วันอาทิตย์ที่ 30 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Adult Food Allergy & Food Intolerance (Overview)

Adult Food Allergy & Food Intolerance (Overview)

1. คำจำกัดความและภาพรวม

  • Adverse food reaction = อาการผิดปกติหลังรับประทานอาหาร
    แบ่งเป็น

1.       Food allergy → กลไก immunologic (IgE-mediated / non–IgE-mediated / mixed)

2.       Nonallergic adverse food reactions (Food intolerance ฯลฯ) → กลไก ไม่ใช่ภูมิแพ้

  • ในผู้ใหญ่ ส่วนใหญ่ที่เรียกว่า “แพ้อาหาร” จริง ๆ แล้วเป็น food intolerance / nonallergic reaction มากกว่า true food allergy

2. Nonallergic Adverse Food Reactions & Food Intolerance

2.1 Concept

  • Food intolerance = ความผิดปกติในการย่อย/เมตาบอลิซึมอาหาร → อาการมักขึ้นกับ ปริมาณที่กิน
  • ไม่ใช้กลไก IgE / ไม่เสี่ยง anaphylaxis แบบ food allergy
  • พบได้ 15–20% ของประชากร และมากขึ้นในกลุ่ม IBS/functional GI disorders

2.2 Clinical pattern

  • เด่นที่ GI symptoms → bloating, gas, abdominal pain, diarrhea
  • อาการสัมพันธ์กับปริมาณ และค่อนข้าง reproducible

2.3 ตัวอย่างโรคที่ชัดเจน

  • Lactose intolerance (lactase deficiency)
  • Fructose malabsorption
  • Aldehyde dehydrogenase deficiency → flushing หลังดื่มแอลกอฮอล์ (พบมากในคนเชื้อสายเอเชีย)
  • G6PD deficiency → hemolysis หลัง fava beans, red wine, legumes, certain drugs
  • FODMAP intolerance → ปวดท้อง ท้องอืด ถ่ายผิดปกติ โดยเฉพาะใน IBS
  • Food-triggered migraine → จาก biogenic amines เช่น ช็อกโกแลต ชีส กล้วย มะเขือเทศ ฯลฯ
  • Mast cell disorders → flushing, pruritus, urticaria, diarrhea หลังอาหารรสจัด/aged food/แอลกอฮอล์
  • Sulfite sensitivity → wheeze ในผู้ป่วย asthma เมื่อได้รับ sulfites

2.4 กลุ่มที่หลักฐานยังไม่ชัด

  • “Histamine intolerance” – lack of strong evidence; อาจลอง nonsedating H1 + H2 หรือ cromolyn ก่อนอาหาร
  • “แพ้สารปรุงแต่ง/สีผสมอาหาร” – true IgE-mediated allergy to additives พบได้น้อยมาก

Key clinical counseling:

  • อธิบายคนไข้ว่า intolerance ≠ allergy → ไม่เสี่ยง anaphylaxis, ขึ้นกับ dose, มักจำกัดที่ระบบทางเดินอาหาร

3. Definition of Food Allergy

  • Food allergy = adverse reaction to food ที่เกิดจาก abnormal immunologic response
  • แบ่งเป็น

1.       IgE-mediated (immediate reactions)

2.       Non–IgE-mediated (เช่น FPIES, contact dermatitis)

3.       Mixed IgE & non-IgE (เช่น EoE, eosinophilic gastroenteritis, atopic dermatitis)

4. IgE-mediated Food Allergy ในผู้ใหญ่

4.1 Epidemiology & Onset

  • Prevalence ในผู้ใหญ่ประมาณ 10% (convincing IgE-mediated) จาก survey ขนาดใหญ่
  • ประมาณ 15% ของผู้ป่วย food allergy มี onset ครั้งแรกตอนเป็นผู้ใหญ่
  • Peak onset ใน early 30s แต่พบได้ตั้งแต่ young adult จนถึง elderly
  • ผู้สูงอายุมักมี reactions ที่รุนแรงกว่า

4.2 Predisposing factors

  • Allergic rhinitis/airway disease + pollen sensitization → OAS (pollen-food allergy syndrome)
  • Occupational exposure: inhalation/contact (เช่น seafood, wheat, fruits/vegetables)
  • Tick bites → sensitization to alpha-gal → delayed red meat allergy
  • Cutaneous exposure to hydrolyzed wheat protein (เช่น soap) → wheat-dependent, exercise-induced anaphylaxis
  • Sudden dietary change + exercise training (รายงาน case)
  • บทบาทของ acid-suppressive drugs (PPI/H2) ยังไม่ชัดเจน

4.3 Clinical features

  • อาการหลัก:
    • Skin: pruritus, urticaria, angioedema, flushing
    • Respiratory: wheeze, dyspnea, throat tightness
    • GI: nausea, vomiting, abdominal pain, diarrhea
    • CV: dizziness, syncope, hypotension, shock
  • Onset: seconds–minutes (อาจช้าได้ถึง ~2 ชม.; alpha-gal 3–6 ชม.)

