Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP)
Risk, Clinical, Diagnosis
ใครเสี่ยง (Risk factors)
- Cirrhosis
รุนแรง: Child-Pugh ≥B/คะแนน ≥9,
TBil ≥3 mg/dL
- Ascitic
protein ต่ำ: <1.0 g/dL (opsinins/complement
ต่ำ)
- เคย SBP มาก่อน, UGIB, ทุพโภชนาการ
- PPI
(เพิ่ม bacterial overgrowth/translocation)
- สภาพแวดล้อม MDR: รพ./antibiotics บ่อย
เชื้อพบบ่อย: Enteric G– (E.
coli, Klebsiella); แนวโน้ม G+ เพิ่ม (Enterococcus, Staph). MDR-G– พบมากขึ้น
กลไกสั้น ๆ (Pathogenesis)
- Bacterial
translocation จากลำไส้ผ่านผนัง→ lymph/blood
→ เข้าช่องท้อง
(ascites)
- Portal
HTN/lymphatic rupture ช่วยพาเชื้อถึง ascites
- Immune
dysfunction ของตับ: neutrophil/Kupffer ผิดปกติ, opsonin/complement ต่ำ
เมื่อควรสงสัย (When to suspect)
ผู้ป่วย cirrhosis + ascites ที่มีอย่างใดอย่างหนึ่ง:
- อาการ/สัญญาณ: ปวดท้อง/กดเจ็บ, ไข้ ≥37.8°C,
สับสน/AMS, ความดันต่ำ/ไฮโปเทอร์เมีย,
ileus
- ภาวะต้องนอนรพ.ฉุกเฉิน: UGIB, AKI, hyponatremia
ใหม่
- Lab ผิดปกติ: leukocytosis, metabolic acidosis, azotemia
ถึง ไม่มีอาการก็ได้ (พบได้ถึง ~1/3) — คิด SBP เสมอใน
cirrhosis + decompensation ใด ๆ
การวินิจฉัย (Diagnosis)
หัวใจสำคัญ: ทำ paracentesis ทันที (ไม่ช้า)
- ก่อนยาปฏิชีวนะ ถ้า hemodynamically
stable → เพิ่มโอกาสเพาะเชื้อ
- การชะลอ paracentesisสัมพันธ์กับ mortality
สูงขึ้น
เกณฑ์วินิจฉัย
- Ascitic
PMN ≥250 cells/µL = SBP (เริ่มยาทันที
แล้วรอผลเพาะเชื้อ)
อะไรต้องส่งตรวจจาก ascites (อย่างน้อย 40 mL)
1.
Cell count + differential (เร่งด่วน)
o คำนวณ PMN = WBC × %neutrophil (รวม band)
o Bloody
tap correction: หัก 1 PMN ต่อ 250
RBC/µL
2.
เพาะเชื้อ
o Inoculate
ใส่ blood culture bottles ที่ข้างเตียง ทันที (aerobic/anaerobic อย่างน้อยขวดละ ~10
mL) → yield สูงกว่าใส่หลอด/ส่งล่าช้า
o Gram
stain ช่วยแยก secondary peritonitis ถ้าพบ
polymicrobial
3.
Chemistry (ช่วยแยกสาเหตุ/secondary
peritonitis)
o SAAG
(มัก ≥1.1 g/dL ใน portal
HTN)
o Protein
รวม, LDH, Glucose, Amylase, (± Bilirubin
ถ้าน้ำสีส้ม/น้ำดี)
เลือด/ภาพถ่าย
- เลือดพื้นฐาน (CBC, lytes, Cr, LFTs, Alb, Glu) เพื่อคัดกรองและประเมินรุนแรง; ไม่ใช่ตัววินิจฉัย
- ภาพถ่าย ไม่จำเป็นเป็นกิจ routine ยกเว้นสงสัย secondary peritonitis → CT abdomen/pelvis with
contrast
แยกจาก Secondary Peritonitis (สำคัญมาก)
คิดถึง secondary เมื่อ:
- อาการท้องเฉียบพลันกว่าปกติของ SBP, rebound/guarding,
hemodynamic unstable
- Ascites
ลักษณะ: โปรตีนสูง >1 g/dL, กลูโคส <50 mg/dL (หรือเข้าใกล้ 0
ใน perforation), LDH สูงเกิน upper
nl serum, บิลิรูบินในน้ำท้อง >6 mg/dL, PMN
สูงมาก (>4,000/µL), เพาะเชื้อหลายชนิด/Gram
หลายรูปแบบ, Amylase สูง
- Runyon
criteria: ≥2 ข้อต่อไปนี้ชี้ไป secondary → Protein >1 g/dL,
Glucose <50 mg/dL, LDH > ULN serum
- ทำ CT contrast หา perforation/abscess
ทันทีเมื่อเข้าได้
ข้อปฏิบัติ (Practical how-to)
- ปริมาณส่งตรวจ: รวม ≥40
mL (เพาะเชื้อ 10 mL/ขวด × ≥2
ขวด + ส่วนสำหรับ cell count/chemistry)
- ขวดเพาะเชื้อ: เช็ดฝาด้วยแอลกอฮอล์,
ใช้ เข็มใหม่ แทงขวด (อย่าใช้เข็มที่ผ่านผิวหนังแล้ว)
- หลอด cell count: มี anticoagulant
กันลิ่ม
- ผล cell count: ร้องขอ ด่วน
(ไม่กี่ชั่วโมง)
- Repeat
tap ที่ 48 ชม.
