Anaphylaxis
Pathophysiology
1) กลไกกำเนิดปฏิกิริยา
- Immunologic
- IgE-mediated
(หลัก): Allergen cross-link IgE ที่จับ FcεRI
บน mast cell/basophil →
สัญญาณภายในเซลล์ → degranulation
(histamine/tryptase ฯลฯ) + newly synthesized
mediators (leukotrienes, prostaglandins, PAF (platelet activating
factor), cytokines).
- IgG/immune-complex/complement:
ชัดในสัตว์; มนุษย์มีหลักฐานอ้อม (เช่น PAF
สูง/PAF-acetylhydrolase ต่ำ)
และอาจเกี่ยวข้องกับบางเคส peri-operative.
- Non-immunologic
(pseudo-allergic):
- การกระตุ้น MRGPRX2 บน mast
cell โดยยาบางชนิด (fluoroquinolones, NMBAs บางตัว, vancomycin, opioids) → degranulation โดยไม่ต้องมี IgE.
- การกระตุ้น complement/kinin–kallikrein (เช่น สารพา/ตัวทำละลายบางชนิด) → C3a/C5a,
bradykinin เพิ่มขึ้น → vasodilation/vascular
leak.
2) ตัวกลางเคมี (Mediators) หลักและผล
- Histamine:
- H1
→
bronchoconstriction, pruritus, vasodilation/vascular permeability
- H2
→
chronotropy/inotropy ↑,
vasodilation; ร่วมกับ H1 ทำให้ hypotension/flushing
- Tryptase:
ชี้ mast-cell activation; กระตุ้น complement/coagulation/kinin;
มักสูงใน venom/ยาฉีด มากกว่าอาหาร
- Leukotrienes
(LTC4/D4/E4): bronchospasm แรง, vascular leak
- PGD2:
bronchoconstriction, vasodilation/vasopermeability
- PAF
(platelet-activating factor): vasodilation, myocardial depression,
platelet activation; ความแรงของอาการสัมพันธ์ PAF↑/PAF-AH↓(platelet-activating factor acetylhydrolase)
- Cytokines
(TNF, IL-4/IL-13): เสริมการอักเสบ และเพิ่มความไวของ target
cells ต่อ mediators
- NO
(eNOS/iNOS): vasodilation เด่น → hypotension
3) ชีวกลศาสตร์ของช็อก
- Distributive
+ Hypovolemic shock ผสมกัน:
- Vasodilation/↓SVR จาก histamine/NO/PAF
- Vascular
leak รุนแรง → third spacing อาจสูญเสีย intravascular volume ~30–35% ภายในนาที
- Myocardial
dysfunction จาก PAF/mediators → ช่วยเสริมให้เลือดไหลเวียนล้มเหลว
- Reflex/ภาวะร่วม:
- Bradycardia
แบบ relative/absolute อาจพบ (Bezold–Jarisch
reflex, C5a/adenosine ฯลฯ)
- Posture
effect: ยืน/นั่งใน hypotension → venous return ลด → “empty-ventricle PEA”
4) ระบบอวัยวะเป้าหมาย (Shock organs)
- หัวใจ–หลอดเลือด: coronary vasospasm (Kounis),
arrhythmias, myocardial depression; coagulation/contact system activation → DIC ได้
- ปอด/ทางเดินหายใจ: upper-airway angioedema,
laryngospasm; lower-airway bronchospasm/air-trapping; ผู้ป่วย
หืด เสี่ยงเสียชีวิต
- เมตาบอลิซึมรอบนอก: skeletal muscle hypoperfusion + อัตราใช้ออกซิเจนยังสูง → anaerobic lactate↑ เร็ว
5) ตัวกำกับการตอบสนอง
- ระดับเซลล์: สัญญาณผ่าน FcεRI, MRGPRX2; modulators เช่น heparin/chymase (ต้าน complement/เพิ่ม Ang II)
- Eosinophils:
ทั้ง pro- และ anti-inflammatory
(metabolize mediators/ปล่อย granule proteins)