Severity unpredictable
→ ครั้งหนึ่งอาจแค่ urticaria ครั้งต่อไปอาจเป็น anaphylaxis ได้ แม้ ingest ปริมาณน้อยมาก

Risk factors for severe reactions

  • Uncontrolled asthma
  • Alcohol, NSAIDs (↑ gut permeability)
  • ACEi / β-blocker
  • Exercise/stress, illness, sleep deprivation, menstruation

5. Common IgE-mediated Food Allergy Phenotypes ในผู้ใหญ่

5.1 Oral Allergy Syndrome (OAS / Pollen-Food Allergy Syndrome)

  • พบได้บ่อยที่สุดในผู้ใหญ่ (~5%)
  • อาการ: itching/tingling, mild swelling ของริมฝีปาก ปาก ลิ้น คอ ภายใน ไม่กี่นาที หลังกิน raw fruits/vegetables; มักไม่มี systemic symptoms
  • เกี่ยวข้องกับ pollen sensitization เช่น
    • Birch → apple, pear, cherry, carrot, celery, raw potato
    • Ragweed → melon, banana
    • Mugwort → celery
  • โปรตีนที่เกี่ยวข้อง: heat-labile profilins → กินแบบสุกมักไม่เป็น
  • ส่วนน้อย (<2%) มี systemic reactions → ควรส่งพบ allergist + ให้ epinephrine auto-injector

การจัดการ

  • หลีกเลี่ยง raw form, ใช้ได้ถ้าปรุงสุก
  • หากเกี่ยวกับ nuts → ต้อง refer allergist เสมอ

5.2 Seafood Allergy (fish/shellfish)

  • Prevalence ~1–2% ในผู้ใหญ่
  • 40–60% onset ในวัยผู้ใหญ่
  • ส่วนใหญ่แพ้เฉพาะกลุ่มเดียว →
    • Finned fish
    • Shellfish/mollusks
  • เพียง ~10% แพ้ทั้งสองกลุ่ม
  • ข้อสำคัญ: ไม่เกี่ยวกับ “contrast media allergy” และ ไม่เกี่ยวกับ iodine content

5.3 Peanut & Tree Nut Allergy

  • ส่วนใหญ่เริ่มตั้งแต่เด็กและ persistent จนถึงผู้ใหญ่
  • มี risk anaphylaxis สูง → ควร refer allergist ทุกราย
  • ใช้ skin/sIgE ± component-resolved diagnostics to risk-stratify

5.4 Cow’s Milk Allergy ในผู้ใหญ่

  • มักสับสนกับ lactose intolerance
  • Survey บางงานพบว่าพบบ่อยพอ ๆ กับ peanut allergy แต่ reactions โดยรวมไม่รุนแรงเท่า และมักไม่ได้รับการวินิจฉัยโดยแพทย์

5.5 Special forms

1.       Food-Dependent, Exercise-Induced Anaphylaxis (FDEIA)

o   เกิดเฉพาะเมื่อ

§  กิน “culprit food” → แล้ว ออกกำลังกายภายใน 2–4 ชม.

o   ไม่มีอาการเมื่อกินอย่างเดียว หรือออกกำลังโดยไม่กิน

o   Trigger ที่พบบ่อย: wheat, celery, seafood

o   Diagnose ยาก: skin/sIgE บางครั้ง negative หรือ sensitivity ต่ำ

2.       Delayed Red Meat Allergy (α-gal syndrome)

o   Sensitized โดย tick bites หรือ cetuximab

o   Symptoms: urticaria/angioedema/anaphylaxis 3–6 ชม.หลังทาน beef/pork/lamb

o   ผสมผสาน GI + hypotensionได้

o   การตรวจ alpha-gal IgE ช่วย, แต่บางครั้ง sensitivity ไม่สมบูรณ์

3.       Occupational Food Allergy

o   พบในคนทำงาน processing seafood, wheat, fruits, vegetables

o   อาการ: occupational asthma, rhinitis, contact urticaria, anaphylaxis ในที่ทำงาน

4.       Latex-Fruit Syndrome

o   คนแพ้ latex ~30–50% มี cross-reaction กับ avocado, banana, kiwi, chestnut, peach, tomato, potato, bell pepper ฯลฯ