ถ้าอาการไม่ดีขึ้น/ไข้ต่อเนื่อง หรือ PMN ลด <25%
→ คิด secondary
หรือ MDR/coverage ไม่พอ
ประเด็นพิเศษ
- PPI:
ทบทวนข้อบ่งชี้/หยุดถ้าไม่จำเป็น (เสี่ยง SBP เพิ่ม)
- MDR
risk: เคยใช้ antibiotics/สัมผัสระบบสุขภาพบ่อย
→ แจ้งทีมเรื่องความเป็นไปได้ของเชื้อดื้อยา
- Asymptomatic
SBP: เจอได้ — ทำ paracentesis ในผู้ป่วย cirrhosis ที่ admit ด้วย decompensation ใหม่ทุกครั้ง
- SBP
vs HCC/PVT: ถ้า “ascites ทรุดไว/ดื้อการรักษา”
→ พิจารณา triple-phase CT คัด HCC/portal
vein thrombosis (ในบริบท refractoriness)
|
Mini-Checklist (สำหรับวอร์ด/ER)
|
Management
เป้าหมาย
- รักษาช็อก/ติดเชื้อให้เร็วที่สุด ลดความเสี่ยง AKI/HRS
และเสียชีวิต
- ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุม “ถูกตัว–เร็ว–พอ” แล้ว de-escalate
ตามผลเพาะเชื้อ
ก่อนเริ่มยา (Pretreatment)
1.
ประเมินความรุนแรง: ใช้ CLIF-SOFA (หายใจ/ไหลเวียน/ตับ/การแข็งตัว/สมอง/ไต);
≥7
= ป่วยรุนแรง
2.
ประเมินความเสี่ยง MDRO:
o เคยติดเชื้อ/พกพาเชื้อดื้อ, ติดเชื้อในรพ., ได้ β-lactam/นอนรพ.ใน 3 เดือน, สัมผัสระบบสุขภาพบ่อย,
มาจากพื้นที่ดื้อยาสูง
3.
Swab คัดกรอง (ถ้าเสี่ยงสูง): MRSA nares, VRE perirectal
4.
ดู antibiogram โรงพยาบาล เพื่อเลือก empirical ให้เหมาะบริบท
มาตรการทั่วไป (ให้ร่วมกับยาปฏิชีวนะ)
- อัลบูมิน 25% IV ภายใน 6 ชม.จากวินิจฉัย: 1.5 g/kg (แม็กซ์ 100
g) วันแรก + 1 g/kg (แม็กซ์ 100
g) วันที่ 3
- ถ้าเสี่ยง overload (hypoxia/ปอดบวมน้ำ/ESKD/HF)
→ งด/ลดเป็น
~0.5 g/kg
- ทบทวนยา: งดชั่วคราว NSBB หาก SBP <90 mmHg หรือมี AKI;
กลับมาเริ่มได้เมื่อ hemodynamics/ไตดีขึ้นและจบยาฆ่าเชื้อ
ข้อบ่งชี้เริ่มยาทันที
- PMN
ใน ascites ≥250/µL ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่
→ เริ่มยาเลย (ส่งเพาะเชื้อ/แล็บพร้อมกัน)
- ผู้ป่วยวิกฤต/ช็อก: ถ้าต้อง เริ่มยาก่อนเจาะ ให้ทำ
และรีบเก็บตัวอย่างตามหลัง
เลือกยาครอบคลุมเริ่มแรก (Empiric)
1) มีภาวะวิกฤต หรือ มีความเสี่ยง MDRO
สูง (ยกเว้น CRE เจาะจง)
- Meropenem
1 g IV q8h หรือ Imipenem-cilastatin 500 mg IV
q6h
- พิจารณาเพิ่มครอบคลุม MRSA/VRE ตามความเสี่ยง
(ดูด้านล่าง)
หลีกเลี่ยง ertapenem ใน SBP (ข้อมูล outcome/penetration ไม่ดีพอ)
2) Community-aquire (ไม่มีปัจจัยเสี่ยง MDRO
และไม่วิกฤต)
- Ceftriaxone
2 g IV q24h หรือ Cefotaxime 2 g IV q8h
