Anal Pruritus
1) Key points
- พบบ่อยในชายวัย 40–60 ปี; สาเหตุจำเพาะพบได้ ~75% ที่เหลือจัดเป็น idiopathic
- พบร่วมกับ anorectal disease (hemorrhoids, fissure), dermatosis,
infection, irritants/contact dermatitis, และส่วนน้อยจาก
systemic disease
- แนวทาง: คัดกรอง red flags → หา cause
เฉพาะ → รักษาเฉพาะโรค; กรณีไม่มีสาเหตุชัดเจนให้ conservative
+ short-term adjuncts
2) Red flags / ต้องส่องกล้องหรือส่งต่อ
- GI
alarm: hematochezia/melena, tenesmus/rectal pressure, เปลี่ยน
bowel habit, คลำก้อนได้น่าสงสัย, ประวัติโ polyp/CRC/IBD, weight
loss/fever/night sweats
- Asymmetric
lesion หรือ plaque ไม่ชัดสาเหตุ → biopsy
- อายุ ≥40 ปี ที่มี rectal bleeding ควร colonoscopy
(ยกเว้นกรณีชัดเจนและหายด้วยการรักษาเฉพาะ)
3) Differential ที่พบบ่อย (clues +
tests ย่อ)
|
กลุ่ม |
ตัวอย่าง/Clues |
การทดสอบที่เหมาะ |
|
Anorectal |
Hemorrhoids (painless
BRBPR/soiling), Anal fissure (ปวดขณะถ่าย) |
Inspection/DRE + anoscopy |
|
Infectious |
Candida (beefy red +
satellite papules), HSV (vesicles/ulcers), Pinworm (คันกลางคืน เด็ก/ครอบครัวมีอาการ) |
KOH/fungal culture; STI
NAAT/serology ตามความเสี่ยง; Tape test |
|
Dermatoses |
Contact dermatitis (ประวัติสบู่/ผ้าเปียก/น้ำหอม), Inverse psoriasis (แดงมัน ขอบชัด ในรอยพับ) |
Clinical ± patch test/derm
consult |
|
Irritants/Soilage |
เช็ดแรง/สบู่แรง/ผ้าอ้อม,
fecal seepage/skin tags ใหญ่ทำความสะอาดยาก |
Clinical; ประเมิน habit/continence |
|
Serious |
Anal/colorectal neoplasia,
Paget disease, Bowen disease |
Colonoscopy/biopsy |
Systemic (น้อย): cholestasis,
DM, CKD, thyroid disorders, lymphoma/ leukemia ฯลฯ → เจาะ CBC,
LFTs, ALP, TSH, BUN/Cr ± HIV เมื่อสงสัย
4) Evaluation – ขั้นตอนในคลินิก
1.
History: ระยะเวลา,
bleeding/tenesmus, pain on defecation, diarrhea/soilage, hygiene &
products, diet/caffeine/alcohol, meds (topical steroid, tetracycline,
colchicine, quinidine, peppermint oil, local anesthetics), sexual practices/STI
risk, household with worms, derm history
2.
Exam: Inspection perianal (plaque,
maceration, lichenification), DRE, anoscopy ถ้ามี
3.