- ปัจจัยพันธุกรรม/คลอนนัล: Baseline tryptase สูง หรือ KIT D816V → mast-cell disorders → เสี่ยง anaphylaxis
รุนแรง
6) ชีวเครื่องหมาย (Biomarkers) ที่เกี่ยวข้องกับพยาธิสรีรวิทยา
- Serum
tryptase: เจาะที่ 1–3 ชม.แรก (acute)
+ baseline (ยืนยัน mast-cell activation/หามะเร็งแมสต์เซลล์)
- PAF
/ PAF-acetylhydrolase: สัมพันธ์ความรุนแรง
(ใช้วิจัยมากกว่าคลินิก)
- Complement/Coagulation
panels: อาจผิดปกติในเคสรุนแรง/สงสัย DIC
7) ลักษณะเวลา
- เริ่มอาการ นาที–ชั่วโมง ตามเส้นทางรับสาร (IV/ฉีดเร็วกว่าอาหาร)
- Biphasic
~5%: กลับเป็นซ้ำโดยไม่มี exposure ซ้ำ
(กลไกจาก mediators/เซลล์ยังไม่ชัดเจน)
- Protracted:
ดำเนินนานหลายชั่วโมง–วัน จาก mediator
cascade/contact–coagulation activation ต่อเนื่อง
|
ภาพรวม: anaphylaxis คือ “mast-cell/basophil–mediator
storm” ที่ทำให้ vasodilation + vascular leak +
bronchospasm + myocardial dysfunction ดำเนินเร็วและอาจก่อ shock
แบบผสม — ความรุนแรงถูกกำหนดโดยชนิด/ปริมาณตัวกลางเคมี, เส้นทางรับสาร, ภาวะไวของเป้าหมาย, และพื้นฐานของผู้ป่วย (หืด, clonal mast cell, ยาที่ใช้). |
Acute Diagnosis
เกณฑ์วินิจฉัยที่ใช้จริง
เกณฑ์ NIAID/FAAN (2006) — เข้าได้ข้อใดข้อหนึ่ง
1.
เริ่มเฉียบพลัน + อาการ ผิวหนัง/เยื่อบุ (ลมพิษ/คัน/แดง/บวมปาก–ลิ้น–ลิ้นไก่)
ร่วมกับอย่างน้อย 1 อย่าง
o ทางเดินหายใจผิดปกติ: หอบ/วี้ด/เสียง stridor/SpO₂↓/PEF↓
o ไหลเวียนผิดปกติ: BP↓
หรืออาการ hypoperfusion (collapse, syncope, incontinence)
2.
หลังสัมผัสสารที่น่าจะเป็นสารก่ออาการ → เกิดอย่างน้อย 2 ระบบ อย่างรวดเร็ว
o ผิวหนัง–เยื่อบุ
o ทางเดินหายใจผิดปกติ
o ไหลเวียนผิดปกติ
o อาการทาง GI ที่คงอยู่อย่างเด่น (ปวดบิดอุทร
อาเจียน)
3.
ความดันต่ำหลังสัมผัสสารที่รู้ว่าแพ้
(แม้เป็นระบบเดียว)
o ผู้ใหญ่: SBP <90 mmHg หรือ ลด
>30% จากพื้นฐาน
o เด็ก/ทารก (SBP ต่ำตามอายุ):
§ 1ด.–<1ปี: <70
§ 1–10ปี: <70 + (2×อายุ)
§ 11–17ปี: <90
หมายเหตุ: แม้ไม่เข้าเกณฑ์ครบ แต่ สงสัยสูง
(เช่น ประวัติแอนาฟิแล็กซิสต่อถั่ว + ผื่นลมพิษทันทีหลังรับประทาน)
ให้จัดการเป็น anaphylaxis ได้
เกณฑ์ WAO (2020) — ย่อเหลือ
2 ข้อ
A) เฉียบพลัน + ผิวหนัง/เยื่อเมือก ร่วมกับ
≥1 อย่าง:
- ทางเดินหายใจผิดปกติ
- ไหลเวียนล้มเหลว/อาการ end-organ
- GI รุนแรง (โดยเฉพาะ non-food
triggers)
B) หลังสัมผัสสารก่ออาการที่
“แน่ชัด/น่าเชื่อสูง” → เกิด hypotension หรือ bronchospasm หรือ laryngeal
involvement แม้ไม่มีผื่น
อาการ/สัญญาณที่พบบ่อย (จำลำดับคิดเร็ว)
- ผิวหนัง/เยื่อเมือก (~≤90%): ลมพิษ คัน
แดง บวมปาก–ลิ้น–เปลือกตา (ถามย้อนหลังเพราะอาจหายก่อนมาถึง)
- ทางเดินหายใจ (≤85%): น้ำมูก
คัดจมูก คันคอ/หู เสียงเปลี่ยน รู้สึกคอปิด stridor หอบ
วี้ด ไอ
- ทาง GI (≤45%): คลื่นไส้
อาเจียน ปวดบิด ท้องเสีย
- หัวใจและหลอดเลือด (≤45%): เวียนศีรษะ
เป็นลม กลั้นปัสสาวะ/อุจจาระไม่อยู่ ช็อก ชีพจรเร็ว/ช้า
รูปแบบเวลา (Temporal patterns)
- Uniphasic
(~95%): พีกในไม่กี่ชั่วโมง แล้วทุเลา
- Biphasic
(~5%): กลับมาเป็นซ้ำใน 1–48 ชม.
