaHCO₃ ไม่มีประโยชน์ถ้าไม่แก้สาเหตุ (เช่น hypoperfusion) → ใช้เฉพาะเมื่อ pH < 7.1 และ refractory
• ล้างไต มีบทบาทเฉพาะใน metformin overdose, renal failure, หรือ toxic alcohols

---

🧾 สรุปจำง่าย

ประเด็น	สาระสำคัญ
เกณฑ์	Lactate >4 mmol/L = lactic acidosis
กลไก	Lactate overproduction ± clearance ↓
แบ่งชนิด	Type A (hypoxic) / Type B (non-hypoxic)
สาเหตุหลัก	Shock, sepsis, drugs, liver failure, malignancy, thiamine deficiency, mitochondrial defect
พิเศษ	D-lactic acidosis (short bowel)
แนวทางรักษา	1️⃣ Correct cause (O₂, perfusion, sepsis, thiamine) 2️⃣ Avoid metformin / offending drugs 3️⃣ Consider bicarbonate only if pH <7.1

---

D-lactic acidosis

INTRODUCTION & DEFINITION

• D-lactic acidosis = ภาวะ metabolic acidosis จากการสะสม D-lactate (stereoisomer ของ L-lactate)
• พบบ่อยสุดใน short bowel syndrome (SBS); อื่น ๆ: propylene glycol load สูง (IV lorazepam/diazepam ฯลฯ), บางรายใน DKA
• Assay lactate ปกติ (ใช้ L-LDH) จะไม่จับ D-lactate → ต้องสั่ง D-lactate (serum/urine) โดยเฉพาะ หรือใช้ chromatography ที่วัดรวม D+L

---

PATHOGENESIS (จำ 3 บริบท)

1.       SBS + carbohydrate load → bacterial fermentation ใน colon (lactobacilli/anaerobes) → D-lactate ↑, lumen pH ↓ → เอื้อต่อ D-lactate–producing flora (vicious cycle) และ D-2-hydroxy acid dehydrogenase ทำงานลดลงในสภาวะกรด

2.       Propylene glycol (ตัวทำละลายของยา IV) → metabolite หลายชนิดรวม D-lactate → osmolal gap ↑ ± anion gap acidosis

3.       DKA บางราย: methylglyoxal pathway → D-lactate ↑ (หลักฐานไม่สม่ำเสมอ)

มนุษย์ metabolize D-lactate ช้า (ไม่ผ่าน L-LDH) → สะสมง่าย + ขับปัสสาวะได้ แต่การขับพร้อม Na⁺/K⁺ มีผลต่อ acid–base (ดูด้านล่าง)

---

CLINICAL MANIFESTATIONS

• อาการเป็นๆหายๆ หลังกินอาหาร คาร์บสูง/น้ำตาลง่าย: metabolic acidosis + อาการทางระบบประสาท (confusion, cerebellar ataxia, slurred speech, memory loss, “รู้สึกเมา” โดยไม่ดื่มแอลกอฮอล์)
• ผู้ป่วย SBS จำนวนมากมี D-lactate สูงแบบ low-grade ได้เรื้อรังโดยไม่แสดงอาการ

อาการประสาท อาจไม่สัมพันธ์ กับระดับ D-lactate ตรง ๆ (อาจมี bacterial toxins ร่วม)

---

DIAGNOSIS — WHEN TO SUSPECT & HOW TO TEST

สงสัย D-lactic acidosis เมื่อพบ:

• SBS/jejunoileal bypass หรือ malabsorption + acidosis ที่ กำเริบหลังมื้อคาร์บสูง และดีขึ้นเมื่อจำกัดคาร์บ
• ได้รับยา IV ที่ละลายใน propylene glycol (โดยเฉพาะ high dose/rapid infusion)
• DKA ที่ anion gap สูงผิดคาด หรือไม่อธิบายด้วย L-lactate