- แพ้/ใช้ cephalosporin ไม่ได้: Ciprofloxacin
400 mg IV q12h (แต่ ไม่ใช้ หากได้ FQ เพื่อ prophylaxis มาก่อน)
3) เมื่อใดต้องครอบคลุม MRSA/VRE เพิ่ม
- MRSA
(ให้ Vancomycin ปรับตามไต/ระดับยา)
ถ้า: วิกฤต, nosocomial SBP, เคยพกพา/ติดเชื้อ MRSA
- VRE
(ให้ Daptomycin 4–6 mg/kg IV q24h) ถ้า: พกพา/เคยติด VRE
Daptomycin ครอบคลุม MRSA ได้ด้วย
ปรับตามผล (Tailor)
- ตอบสนองดีใน 48 ชม. + ได้เชื้อ → แคบสเปกตาม sensitivity
- G–
enteric:
- ESBL
→ Carbapenem
(หรือ non-β-lactamที่ไว)
- AmpC
(Enterobacter cloacae complex/K. aerogenes/C. freundii ฯลฯ) → Cefepime/Carbapenem
- CRE
→ ปรึกษา
ID ใช้ยารุ่นใหม่จำเพาะ
- G+:
MSSA →
Cefazolin; MRSA →
Vanco/Dapto; Enterococcus →
Ampicillin/Vanco; VRE →
Dapto
- พิจารณา switch เป็นยากิน ได้เมื่อดูดซึมได้และเชื้อไว (เช่น FQ)
- Culture
negative แต่ดีขึ้น → ไม่จำเป็นต้องเจาะซ้ำ;
ถ้าไม่ได้เจาะซ้ำ ให้ครบคอร์ส 5 วัน
- ไม่ดีขึ้นใน 48 ชม. หรือ
PMN ลด <25% → เจาะซ้ำ, ขยายความครอบคลุม
MDRO, ทำ CT contrast หารอยโรค
secondary peritonitis
ระยะเวลาให้ยา
- มาตรฐาน 5 วัน ถ้าคลินิกดีขึ้น
(RCT ไม่ด้อยกว่า 10 วัน)
- ถ้า อาการ/PMN ไม่ดีขึ้น → ประเมินหาสาเหตุ/ยืดคอร์สและ broaden ตามสมควร
- หากเริ่มยา ก่อนเจาะ แล้ว PMN <250/µL → หยุดยาสำหรับ SBP
สถานการณ์พิเศษ
- Bacterascites
(เชื้อ+, PMN <250, ไม่มีอาการ) → ยังไม่ให้ยา; Repeat tap 48 ชม. ถ้า PMN ≥250/มีอาการ → เริ่มรักษา
- Culture-negative
neutrocytic ascites (PMN ≥250, culture –) → รักษาตาม SBP
มาตรฐาน
การป้องกัน (Prevention)
- ทบทวน/หลีกเลี่ยง PPI ถ้าไม่จำเป็น
- Secondary
prophylaxis หลังหาย SBP:
- Ciprofloxacin
500 mg PO qd หรือ TMP-SMX DS 1 tab PO qd
(พิจารณาเชื้อเดิม/antibiogram/ID consult)
- Primary
prophylaxis: จำกัดเฉพาะ UGIB เฉียบพลัน ตามแนวทาง
- ระวังอาการไม่พึงประสงค์จาก FQ/TMP-SMX และโอกาสดื้อยาในระยะยาว
พยากรณ์โรค & ข้อเสนอแนะ
- ถ้ารักษาเร็ว (ก่อน septic shock/AKI) อัตราตายจากการติดเชื้อต่ำ
- หากเกิดช็อก mortality สูงมาก; ทุกชั่วโมงที่ช้า แย่ลง → ย้ำ ให้ยาเร็ว
- พิจารณา LT หลังหาย SBP สำหรับผู้เหมาะสม (SBP บ่งชี้ decompensation
และพยากรณ์ระยะยาวไม่ดี)
|
Order Set (ย่อสำหรับวอร์ด/ER)
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น