(บ่อยสุดภายใน 12 ชม.); ระยะแรกหนัก/ต้องใช้ epi >1 โดส → เสี่ยงสูง
- Protracted:
ยืดเยื้อหลายชม.–วัน
- Delayed:
เริ่มช้าเป็นชั่วโมง (เช่น alpha-gal)
“Diagnostic Pitfalls” ที่พบบ่อย
- ไม่จำเป็นต้องมีความดันต่ำ ถึงจะเรียก anaphylaxis
(ตามเกณฑ์ 1–2)
- วัด BP เร็วเกิน/ cuff เล็กไป/วัดหลังฉีด
epi → หลอก ว่าปกติ
- ผื่นอาจไม่มี/ถูกกดด้วย antihistamine หรือไม่ทันสังเกต
(ผ่าตัด/ดมยาสลบ)
- Asthma
flare หลังสัมผัส trigger ที่ชัด → อาจคือ
anaphylaxis (โดยเฉพาะมีกลุ่มอาการอื่นร่วม)
- ผู้ป่วยรายแรกในชีวิต/มีปัจจัยกดการรับรู้ (ยากล่อมประสาท แอลกอฮอล์)
→ ซักประวัติอาการนำให้ครบ
ปัจจัยร่วมที่ทำให้อาการรุนแรง/วินิจฉัยต้องไว
- โรคร่วม: หอบหืดควบคุมไม่ดี, CVD/ผู้สูงอายุ, โรคปอดเรื้อรัง, การติดเชื้อเฉียบพลัน/Exercise/Stress
- ยา: β-blocker,
ACE-I, α-blocker
(อาจทำให้รุนแรง/ตอบสนองต่อการรักษาแย่ลง), NSAIDs/โอปิออยด์/แอลกอฮอล์ (กระตุ้น mast cell แบบไม่อิมมูน)
แล็บที่ “ช่วยยืนยันภายหลัง”
(อย่ารอเพื่อเริ่มการรักษา)
- Serum/Plasma
total tryptase
- เก็บ 15 นาที–3 ชม. หลังเริ่มอาการ (ยังมีประโยชน์ได้ถึง ≥6
ชม.)
- มักขึ้นใน พิษแมลง/ยาฉีด หรือ มีความดันต่ำ; อาหาร มักไม่ขึ้น
- แนวทางการแปลผลที่ไวขึ้น: เพิ่ม ≥2
+ 1.2×baseline (ng/mL) เมื่อเทียบค่าพื้นฐาน
(เจาะซ้ำหลังหายสนิท ≥24 ชม.)
- ถ้า ยังสูงที่ ≥24 ชม. → ส่งต่อประเมิน mast
cell disorders
- Plasma
histamine
- พีก 5–15 นาที, กลับปกติใน
~60 นาที → ใช้ได้เมื่ออยู่ในโรงพยาบาลพร้อมเก็บเร็ว
(ต้องดูแลตัวอย่างพิเศษ: เข็มคอกว้าง–เย็น–ปั่นทันที–แช่แข็งพลาสมา)
- Urine
histamine metabolites (24 ชม.) เป็นทางเลือกถ้าเก็บเลือดไม่ทัน
ประเด็นสำคัญ: Anaphylaxis เป็นการวินิจฉัยเชิงคลินิก—เมื่อเข้าเกณฑ์/สงสัยสูง
ให้ลงมือรักษาทันที; ผลแล็บมีไว้ “ยืนยันย้อนหลัง/หาสาเหตุ”
แยกโรคสำคัญ (จำให้ไวที่หน้างาน)
- ลมพิษ/Angioedema เฉียบพลัน (ไม่มีระบบอื่น),
Asthma exacerbation, Vasovagal syncope, Panic/Anxiety, Croup/epiglottitis,
Aspiration, Hypoglycemia/Stroke/Seizure (อาการระบบประสาทนำ),
Carcinoid/Flush syndromes, Septic shock ฯลฯ
|
เคล็ดลับ ED/คลินิก
(ด้านการวินิจฉัย)
|
Emergency Treatment in Anaphylaxis
เป้าหมายสำคัญ
- ให้ IM epinephrine โดยเร็วที่สุด เมื่อ “สงสัยสูงหรือเข้าเกณฑ์” anaphylaxis — ห้ามรอผลแล็บ/การยืนยันอื่น
- ป้องกันการลุกลามสู่ ทางเดินหายใจล้มเหลว/ช็อก