ตรวจที่แนะนำ

• ABG/VBG, BMP (+คำนวณ anion gap และ albumin-corrected AG)
• Serum L-lactate (ปกติหรือไม่สูงมาก) อย่าตัดโรคออกถ้าปกติ
• Serum/Urine D-lactate (specific assay) หรือ chromatographic lactate
• ถ้าสงสัย propylene glycol: serum osmolal gap
• Urinalysis + electrolytes เพื่อคำนวณ urine osmolal gap (ดูข้อควรระวัง)

Pattern ของ AG/NAGMA ที่หลอกตา

• ตอนเริ่ม: high AG (H⁺ บัฟเฟอร์ด้วย HCO₃⁻)
• ต่อมา: ไต ขับ D-lactate ร่วมกับ Na⁺/K⁺ (ไม่ใช่ H⁺/NH₄⁺) → ECF contraction + NaCl retention → กลายเป็น hyperchloremic (normal-gap) acidosis ได้
• จึงพบ ภาวะผสม (high AG + NAGMA) ได้บ่อย

หลุมพรางสำคัญเรื่องปัสสาวะ

• Urine anion gap (UAG) จะ ให้ผลหลอก เป็น positive ใหญ่ เพราะมี Na⁺/K⁺ จับคู่กับ D-lactate (ไม่ใช่ Cl⁻) → อาจวินิจฉัยผิดเป็น RTA
• ใช้ Urine osmolal gap แทนเพื่อประเมิน NH₄⁺ excretion (จะสูงขึ้นตามภาวะกรด แม้ UAG positive)

---

MANAGEMENT (ลำดับปฏิบัติ)

1.       ระบุ/ตัด trigger

o   SBS: หยุด/ลด simple carbohydrate ชั่วคราว (clear liquids/low-carb) → ใช้ complex starch polymers เมื่อเริ่มกิน

o   Propylene glycol: ชะลอ/หยุด infusion; ประเมิน osmolal gap

o   DKA: รักษาตาม protocol; พิจารณา D-lactate ถ้า AG ไม่สอดคล้อง

2.       Correct acidosis ตามความรุนแรง

o   NaHCO₃ IV ถ้า pH <7.1 หรืออาการรุนแรง (ใช้แนวคิด bicarbonate space และแบ่งให้-ประเมินซ้ำ)

o   พิจารณา KRT/dialysis หากมี AKI/ภาระสารพิษ/ปริมาณ propylene glycol สูง

3.       ปรับ microbiota/ลดการสร้าง D-lactate

o   Short course non-absorbable/poorly-absorbed antibiotics: metronidazole, neomycin, vancomycin (oral), clindamycin, kanamycin — เลือกตามบริบท/ความเสี่ยง C. difficile

o   ข้อควรระวัง: บางครั้งยาปฏิชีวนะเองอาจกระตุ้น overgrowth ของ lactobacilli → ใช้เป็นคอร์สสั้นและติดตามอาการ

o   Fecal microbiota transplantation (FMT): รายคัดเลือกที่เป็นซ้ำ ๆ มีรายงานผลดี

4.       โภชนบำบัด/ป้องกันการกำเริบ

o   Low-carbohydrate หรือ ลด simple sugars, เน้น complex carbs แทน; พิจารณาแบ่งมื้อเล็กลง

o   ประเมินโภชนาการโดยรวมใน SBS (รวม micronutrients; thiamine มักให้ในผู้ขาดสารอาหาร/เสี่ยง)

---

QUICK ORDER SET (ใช้จริง)

• Labs: ABG/VBG, BMP, Mg/Phos, L-lactate, D-lactate (serum ± urine), serum osmolality (gap), UA + urine Na/K/Cl, urine osmolality (gap)
• ถ้า propylene glycol exposure: ระดับยา/ปริมาณรวม, osm gap
• พิจารณา: Blood culture/Sepsis workup ถ้ามีข้อบ่งชี้; Imaging ตามคลินิก
• Treatment: Carb restriction, NaHCO₃ ถ้าจำเป็น, เลือก antibiotic คอร์สสั้น, ปรับสารน้ำ balanced crystalloids ตาม hemodynamics, พิจารณา dialysis ในรายหนัก

