Pediatric food allergy
1. คำจำกัดความสำคัญ
- Food
allergy
- อาการผิดปกติจาก immune response ต่อโปรตีนอาหาร
- อาจเป็น IgE-mediated, non-IgE-mediated หรือ
mixed
- “Clinical
reactivity” = มีอาการชัดเจนเมื่อ ingest/ทดสอบ oral food challenge (OFC)
- Sensitization
- แค่มี IgE ต่ออาหาร (SPT/serum IgE
positive) แต่ อาจไม่แสดงอาการเมื่อกินจริง
- ดังนั้น sensitization > prevalence ของ
true food allergy
- ห้ามตัดอาหารออกจาก diet จาก “ผลเลือด/skin
test” อย่างเดียว
2. ภาพรวมความชุกและการดำเนินโรค
- เด็กเล็กจำนวนมาก (ถึง ~1/3) ผู้ปกครองรายงานว่า
“แพ้อาหาร” แต่ส่วนใหญ่เป็น non-immunologic reactions /
intolerance
- Sensitization/food
allergy พบได้ถึง ~20–28% ในเด็กเล็ก แต่
true clinical allergy (ทดสอบแล้วมีอาการ)
ต่ำกว่านั้นมาก
- Food
allergy ส่วนใหญ่เริ่มใน ปีที่ 1–2 ของชีวิต
- Prevalence
สูงสุดที่อายุ ~1 ปี ประมาณ 6–11%
- ลดลงเรื่อย ๆ ในช่วงวัยเด็ก แล้วคงที่เข้าสู่วัยรุ่น
- แนวโน้มล่าสุด
- เดิมดูเหมือนแพ้อาหารเพิ่มขึ้น แต่การเปลี่ยนวิธีเก็บข้อมูลและ guideline
การแนะนำให้กิน peanut ตั้งแต่ infant
ทำให้การตีความ trend ยุ่งยาก
- ข้อมูล cohort บางแห่งเริ่มเห็น อัตรา peanut/IgE-mediated
food allergy ลดลง หลังปรับ guideline
แต่ยังสรุปไม่ได้ชัดเจนว่าเป็นผลจาก early
introduction อย่างเดียว
3. ความเชื่อมโยงกับ atopic disease อื่น (Atopic march)
- เด็กที่ sensitized หรือมี confirmed
IgE-mediated food allergy มี risk สูงขึ้นชัดเจนในการเป็น
- Asthma
(OR ~2.9)
- Allergic
rhinitis (OR ~3.1) ในวัย 4–8 ปี
- ใน cohort ใหญ่ เด็กที่มี food allergy ที่ 1 ปี → มีโอกาสเป็น asthma
ที่ 6 ปีมากกว่า 3 เท่า
- ความเสี่ยงนี้ยังอยู่ แม้แพ้อาหารจะหายไปแล้ว → แสดงว่า food
allergy ช่วงต้นชีวิตเป็น marker ของ atopic
phenotype
4. หลักการใหญ่เรื่อง “การหาย (resolution)”
4.1 ภาพรวม
- เด็กจำนวนมาก หายแพ้อาหารเมื่อโตขึ้น แต่ขึ้นกับชนิดอาหาร:
- นมวัว (CM), ไข่ไก่ (HE), ข้าวสาลี (wheat), ถั่วเหลือง (soy)
→ แนวโน้ม
“หายได้บ่อย”
- ถั่วลิสง, tree nuts, งา, seafood → มีแนวโน้ม persistent
มากกว่า
4.2 กลไกที่เกี่ยวข้อง (โดยสรุป)
- IgE
ต่ออาหารลดลงตามเวลา → เป็น predictor
ที่ใช้กันมากที่สุดว่ามีโอกาส tolerance
- แต่บางราย ยังทนอาหารได้แม้ IgE/SPT ยังบวกสูง → บ่งชี้ว่ามี role ของ
- IgG4,
mucosal IgA ที่เพิ่มขึ้น
- T
regulatory cells และ immune modulation อื่น ๆ
5. บทบาทของการ “หลีกเลี่ยงอาหาร” ต่อการหาย
- การหลีกเลี่ยงอาหารหลัก ๆ มีเป้าหมายเพื่อ
- ป้องกัน reaction
- ป้องกัน anaphylaxis
- หลักฐานว่า strict avoidance ช่วยให้หายเร็วขึ้น
“ยังไม่ชัด”
- กลับกัน มีข้อมูลว่า การกินอาหารที่ผ่านการให้ความร้อนอย่างมาก (baked
milk/egg) ในกลุ่มที่กินรูปแบบนั้นได้ อาจ
- เพิ่มโอกาส resolution
- ลดเวลาที่ใช้ในการหายแพ้ (immune modulation ภายใต้ขนาดต่ำแบบต่อเนื่อง)
- การเอาอาหารออกจาก diet จาก “ผลเลือด/skin
test positive อย่างเดียว” มีความเสี่ยง:
- เด็กบางคนที่กินอาหารนั้นได้ปกติ แต่พอหยุดกินนาน ๆ
แล้วกลับมากินอีกครั้ง → เกิด reaction รุนแรง (เหมือน desensitization