ABC เตรียมทีม และทำพร้อมกัน
- เรียกทีมกู้ชีพ/EMS (ระบุคำว่า “anaphylaxis”)
- Airway:
ประเมินทันที; มี stridor/เสียงเปลี่ยน/ลิ้น–คอหอยบวม → เตรียม intubation เร็ว; ถ้า “can’t intubate, can’t
oxygenate” → cricothyrotomy
- Breathing:
ให้ออกซิเจน NRM 15 L/min (≥70–100%
O₂)
จนมั่นใจว่าไม่มีอุดกั้น/ bronchospasm รุนแรง
- Circulation:
นอนหงาย ชันขา (pregnancy → ตะแคงซ้าย);
สองเส้น IV ใหญ่ (14–16G) หรือ IO; monitor BP/HR/RR/SpO₂ ต่อเนื่อง; หยุดสารกระตุ้น
(หยุดน้ำเกลือยาที่สงสัย ฯลฯ)
ยาหลัก: Epinephrine
IM (ทางเลือกแรกสำหรับทุกช่วงวัย)
- ขนาด: 0.01 mg/kg IM (สารละลาย 1
mg/mL) สูงสุด 0.5 mg/โดส
จุดฉีด: กลางต้นขาด้านนอก (vastus lateralis) - ทวนซ้ำ: ทุก 5 นาที หากตอบสนองไม่พอ
- แนวทางประเมินรวดเร็ว (เมื่อไม่มีเวลาชั่งน้ำหนัก):
- <10
kg: พยายามชั่ง/กะชั่งให้แม่น; ถ้าจะช้า
→ 0.1 mg ชั่วคราว
- 10–25
kg: 0.15 mg
- >25–50
kg: 0.3 mg
- >50
kg: 0.5 mg (ถ้าอ้วน ใช้เข็ม 1.5")
- ระวัง: IM เร็วและปลอดภัยกว่าฉีดใต้ผิวหนัง/IV
bolus
เมื่ออาการยังหนักหลัง IM + ของเหลว
- เตรียม IV infusion epinephrine ไว้เร็ว
(ดีกว่า IV bolus)
- เริ่มอัตรา: 0.1 mcg/kg/min (ช่วง 0.05–0.2)
ปรับทุก 2–3 นาทีตาม BP/สัญญาณชีพ
- ผู้ใหญ่/วัยรุ่น: ใช้สารละลายมาตรฐาน เช่น 1 mcg/mL (ใส่ epi 1 mg ใน NSS 1,000 mL) หรือ 4 mcg/mL (1 mg ใน 250 mL)
หากให้สารน้ำมากแล้ว
- ทารก/เด็กเล็ก: ใช้ 10 mcg/mL (1 mg ใน
100 mL) เพื่อลดปริมาตร
- เลี่ยง IV bolus; ทำเฉพาะกรณี ใกล้ arrest
ขณะยังไม่มี infusion พร้อม (ให้ช้า ๆ 50–100
mcg จากสารละลาย 0.1 mg/mL ที่เจือจางต่ออีกชั้น
พร้อม monitoring ใกล้ชิด) **ขนาด
1/10 ของ cardiac arrest
Intranasal epinephrine
- มีผลิตภัณฑ์ 1–2 mg ใช้ได้ แต่ หลักฐานในภาวะช็อกจริงยังจำกัด
→ ยังคงแนะนำ IM เป็นหลัก
สารน้ำ (สำคัญมากโดยเฉพาะมี hypotension)
- ผู้ใหญ่: 1–2 L crystalloid ช่วงไม่กี่นาทีแรก;
อาจต้องมากถึง 4–7 L
- เด็ก: 20 mL/kg bolus (5–10 นาที) ทวนซ้ำได้;
รวมอาจถึง 100 mL/kg
- เฝ้าระวัง volume overload อย่างใกล้ชิด
ยาช่วยเสริม (หลังฉีด epi แล้ว และเฉพาะอาการหลงเหลือ)
- β2-agonist พ่น/neb:
สำหรับ bronchospasm ที่ไม่ตอบสนอง epi
- H1-antihistamine
รุ่น 2 (เช่น cetirizine IV/PO):
คัน/ลมพิษที่เหลืออยู่ (หลีกเลี่ยง sedation เกินจำเป็น)
- H2-antagonist
(เช่น famotidine IV): อาจช่วยคัน/ผื่น