 

CLINICAL PEARLS & PITFALLS อย่าตัด D-lactic acidosis ทิ้ง เมื่อ L-lactate ปกติ ใน SBS ที่มีอาการประสาทหลังกินคาร์บ UAG positive ใหญ่ + NAGMA ในที่ที่สงสัย SBS → อย่าวินิจฉัย RTA ผิด; ใช้ urine osmolal gap Pattern AG สูง → กลายเป็น NAGMA ระหว่างดำเนินโรค เป็นเรื่องปกติของ D-lactate (ขับ D-lactate พร้อม Na⁺/K⁺) Propylene glycol: คิดถึงเมื่อ sedative/anticonvulsant IV ต่อเนื่องขนาดสูง + osmolal gap Recurrent cases: โฟกัส diet + microbiota modulation; FMT เป็นตัวเลือกในผู้ป่วยที่กำเริบซ้ำ

---

Metformin toxicity / Metformin-Associated Lactic Acidosis (MALA)

INTRO / KEY POINTS

• Metformin = biguanide (antihyperglycemic): ไม่ทำให้ hypoglycemia เดี่ยว ๆ, แต่เสริม hypoglycemia จากยากลุ่มอื่นได้
• คนปกติที่ใช้ metformin จะพบ lactate 1.5-3 mmol/L (ส่วนใหญ่ < 5 mmol/L) โดยไม่เกิด acidosis
• พิษสำคัญ: Lactic acidosis (ส่วนใหญ่ Type B; บางรายมี hypotension→Type A ร่วม)
• เสี่ยงสะสม เมื่อ AKI/CKD, ตับล้มเหลว, ภาวะช็อก/ติดเชื้อ, ขาดออกซิเจน, heart failure, DDI ที่กระทบการขับทางไต

---

PHARMACOLOGY / TOXICOLOGY สั้น ๆ

• Type B lactic acidosis: ลด hepatic gluconeogenesis, เพิ่ม peripheral uptake; ยับยั้ง mitochondrial complex I และ G3PDH (glycerol 3-phosphate dehydrogenase) → lactate clearance↓ / lactate production substrate↑
• Type A lactic acidosis: กระตุ้น AMPK (adenosine monophosphate-activated protein kinase phosphorylation) → eNOS (endothelial nitric oxide synthase) → NO↑ → vasodilation (hypotension); severe cases → vasoplegic shock (อาจใช้ methylene blue ในรายดื้อยา)

---

PHARMACOKINETICS ที่เกี่ยวกับการจัดการ

• Vd ใหญ่ (~1–5 L/kg), ไม่จับโปรตีน, ครึ่งชีวิต ~5 ชม. ในไตปกติ
• ขับออกแบบไม่เปลี่ยนรูปโดยไต → สะสมง่ายเมื่อไตผิดปกติ
• Dialyzable ปานกลาง; ประโยชน์ของ HD มาจากแก้ acidemia + ช่วย clearance บางส่วน

---

CLINICAL PRESENTATION

• อาการ: คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้อง หอบ/หายใจเร็ว, hypotension/tachycardia, AMS (agitation → coma)
• MALA ชี้แนะ: lactate สูงมาก (>8–10 mmol/L) มักกว่า sepsis ปกติ, pH ต่ำ, Cr สูง/AKI
• หลัง overdose อาการเริ่ม 4–8 ชม., lactic acidosis อาจช้าได้ถึง ≥12 ชม.