state ถูกทำลาย)
Clinical pearl:
ห้ามตัดอาหารออกจากเมนูเด็กเพียงเพราะ IgE/SPT
positive แต่ต้องประกอบกับ ประวัติอาการ/ผล OFC
6. Monitoring เด็กที่มี food allergy
- ต้อง follow ร่วมกันระหว่าง กุมารแพทย์ – allergist
– dietitian
- ประเมิน growth, nutrition (โดยเฉพาะกรณี
avoid หลายชนิด)
- ทบทวนทุก episode ของ accidental
exposure และการจัดการ anaphylaxis
- ตรวจสอบว่า epinephrine auto-injector (ถ้าจำเป็น)
ยังใช้ได้และมีอยู่กับผู้ปกครอง/โรงเรียน
6.1 Serial testing
- ปกติ reevaluate ปีละครั้ง (ปรับตามชนิดอาหาร/อายุ/ระดับความเสี่ยง)
- เด็กเล็กแพ้ผลไม้ – อาจดูทุก 6 เดือน
(มักหายเร็ว)
- เด็กโตแพ้ peanut – test ถี่น้อยลง เช่น ทุก 1–2
ปี
- ใช้
- Serum
specific IgE (FEIA/ImmunoCAP)
- SPT
- ร่วมกับประวัติ accidental ingestion
แนวโน้มที่ช่วยทำนายการหาย
- ค่า IgE/SPT ลดลงตามเวลา (แม้ยังสูง)
- ไม่มีอาการจาก accidental exposure ในช่วงหลัง
6.2 การยืนยันว่าหายแล้ว: Oral Food
Challenge (OFC)
- ไม่มี test ใด confirm ได้สมบูรณ์
→ ถ้าจะบอกว่า “หาย” ต้องทำ clinician-supervised OFC
- เหมาะในกรณี:
- IgE/SPT
ลดลงชัด
- หรือมี accidental intake ปริมาณพอสมควร
แล้วไม่เกิดอาการ
- ต้องทำใน setting ที่พร้อมสำหรับ resuscitation
/ anaphylaxis treatment
7. Natural history ของแต่ละอาหาร
(ที่ใช้บ่อย)
7.1 Cow’s Milk Allergy (CMA)
- Prevalence:
0.5–2.5% ในสองปีแรกของชีวิต (ทั้ง IgE และ
non-IgE mediated)
- Non-IgE
CMA (เช่น proctocolitis, enteropathy, FPIES) → หายเร็วกว่า
IgE-mediated
อัตราการหาย (ภาพรวม)
- Cohort
หลายงาน: IgE + non-IgE
- ~34%
หายที่อายุ 2 ปี
- ~55%
ที่ 5 ปี
- ~68–70%
ที่ 10 ปี
- เฉพาะกลุ่ม IgE-mediated: resolution ช้ากว่า
- เช่น บาง study พบว่า 0% หายที่ 2 ปี, ~22% ที่ 5
ปี, ~43% ที่ 10 ปี
- กลุ่ม referral clinic (อาการรุนแรง) → อัตราหายช้ากว่า
general population
Predictors ของ persistent CMA
- CM-IgE
แรกเริ่มสูง และยังสูง/เพิ่มช่วง 3–4 ปีแรก
- SPT
wheal ใหญ่
- แพ้ baked milk ด้วย
- มี asthma, allergic rhinitis, moderate/severe AD ร่วม
- onset
ตั้งแต่ <1 เดือน
Baked milk
- เด็กที่ ทน baked milk มีโอกาสสูงกว่ามากที่จะหายจาก
CMA
- การให้ baked milk ในคนที่ทนได้ เร่งการหาย
ตามหลาย study
7.2 Hen’s Egg Allergy (HEA)
- Prevalence:
สูงในวัย 1 ปี (บาง cohort
Australian SPT+OFC ~9%)
- ส่วนหนึ่งแพ้เฉพาะ uncooked/lightly cooked egg แต่กิน baked egg ได้
อัตราการหาย
- Population-based
- ~45–47%
หายที่ 2 ปี
- ~70–90%
หายที่ ~6 ปี
- Referral
center (เคสหนัก)
- ~4%
หายที่ 4 ปี, 26% ที่
8 ปี, 48% ที่ 12 ปี, 68% ที่ 16 ปี
Predictors
- E-IgE
สูง → persistent
- การลดลงของ E-IgE / SPT wheal Δ%
ต่อปีสัมพันธ์กับโอกาสผ่าน OFC
- E-IgE
≥50
kUA/L ในบาง cohort เป็น marker ว่าโอกาส persistent สูง
- SPT
wheal ใหญ่ตั้งแต่แรก → หายช้ากว่า
Baked egg
- เด็กที่กิน baked egg ได้ มีโอกาสหาย HEA
สูงกว่า และหายเร็วกว่า
- การให้ baked egg แบบควบคุมช่วยเร่งการเกิด tolerance
7.3 Peanut & Tree Nut Allergy
- Prevalence
peanut allergy เด็ก ~0.5–3% (บาง Australian