ถ้ายังไม่ชัดและไม่มี alarm → เริ่มรักษาอนุรักษ์นิยมก่อน
2–4 สัปดาห์
5) Initial management (รวม idiopathic)
5.1 Patient education & conservative (first-line)
- Hygiene
& skin protection: ซับเบา ๆ
หลังถ่ายด้วยทิชชู่เปียกน้ำ/น้ำล้าง → ซับแห้ง (dab; หลีกเลี่ยงถูแรง) ใช้ barrier cream (zinc oxide) วันละครั้ง; เสื้อผ้าฝ้ายหลวม ๆ; หลีกเลี่ยงความอับชื้น
- Optimize
stool: Fiber 20–30 g/day + น้ำพอ; มี seepage/loose stool →
พิจารณา fiber/antidiarrheal ให้
“อุจจาระนุ่มแต่เป็นก้อน เช็ดครั้งเดียวสะอาด”
- Avoid
irritants: งด สบู่/น้ำหอม/ผ้าเปียกผสมน้ำหอม/แอลกอฮอล์
รอบทวาร; อาหาร-เครื่องดื่มที่มักกระตุ้น: coffee/tea/beer/cola,
chocolate, citrus, tomato, peanuts, grapes, dairy ในผู้ไม่ทนแลคโตส
- หยุด topical steroid ที่ใช้เรื้อรังโดยไม่มีข้อบ่งชี้
หลักฐานทางคลินิกชี้ว่า conservative เพียงอย่างเดียวช่วยได้ ~90% ภายใน 2–4 สัปดาห์ใน idiopathic cases
5.2 Adjuncts (อาการมาก/นอนหลับไม่ได้) —
ใช้ระยะสั้น
- Hydrocortisone
1% cream บาง ๆ BID × 1–2 สัปดาห์
(ไม่เกิน 4 สัปดาห์) —
งดถ้าสงสัยติดเชื้อ
- First-gen
H1 antihistamine (เช่น diphenhydramine 25–50
mg HS) ช่วยการนอนหลับ (หลีกเลี่ยงผู้สูงอายุ/เด็กเล็ก)
- หากสงสัย Candida →
topical azole; pinworm →
mebendazole/albendazole ตามแนวทาง; hemorrhoids/fissure
รักษาตามข้อบ่งชี้
6) Refractory หลัง 4 สัปดาห์
(ไม่มีสาเหตุชัด)
- Colonoscopy
(ถ้ายังไม่เคยทำ/มีปัจจัยเสี่ยง) ± skin biopsy หากมีรอยโรคผิว
- Labs ตามส่วนต้น (CBC, LFT/ALP, TSH, BUN/Cr, ± HIV)
- Topical
capsaicin 0.025% TID (ค่อย ๆ taper เมื่อดีขึ้น) — แจ้งเรื่อง แสบร้อนช่วงแรก มักลดลงเอง
- พิจารณา tacrolimus 0.1% ointment (off-label) หรือ ร่วมทีม pain/psych กรณีสงสัย neuropathic/psychogenic
components
- วิธีเฉพาะทาง (select cases): Methylene blue intradermal
“anal tattooing” — ยังขาด RCT; benefit ไม่ยั่งยืนในบางซีรีส์
7) แนวทางตรวจ/รักษาตามสาเหตุย่อ
- Hemorrhoids:
fiber + hygiene; persistent →
RBL/sclerotherapy
- Anal
fissure: fiber + sitz bath; topical GTN 0.2% หรือ diltiazem
2%; resistant →
botox/lateral sphincterotomy
- STIs
(GC/CT/HSV/Syphilis): ตรวจตามความเสี่ยง (NAAT/serology)
+ รักษาตาม guideline
- Contact
dermatitis: เลิกสารก่อระคาย/แพ้; low-potency
steroid สั้น ๆ; refractory → derm referral/patch test
- Inverse
psoriasis: low- to mid-potency steroid ช่วงสั้น + calcineurin
inhibitor topical; พิจารณา systemic ถ้ารุนแรง
- Candida:
topical azole; recalcitrant →
culture/ดูปัจจัยเสี่ยง (abx, steroid, DM)
- Pinworm:
mebendazole/albendazole (ให้ทั้งบ้าน) + สุขอนามัย
8) Order set (ตัวอย่าง)
- No
alarm: Education sheet + fiber 20–30 g/day + zinc oxide barrier qd +
stop irritants + hydrocortisone 1% BID × 14 d + follow-up 2–4 wk
- If
severe nocturnal itch: add diphenhydramine HS (ระวังผู้สูงอายุ)
- If
persistent: colonoscopy ± biopsy; labs (CBC, LFT/ALP, TSH, BUN/Cr ±
HIV) → begin capsaicin
0.025% TID
- STI
risk: rectal NAAT (GC/CT), syphilis serology, HIV; consider anal
pap/MSM protocols
9) เมื่อต้องส่งต่อ
- อาการไม่ดีขึ้น >1 เดือน แม้ทำ conservative ถูกต้อง
- คลำ/เห็นก้อนผิดปกติ, รอยโรคผิวไม่ชัดสาเหตุ/ไม่ตอบสนอง
→ CRS/Derm
- มี alarm symptoms →
GI/CRS ทำ endoscopy
จุดท่องจำ
- ส่วนใหญ่ ไม่ร้ายแรงและตอบสนองต่อการจัดการพื้นฐาน
- หลีกเลี่ยง topical steroid เรื้อรัง ที่ perianal
- Anoscopy
มีประโยชน์มากและทำได้รวดเร็ว
- Capsaicin
เป็นตัวเลือกที่มีหลักฐานสำหรับ refractory
idiopathic
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น