---

LABS / WORKUP (ชุดตั้งต้น)

• POCT glucose (ทุกคนที่ AMS)
• ABG/VBG + BMP (ดู HCO₃⁻/AG) + serum lactate
• BUN/Cr, LFT/INR, CBC
• ECG, พิจารณา APAP/Salicylate/Ethanol level ใน intentional ingestion
• พิจารณา cultures/Imaging ตามคลินิก (rule-in sepsis/ischemia)
• Serum metformin level: ไม่จำเป็น/ไม่ทันการ และ ไม่สัมพันธ์ ผลลัพธ์ส่วนใหญ่

---

DIAGNOSTIC CRITERIA (ปฏิบัติ)

• MALA: lactate >4–5 mmol/L + metabolic acidosis (pH <7.35 หรือ HCO₃⁻↓/AG↑) + ประวัติรับ metformin (รักษาหรือ OD)
• ถ้า hyperlactatemia เดี่ยว ๆ (pH ปกติ) ในคนกิน metformin → ไม่ใช่ MALA

---

DIFFERENTIAL / CO-FACTORS ที่ต้องหา

• สาเหตุ lactic acidosis อื่น: sepsis, shock, seizure, DKA, toxic alcohols (osm gap), salicylate, bowel ischemia, liver failure
• MALA มักต้องมีโรคกระตุ้น (infection, dehydration, AKI/CKD, CHF, hypoxia)

---

MANAGEMENT – ALGORITHM สั้น

1) ABC & Supportive

• ระวัง “physiologically difficult airway” ใน acidosis รุนแรง: เพิ่ม minute ventilation ให้พอ ชดเชย หลัง RSI
• Fluids (balanced crystalloid) → ถ้าไม่พอใช้ vasopressors (NE first); refractory vasoplegia → พิจารณา methylene blue 1–2 mg/kg IV (ซ้ำได้ รวม ≤6 mg/kg) แก้ฤทธิ์ NO

2) GI decontamination (เฉพาะ OD เฉียบพลัน)

• Activated charcoal ภายใน ~1 ชม. ถ้า airway ปลอดภัย และไม่มีข้อห้าม; ประโยชน์จำกัด

3) Correct precipitants

• หา/รักษา sepsis, hypovolemia, hypoxia, ischemia, AKI; หยุด metformin ทุกราย

4) Severe acidosis → Alkali

• ให้ NaHCO₃ IV ถ้า pH <7.10 (หรือ <7.20 + AKI รุนแรง)
• เป้าหมายชั่วคราว: pH >7.10 (หรือ >7.30 หาก AKI รุนแรง)
• ใช้แนวคิด bicarbonate space: ให้ทีละช่วง (เช่น 100–150 mEq) แล้ว ประเมินซ้ำ (ABG/electrolytes)
• เฝ้าระวัง: Na↑, volume↑, Ca²⁺เปลี่ยน, CO₂↑, alkalosis ภายในเซลล์

5) Kidney Replacement Therapy (KRT) – เกณฑ์แนะนำสำหรับ HD

• แนะนำ HD ทันที หากมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
• Lactate >20 mmol/L
• pH ≤7.00
• ไม่ดีขึ้น (pH/lactate/คลินิก) หลัง 2–4 ชม. ของ supportive ± bicarbonate
• พิจารณา HD ถ้ามีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
• Lactate 15–20 mmol/L
• pH 7.00–7.10
• Shock ต้อง vasopressor, AKI/CKD (Cr >2 mg/dL ผู้ใหญ่ หรือ eGFR <45), ตับล้มเหลว (INR>1.5 + encephalopathy), ลดสติอย่างมีนัย
• วิธี: Intermittent HD (bicarbonate bath) ถ้า hemodynamics ไหว; ถ้าไม่ไหวใช้ CVVH/CVVHD (clearance ยาน้อยกว่า HD)
• หยุด HD เมื่อ lactate <3 mmol/L และ pH >7.35; อาจต้องทำซ้ำถ้าผิดปกติกลับ

6) Hypoglycemia

• Metformin เดี่ยว ๆ ไม่ค่อยทำให้ต่ำ; ถ้าต่ำ → ให้ IV dextrose + หาเหตุร่วม (insulin/SU ฯลฯ)

---

MONITORING

• Serial ABG/VBG, lactate, BMP, Cr, K⁺, Ca²⁺, glucose, ปริมาณปัสสาวะ
• เฝ้าระวัง arrhythmia, hypotension, อุณหภูมิ, สติ
• ประเมิน lactate clearance และภาวะกระตุ้น (แหล่งติดเชื้อ, ischemia)

