Acquired C1 esterase inhibitor deficiency (AAE-C1-INH)

Acquired C1 esterase inhibitor deficiency (AAE-C1-INH)

---

🔹 ลักษณะทั่วไป

เป็นภาวะ angioedema ที่เกิดซ้ำโดยไม่มี urticaria (ไม่คัน ไม่มีลมพิษ) พบในผู้ใหญ่ช่วงอายุ >40 ปี มักสัมพันธ์กับ B-cell lymphoproliferative disorders, monoclonal gammopathy (MGUS) หรือ autoimmune diseases.
กลไกเกิดจาก C1-INH (inhibitor) functional deficiency → bradykinin-mediated increased vascular permeability → บวมของผิวหนัง ทางเดินหายใจ และทางเดินอาหาร

---

🔹 ความแตกต่างจาก Hereditary Angioedema (HAE)

ลักษณะ	HAE	AAE-C1-INH
อายุเริ่มอาการ	ก่อนอายุ 20 ปี	หลังอายุ 40 ปี
ประวัติครอบครัว	มักมี	ไม่มี
C1q	ปกติ	↓ ต่ำ <50%
C1-INH function	↓ ต่ำ	↓ ต่ำ
C1-INH antigenic level	↓ หรือ ปกติ	ปกติหรือลดลง
โรคร่วม	ไม่มี	Lymphoma, MGUS, autoimmune
GI attack	พบ ~80%	พบ <50%
บริเวณที่บวมบ่อย	แขนขา	ใบหน้า

---

🔹 Clinical features

• Swelling: face, lips, tongue, larynx, bowel wall
• Duration: 2–5 วัน, ไม่มี response ต่อ antihistamine หรือ corticosteroid
• Trigger: trauma, stress, infection
• Upper airway edema (~50%) → เสี่ยง asphyxiation

---

🔹 โรคร่วมที่พบได้

• Lymphoproliferative disorders (~30–40%):
• Splenic marginal zone lymphoma (พบบ่อยที่สุด)
• Other indolent non-Hodgkin lymphoma
• MGUS (~30–40%)
• Autoimmune diseases (~5–10%): SLE, AIHA, cryoglobulinemia
• อื่น ๆ: H. pylori infection, adenocarcinoma (บางกรณี)

---

🔹 Pathogenesis

• เกิดจาก autoantibody ต่อต้าน C1-INH (~60–70%) → ทำให้ C1-INH ถูก cleave แต่ไม่จับ protease → uncontrolled activation ของ complement และ bradykinin overproduction
• C1q ↓ และ C4 ↓ เป็น hallmark
• กลไกหลักคือ bradykinin-mediated angioedema, ไม่เกี่ยวกับ histamine

---

🔹 การวินิจฉัย

ควรสงสัยเมื่อพบ angioedema ในผู้ใหญ่ (≥40 ปี) ไม่มีประวัติครอบครัว และ ไม่ตอบสนองต่อ antihistamine/steroid

Lab หลัก:

การตรวจ	ผลที่พบใน AAE-C1-INH
C4	↓ ต่ำ
C1-INH function	↓ ต่ำ (<50%)
C1-INH antigenic level	ปกติหรือต่ำ
C1q	↓ ต่ำ (<50%)
Anti-C1-INH antibody	พบใน ~60%

การตรวจเสริม:

• Serum protein electrophoresis, immunofixation, free light chain
• CBC, LDH, liver enzymes
• Imaging (CXR, abdominal US/CT) เพื่อหาก้อนต่อมน้ำเหลือง
• Bone marrow biopsy หากสงสัย lymphoma
• Genotyping (SERPING1) หากแยกจาก HAE ไม่ได้แน่

---

🔹 Differential diagnosis

• ไม่มี complement defect:
• ACE inhibitor–induced angioedema
• HAE with normal C1-INH (type III)
• Allergic angioedema
• Idiopathic angioedema
• มี complement defect:
• HAE type I, II (แต่ C1q ปกติ)
• โรคที่ C1q ต่ำอื่น: SLE, hypocomplementemic urticarial vasculitis (แต่มี urticaria)