cohort ~3%)
- เดิมคิดว่า “เกือบตลอดชีวิต” แต่ข้อมูลใหม่:
- Peanut:
~20–30% หายได้
- Tree
nuts: อย่างน้อย ~9% หายได้ในบาง series
Predictors ของ resolution
- Peanut
IgE (PN-IgE) และ SPT wheal เริ่มต้นต่ำ
- Trend
PN-IgE / SPT ลดลง ระหว่าง 1–4
ปี
- ค่าตัวเลข cutoff ที่ใช้ทำนาย persistent
(แตกต่างตาม cohort) เช่น
- SPT
≥13
mm หรือ PN-IgE ≥5 kUA/L ที่ 1
ปี → โอกาส persistent สูงมากที่ 4 ปี
- Component
Ara h 2 ในบาง study ไม่ดีพอ ในการทำนาย “จะหายหรือไม่”
Tree nuts
- Resolution
อย่างน้อย ~9%
- โอกาสหายมากขึ้นเมื่อ TN-IgE <2–5 kUA/L
- แต่ยังต้อง OFC confirm
Recurrence
- มีรายงาน recur peanut allergy ในผู้ที่เคยผ่าน
OFC
- ดูเหมือนเสี่ยงมากกว่าในเด็กที่ ยังเลี่ยง peanut อยู่ หรือทานน้อยมาก (<เดือนละครั้ง)
→ จึงมีแนวคิดว่า หลัง OFC ผ่านแล้ว ควรให้กิน peanut แบบ regular ingestion (เช่น สัปดาห์ละครั้งขึ้นไป) เพื่อคง desensitized state
สำคัญ
- การหายแพ้ peanut ไม่ได้ แปลว่าปลอดภัยต่อ tree nuts/seed → ต้องประเมินแยกทีละชนิด
7.4 Wheat Allergy
- Prevalence
เด็ก ~0.1–1%
- โดยรวม หายได้ส่วนใหญ่ก่อนวัยรุ่น
อัตราการหาย
- General
population: ~80% หายภายใน 5 ปี
- Referral
center (เคสแรง) – median age resolution ~6.6 ปี
- IgE
ต่ำ <20 kUA/L →
หายเร็ว (เด็กเล็ก ~2 ปี)
- IgE
สูง >50 kUA/L →
หายช้ากว่าได้ถึง ~10 ปี
7.5 Soy, Sesame และอาหารอื่น
- Soy
allergy
- เดิมเชื่อว่าหายใน preschool อายุ
- Study
ใหม่: ~50% หายที่ 7 ปี
- รวมแล้ว ~25%, 45%, 69% หายที่อายุ 4,
6, 10 ปีตามลำดับ
- Sesame
allergy
- แนวโน้มเหมือน peanut/tree nuts: persistent สูง
- Resolution
ที่รายงาน ~20–30%
- Legumes/อื่น ๆ
- เช่น lentil: median onset 1.5 ปี → 50%
หาย ~3.5 ปี
- Fruit/vegetable/cereal
grains
- ส่วนใหญ่ในเด็กเล็กเป็น intolerance/irritant หรือ transient IgE allergy
- มักหายภายใน 6–12 เดือน
- ส่วนน้อยเป็น IgE-mediated แท้ที่ persistent
หรือพัฒนาเป็น OAS เมื่อโตขึ้น
- Seafood
- ข้อมูล natural history ในเด็กยังน้อย
- adult-onset
seafood allergy พบได้บ่อย → มัก persistent
8. Practical points สำหรับคลินิก
1.
เด็กเล็กที่ผู้ปกครองบอกว่า
“แพ้อาหาร” → ควรแยกระหว่าง
o true
IgE-mediated food allergy
o non-IgE
allergy
o food
intolerance/functional disorder
2.
อย่า “over-diagnose” จากผลเลือด/skin test อย่างเดียว
o การตัดอาหารออกโดยไม่จำเป็นเสี่ยง malnutrition และเสี่ยง
loss of oral tolerance
3.
วางแผน follow-up ตามชนิดอาหาร
o CM/egg/wheat/soy
→ ทบทวนเรื่อง
“อาจหายได้เร็ว” และวางแผน OFC เมื่อ IgE/SPT ลง
o Peanut/tree
nuts/sesame/seafood → เตือนผู้ปกครองว่า “มักเรื้อรัง” แต่ยังมีโอกาสหาย/ลด severity ในบางราย
4.
เน้นสื่อสารเรื่อง atopic
march
o เด็กที่มี food allergy ตั้งแต่เล็กต้องเฝ้าระวัง asthma/rhinitis
ในอนาคต
5.
วางแผนร่วมกับ allergist เรื่อง
o OFC
timing
o การลอง baked milk/egg ในเด็กที่ทนได้ (under
specialist supervision)
o การลด unnecessary avoidance foods ในเด็กที่มีแต่ sensitization
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น