---

DISPOSITION

• OD เฉียบพลัน: เฝ้าสังเกต ≥6–8 ชม. เพราะ lactic acidosis อาจเกิดช้า
• ปลอดอาการ, สัญญาณชีพปกติ, lactate เสถียร/ลด, ABG ปกติ → พิจารณากลับบ้าน/ส่ง consult จิตเวชตามกรณี
• ผิดปกติคงอยู่ (acidosis, lactate สูง) หรือมีอาการ → รับไว้สังเกต/รักษา

---

PEDIATRICS

• สงสัยพิษแม้กิน >1–2 เม็ด; หลักการดูแล เหมือนผู้ใหญ่ (supportive, alkali เฉพาะจำเป็น, พิจารณา HD ตามเกณฑ์)

 

PEARLS & PITFALLS MALA มักมีโรคกระตุ้น → ต้องหา/รักษาให้ตรงเป้า (sepsis, hypoperfusion, AKI) Lactate สูงมากผิดปกติ (≈>8–10)+ Cr สูง/AKI → คิดถึง MALA Serum metformin level: ไม่เร่งด่วน/ไม่เปลี่ยนการรักษา อย่าลืม thiamine ในผู้เสี่ยงขาดสารอาหาร/แอลกอฮอล์เรื้อรัง (ช่วย lactate clearance) Methylene blue อาจช่วย refractory vasoplegia; อย่าช้าในการ ปรึกษา Nephrology/Medical Toxicology เพื่อพิจารณา HD ใช้ balanced crystalloids เพื่อลด hyperchloremic acidosis

 

Bicarbonate therapy ใน lactic acidosis

KEY PHYSIO

• Lactic acidosis: ↓HCO₃⁻ ≈ ↑lactate (ใกล้ 1:1)
• Lactate = metabolizable anion → เมื่อแก้สาเหตุ (เช่น ฟื้น perfusion) จะถูก oxidize/กลูโคเนโอเจเนซิส → HCO₃⁻ regenerate → AG ลด/ภาวะกรดดีขึ้นเอง

---

ใครควรได้ BICARBONATE

• ให้ ถ้า pH < 7.10 (โดยเฉพาะ HCO₃⁻ ≤ 6 mEq/L)
• พิจารณาให้ ถ้า pH 7.10–7.20 + severe AKI (Cr ≥2× หรือ oliguria) — อาจลดต้องการ dialysis/ปรับผลลัพธ์
• ถ้า pH ≤ 7.10 แต่ HCO₃⁻ > 6 ⇒ คำนวณย้อนจะได้ PCO₂ > 20 mmHg → mixed metabolic + respiratory acidosis: ต้อง แก้ ventilation ก่อน (การดัน bicarbonate อย่างเดียวอาจแย่ลง)

---

เป้าหมาย

• หลักคือ แก้สาเหตุ (shock/sepsis/hypoxia)
• ขณะให้ alkali: รักษา pH > 7.10 ชั่วคราว (>7.30 ใน severe AKI) จนกว่าสาเหตุหลักจะถูกแก้

---

ความเสี่ยงสำคัญของ BICARBONATE

• CO₂ ↑ (เลือด/เนื้อเยื่อ/CSF) → เสี่ยง intracellular/CSF acidosis paradoxical โดยเฉพาะเมื่อ ventilation ไม่พอ
• Lactate generation อาจเร็วขึ้น (ยก “เบรก” glycolysis) เมื่อ pH สูงขึ้น
• Ionized Ca²⁺ ↓ → contractility แย่ลง/ความดันตก
• Hypernatremia & ECF expansion (8.4% เป็น hypertonic)

ดังนั้น: ต้องแน่ใจว่า ventilated/perfused พอ และ เฝ้าระวัง Ca²⁺, Na⁺, volume

---

วิธีให้ (Approach ที่ใช้จริง)