---

🔹 Evaluation for underlying disorders

ควรคัดกรอง B-cell malignancy หรือ autoimmune disease ทุกกรณี:

• CBC + smear
• LFT, renal function, LDH
• SPEP, immunofixation, free light chain assay
• Imaging chest/abdomen
• Bone marrow biopsy (ถ้าไม่พบสาเหตุชัด)
• ติดตามซ้ำทุกปีแม้ยังไม่พบโรคร่วม

---

🔹 สรุปแนวทางจำง่าย ผู้ใหญ่ >40 ปี มี angioedema ไม่มี urticaria ไม่ตอบต่อ antihistamine/steroid → ตรวจ C4, C1-INH function, C1q → ถ้า C1q ↓ → พิจารณา Acquired C1-INH deficiency → ค้นหา lymphoma / MGUS / autoimmune disease ร่วมเสมอ

---

Management & Prognosis

🔹 แนวทางการดูแลโดยรวม (Overview)

การจัดการผู้ป่วย AAE-C1-INH มี 5 ส่วนสำคัญ

1.       ให้ความรู้แก่ผู้ป่วย — เรื่องอาการนำของ laryngeal edema และความเสี่ยงต่อ asphyxiation

2.       มีแผนการรักษาเป็นลายลักษณ์อักษร — สำหรับแพทย์ฉุกเฉิน (emergency card / treatment plan)

3.       เตรียมยา “on-demand” สำหรับรักษาอาการกำเริบเฉียบพลัน

4.       ตรวจหาและรักษาโรคร่วม เช่น lymphoma, MGUS, autoimmune disease

5.       พิจารณา prophylaxis หากมีอาการบ่อยหรือ on-demand therapy ควบคุมไม่ได้

---

🔹 การจัดการภาวะเฉียบพลัน (Acute Attack Management)

1. Airway Management

• อาการบวมบริเวณ larynx / upper airway เป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญ
• หลักสำคัญ: ประเมินและปกป้องทางเดินหายใจทันที
• หากมี stridor / respiratory distress → intubate ทันที (โดยผู้เชี่ยวชาญ difficult airway)
• หากใส่ท่อไม่ได้ → cricothyroidotomy เป็นทางเลือกสุดท้าย
• ผู้ป่วยควร เข้ารักษาใน ICU และสังเกตอาการจนกว่าจะหายสนิท

2. Pharmacologic On-Demand Therapies

กลุ่มยา	ตัวอย่าง	หมายเหตุ
C1-INH concentrate (pdC1-INH)	Berinert, Cinryze	ใช้มากที่สุด ขนาด 20 U/kg IV; ออกฤทธิ์ภายใน ≤ 2 ชม. อาจต้องให้ซ้ำถ้ามี resistance
Recombinant C1-INH (rhC1-INH)	Conestat alfa (Ruconest)	ครึ่งชีวิตสั้นกว่า; ใช้ได้ในบางกรณี
Bradykinin B2 receptor antagonist	Icatibant (Firazyr)	SC; มีประสิทธิภาพแม้ pdC1-INH ไม่ได้ผล
Kallikrein inhibitor	Ecallantide (Kalbitor)	ใช้ใน US; ออกฤทธิ์เร็ว; อาจกลับเป็นซ้ำใน 12 ชม.
Plasma (S/D หรือ FFP)	—	ทางเลือกเมื่อยาข้างต้นไม่พร้อม; ขนาด 2 units หรือ 10–15 mL/kg

❌ ไม่ควรใช้เดี่ยว: antihistamines, glucocorticoids, epinephrine → ไม่ได้ผลต่อ bradykinin-mediated angioedema

---

🔹 การหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น (Avoidance)

ควรหลีกเลี่ยงยาหรือปัจจัยต่อไปนี้:

• Estrogen-containing drugs, hormone replacement
• Tamoxifen / SERMs
• ACE inhibitors (แต่ ARB ปลอดภัยกว่า)
• ภาวะเครียดทางกายหรือจิตใจ

---

🔹 การประเมินและจัดการโรคร่วม (Associated Disorders)

1. การติดตามเมื่อยังไม่พบโรคร่วม

• ตรวจ CBC, SPEP + immunofixation, chest X-ray, abdominal US ทุก 12 เดือน
• ทำ age-appropriate cancer screening

2. เมื่อพบโรคร่วมแล้ว

• รักษา lymphoma หรือ MGUS / autoimmune disease อย่างเหมาะสม
• การรักษา lymphoma (เช่น rituximab หรือ chemotherapy) → อาการ angioedema อาจลดลงหรือหายขาด
• การหายทางคลินิกอาจไม่สัมพันธ์กับ complement normalization

3. การติดตาม MGUS

• มีโอกาสกลายเป็น multiple myeloma ~1%/ปี → ต้องติดตามต่อเนื่อง

---

🔹 การป้องกัน (Prophylaxis)

🩸 Short-term prophylaxis

ก่อน intubation, oral/dental surgery, หรือ major surgery

• ใช้ pdC1-INH หรือ rhC1-INH 1 dose ก่อนทำหัตถการ
• หากเป็น minor procedure (เช่น colonoscopy) พิจารณาเป็นรายกรณี

💊 Long-term prophylaxis

พิจารณาในรายที่:

• มีอาการบ่อย > 1 ครั้ง/เดือน หรือ on-demand ไม่ได้ผล

ตัวเลือกยา:

ยา	ข้อดี / หมายเหตุ
Tranexamic acid	เริ่ม 3 g/day แบ่ง 2 dose; > 60% ตอบสนองดี; เฝ้าระวัง thrombosis โดยเฉพาะในผู้มี malignancy → อาจให้ร่วม anticoagulant ได้
Lanadelumab	anti-kallikrein mAb SC q2–4 wk; รายงานลด attack > 90% ในบางเคส
Rituximab	สำหรับผู้มี lymphoproliferative disorder หรือ attack บ่อย; ลดอาการได้ดี
Androgens (danazol, stanozolol)	ใช้ได้ ~50% ของผู้ป่วย; บางรายใช้ขนาดต่ำระยะยาว ได้ผลดี
Regular C1-INH infusion	ใช้ได้แต่เสี่ยง antibody resistance → ควรสำรองไว้ใช้เฉพาะ acute case
Berotralstat (oral kallikrein inhibitor)	ยังไม่มีข้อมูล AAE แต่ใช้ได้ใน HAE prophylaxis

---

🔹 พยากรณ์โรค (Prognosis)

• ยังไม่มีข้อมูลระยะยาวชัดเจน
• จาก Milan series 77 ราย ติดตาม > 40 ปี → เสียชีวิต 16 ราย
• 1 รายจาก laryngeal edema
• 3 รายจาก lymphoproliferative disorders
• 1 รายจาก HCV cirrhosis (ผลจาก pdC1-INH ยุคเก่า)
• ความเสี่ยงเสียชีวิตจาก asphyxiation ยังคงมี หากไม่ได้รับการรักษาเร็ว

---

🔹 Key Clinical Pearls AAE-C1-INH → ผู้ใหญ่ > 40 ปี, ไม่มีประวัติครอบครัว, C1q ↓, C4 ↓, C1-INH function ↓ Laryngeal edema = ภาวะฉุกเฉินทางเดินหายใจ → Intubate เร็ว Antihistamine/steroid ไม่ช่วย → ใช้ C1-INH, icatibant, หรือ ecallantide ค้นหาและรักษา B-cell disorder ทุกกรณี Tranexamic acid เป็น first-line prophylaxis ติดตามโรคร่วมทุก ปี และสอนผู้ป่วยให้รู้จักสัญญาณเตือนของ airway edema

---