(หลักฐานจำกัด)
- Glucocorticoid:
ไม่ให้เป็น routine; พิจารณาเมื่อมี
bronchospasm ดื้อยา/อาการรุนแรงต้อง IM epi
>2 โดส หรือใช้ IV epi (prednisolone 40-60 mg
PO หรือ 1-2 mg/kg max 60 ในเด็ก)
กรณีพิเศษ
- ผู้ใช้ β-blocker
และดื้อต่อ epi →
Glucagon
- ผู้ใหญ่: 1–5 mg IV ช้า 5 นาที, ต่อด้วย infusion 5–15
mcg/min
- เด็ก: 20–30 mcg/kg IV ช้า (สูงสุด 1 mg), ต่อ 5–15 mcg/min
(titrate)
- เสี่ยง อาเจียน →
ระวังทางเดินหายใจ
- ตั้งครรภ์: ให้นอน ตะแคงซ้าย,
O₂
สูง, รักษา SBP ≥90
mmHg, เฝ้าระวังทารกต่อเนื่อง
Refractory anaphylaxis
นิยาม: อาการยังเป็นอยู่แม้ให้ IM epi
≥3
โดส (หรือเริ่ม IV infusion)
+ จัดการตามอาการเหมาะสมแล้ว
การจัดการเพิ่มเติม:
- เพิ่ม/สลับ vasopressor: norepinephrine, vasopressin,
dopamine (ร่วมกับ epi infusion + สารน้ำเพียงพอ)
- Methylene
blue (vasoplegia ที่ดื้อ): 1–2 mg/kg IV
(20–60 นาที) — หลักฐานจำกัด
- ECMO:
พิจารณาเร็วในศูนย์ที่พร้อม
หากช็อก/หายใจล้มเหลวที่ไม่ตอบสนองเต็มที่
การสังเกตอาการ (Observation)
- ทุกคน: เฝ้าดูจน อาการหายสนิท +
ไร้อาการอย่างน้อย 1 ชม.
- ความเสี่ยงสูง (เริ่มรุนแรง: hypotension/hypoxia,
ต้อง epi >2 โดส, ให้ epi ช้า, severe asthma ฯลฯ): สังเกตอย่างน้อย 12 ชม.
(รวมไร้อาการ ≥4 ชม.)
ปรับตามบริบทและความพร้อมกลับมารับฉุกเฉิน
แผนกลับบ้าน (Discharge)
- ให้/สอนใช้ อุปกรณ์ epinephrine
2 ชุด (autoinjector หรือ intranasal
ตามข้อบ่งชี้) + แผนฉุกเฉินเป็นลายลักษณ์อักษร
- แนะนำ หลีกเลี่ยงตัวกระตุ้น, อธิบาย โอกาส
biphasic (≈5%) และ ให้ฉีด
epi ทันที หากอาการรุนแรงกลับมา
- ติดตามแพทย์ภูมิแพ้ เพื่อยืนยันสาเหตุ/ลดความเสี่ยงซ้ำ
- ยาเสริมกลับบ้าน: antihistamine ตามอาการผื่นคัน;
ไม่จำเป็นต้องสเตียรอยด์ taper
ข้อควรระวังสำคัญ
- ไม่มีข้อห้ามเด็ดขาด ต่อการใช้ epinephrine
ใน anaphylaxis
- หลีกเลี่ยง IV bolus epi เว้นจำเป็นเร่งด่วนจริง;
infusion ดีกว่า/ปลอดภัยกว่า
- วัด BP ให้ถูกต้อง (cuff พอดีแขน)
และ อย่าจับให้นั่ง/ยืนในราย hypotension (เสี่ยง “empty ventricle syndrome”)
สรุป: IM epinephrine เร็ว–ซ้ำได้
+ สารน้ำมากพอ + ประเมิน/จัดการทางเดินหายใจแต่เนิ่น ๆ คือหัวใจการรักษา;
ขยายไปสู่ IV infusion/vasopressor/มาตรการขั้นสูง เฉพาะรายที่ดื้อรักษา
พร้อมวางแผนสังเกตอาการและป้องกันการเกิดซ้ำก่อนกลับบ้าน.
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น