1.       ประเมิน/จัดการการหายใจ: ถ้าไม่ใส่ท่อ ควรเห็น PCO₂ ต่ำได้ถึง ~10–15 mmHg เป็นการชดเชย; ใส่ท่อให้ minute ventilation สูงพอ ชดเชย acidosis

2.       Bolus เริ่มต้น: NaHCO₃ 1–2 mEq/kg IV (เช่น 70 kg → 70–140 mEq = 1–2 amps 8.4% ต่อครั้ง)

o   ประเมินซ้ำใน 30–60 นาที (pH, HCO₃⁻, K⁺/Ca²⁺, Na⁺)

o   ถ้า pH ยัง <7.10 และ ventilation ดี → ให้ซ้ำ ขนาดเดิม

3.       ถ้าต้องการเติมต่อเนื่อง/เลี่ยง hypertonicity/volume control: ผสม 8.4% NaHCO₃ 3 amps (150 mEq) ใส่ D5W 1 L → ได้สารละลาย NaHCO₃ ~150 mEq/L (near-isotonic) ให้แบบ infusion และประเมินซ้ำเป็นระยะ

4.       ถ้าความดันตกหรือไม่ดีขึ้นหลัง bolus และ สงสัย Ca²⁺ ionized ต่ำ (วัดไม่ได้ทันท่วงที) → พิจารณา Ca²⁺ IV เชิงประจักษ์

5.       พิจารณา Dialysis (KRT) เมื่อใดก็ได้ถ้า refractory แม้ support + bicarbonate แล้ว, หรือมีสารพิษร่วม (เช่น metformin, alcohols), หรือจำกัดปริมาตรสารน้ำ — continuous modalities ช่วย hemodynamics; ใช้ bicarbonate bath

---

DOSE NOTE & PRACTICALS

• 8.4% NaHCO₃ = 50 mEq/50 mL (hypertonic)
• การตอบสนองคาดเดายาก (เพราะ “bicarbonate space” ขยายเมื่อ acidosis รุนแรง) → ให้ทีละช่วง แล้ววัดซ้ำ ดีกว่าคำนวณครั้งเดียว

---

ข้อบ่งชี้/เกณฑ์คร่าว ๆ สำหรับ DIALYSIS (ใน lactic acidosis รุนแรง/สงสัยพิษ)

• pH ≤ 7.00 หรือ lactate > 20 mmol/L, หรือ
• ไม่ดีขึ้นภายใน 2–4 ชม. ของ supportive ± bicarbonate, หรือ
• pH 7.00–7.10 / lactate 15–20 ร่วมกับ shock ต้อง vasopressor, AKI/CKD, ตับล้มเหลว, สติลดลง

---

MONITORING

• Serial: ABG/VBG, lactate, electrolytes (Na⁺/K⁺/Cl⁻), ionized Ca²⁺, Cr/urine output, hemodynamics
• ประเมิน lactate trend/clearance และสัญญาณการแก้สาเหตุ (perfusion, source control)

---

ALTERNATIVES (ยังไม่มีตัวที่ดีกว่าแน่ชัด)

• THAM (tromethamine): buffer H⁺ โดยไม่สร้าง CO₂ (ต้องไตดี/ทำ dialysis ช่วยขับ)
• Carbicarb, Dichloroacetate (DCA): มีเหตุผลเชิงทฤษฎี แต่ ยังไม่เหนือกว่า NaHCO₃ ในผลลัพธ์คนไข้

 

PEARLS & PITFALLS อย่าให้ bicarbonate ถ้า ventilation ไม่พอ — เสี่ยง CO₂ คั่ง/แย่ลง Severe lactic acidosis: alkali ให้ผล ชั่วคราว จนกว่าจะ แก้สาเหตุหลัก ตรวจ albumin-corrected AG; lactic acidosis อาจ “ดู AG ไม่สูง” ถ้า hypoalbuminemia คิดถึง metformin/พิษอื่น หาก lactate สูงมากผิดสัดส่วนหรือไม่ตอบสนอง → ปรึกษา Nephrology/Toxicology ไว