5.       Natto Allergy (Japan)

o   พบใน surfer ที่ถูก jellyfish ต่อยซ้ำ ๆ → sensitized ต่อ poly-γ-glutamic acid ใน natto

o   มีได้ทั้ง immediate & delayed reactions

6. Non–IgE-mediated & Mixed Food Allergy (ในผู้ใหญ่)

6.1 Eosinophilic Esophagitis (EoE)

  • ผู้ป่วยมักเป็น atopic young adults (20–30 ปี)
  • อาการ: dysphagia (solids), food impaction, chest pain, reflux-like symptoms refractory to PPI
  • เกี่ยวข้องกับ food และ aeroallergen sensitization
  • Diagnosis: endoscopy + biopsy eosinophilic infiltration
  • Treatment: diet (elemental/empiric elimination) + PPI/topical steroid

6.2 Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES) ในผู้ใหญ่

  • แม้ส่วนใหญ่พบในเด็ก แต่มีรายงานในผู้ใหญ่ (มัก shellfish, egg)
  • อาการ GI-only: nausea, repetitive vomiting, diarrhea 2–4 ชม.หลัง ingestion
  • มักถูกคิดว่า “food poisoning”
  • ไม่มี specific lab test; diagnosis = clinical + exclusion ของ IgE-mediated
  • ใช้ avoidance เป็นหลัก

7. Initial Approach to Adult with Suspected Food Allergy (IgE-mediated)

7.1 ซักประวัติให้ละเอียด

  • เวลาเริ่มอาการ vs ingestion (นาที/ชม./วัน)
  • ปริมาณอาหาร
  • อวัยวะที่เกี่ยวข้อง (skin/resp/GI/CV)
  • ปัจจัยร่วม: exercise, alcohol, NSAIDs, menstrual cycle
  • ประวัติ asthma, atopy, latex allergy, occupational exposure
  • reproducibility ของอาการ

7.2 ประเมินความจำเป็นของ Epinephrine Auto-injector

ควรสั่ง ถ้ามีประวัติ:

  • Anaphylaxis หรือ
  • Respiratory compromise (dyspnea, wheeze, throat tightness) หรือ
  • Suspected hypotension/syncope

ควรจ่ายอย่างน้อย 2 dose + สอนการใช้ให้ชัดเจน

7.3 การแนะนำการหลีกเลี่ยงอาหาร

  • หลีกเลี่ยง culprit food ทันที
  • ถ้าเป็น seafood / tree nut / peanut → หลีกเลี่ยงกลุ่มใกล้เคียงไปก่อนจนกว่าจะได้พบ allergist เพื่อ “de-label” หรือ confirm
  • สอนอ่านฉลากอาหาร และระวัง cross-contamination

7.4 การส่งต่อ Allergist

ควรส่งต่อ ในเคสต่อไปนี้

  • ทุกกรณีที่สงสัย IgE-mediated food allergy
  • Nut allergy, seafood allergy, anaphylaxis
  • เคสซับซ้อน เช่น FDEIA, alpha-gal, occupational allergy, OAS with systemic reaction

7.5 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเบื้องต้น

  • Specific IgE immunoassay ต่ออาหารที่สงสัย (ไม่ใช่ panel ยาว ๆ แบบหว่าน)
    • ใช้เมื่อมี “strong candidate culprit” จากประวัติ เช่น shrimp, peanut ฯลฯ
  • Interpretation:
    • Positive = sensitization → ต้องประกอบกับ clinical history เพื่อ confirm allergy
    • Negative ไม่ได้ exclude 100% แต่อัตรา NPV สูงในหลายอาหาร
  • Skin prick test → ควรทำโดย allergist
  • Component-resolved diagnostics เริ่มใช้มากขึ้นใน peanut, tree nuts, animal-derived foods

7.6 Tests ที่ ไม่ควรใช้

  • Food-specific IgG / IgG4
  • Cytotoxic tests, kinesiology, electrodermal testing
  • Various “unproven lymphocyte activation tests”

→ ให้คนไข้หลีกเลี่ยงบริการเหล่านี้ เพราะทำให้เกิด mislabeling และ unnecessary food restriction

8. Clinical Pearls สำหรับเวชปฏิบัติผู้ใหญ่

  • ส่วนใหญ่ที่บอกว่า “แพ้อาหาร” จริง ๆ คือ intolerance / IBS-related sensitivity
  • Rapid-onset multi-organ symptoms → นึกถึง IgE-mediated allergy
  • อาการ GI อย่างเดียวที่ delayed → คิดถึง FPIES, celiac, EGIDs, intolerance มากกว่า
  • ถ้าเป็น severe AD ในเด็ก → food allergy มีบทบาทมากกว่า ในผู้ใหญ่ isolated dermatitis จาก food allergy พบได้น้อย
  • ระวัง underdiagnosis ของ EoE ในผู้ป่วย dysphagia/food impaction ที่ถูก label เป็น GERD เรื้อรัง
  • อย่าลืมสอน anaphylaxis action plan + epinephrine use ในผู้ป่วย risk สูง
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)