Vasopressors & Inotropes
Key takeaways
- เป้าหมายหลัก: รักษา MAP ≥65
mmHg (หรือ MAP ที่คืน perfusion/urine
≥0.5
mL/kg/h/ดีขึ้นของ mental status) พร้อม แก้
hypovolemia เท่าที่ทำได้ก่อน/ระหว่างให้ยา
- Septic
shock: ตัวเลือกแรกคือ Norepinephrine (NE) → add Vasopressin
(0.03–0.04 U/min) เพื่อลดขนาด NE; refractory → พิจารณา Epinephrine
หรือ Angiotensin II
- Cardiogenic
shock: เริ่ม NE เพื่อคุม MAP
แล้วเติม inotrope (Dobutamine หรือ Milrinone) ตามภาพ hemodynamics
- Anaphylactic
shock: Epinephrine เป็นหลัก; ถ้ายัง vasodilatory →
เติม NE/Vasopressin
- Neurogenic/vasoplegia:
เริ่ม NE; พิจารณา Vasopressin/Angiotensin
II หากดื้อ
- Access:
ถ้าจำเป็น เริ่มผ่าน PIV/ midline ได้ ภายใต้ protocol/เฝ้าระวังใกล้ชิด;
ย้าย CVC หาก ขนาดยา/ระยะเวลาสูง หรือใช้
Vasopressin (ไม่มี antidote เฉพาะที่)
- Acidosis
รุนแรง ลดประสิทธิภาพ catecholamines
→ แก้สาเหตุ/พิจารณา
buffering อย่างมีเป้าหมาย
Receptor & clinical profile (จำง่ายในคลินิก)
|
ยา |
α1 |
β1 |
β2 |
กลไกเด่น/ข้อดี |
Pitfalls/หมายเหตุ |
|
Norepinephrine |
++ |
+ |
± |
ตัวเลือกแรกใน septic/vasodilatory
shock; เพิ่ม SVR พร้อม CO เล็กน้อย; reflex brady อาจเกิด |
digital ischemia เมื่อขนาดสูง;
เพิ่ม afterload ใน cardiogenic
shock |
|
Epinephrine |
++ (ที่ขนาดสูง) |
++ |
+ |
Anaphylaxis, refractory
septic shock; เพิ่ม CO ชัด |
lactate↑, arrhythmia, splanchnic vasoconstriction |
|
Phenylephrine |
+++ |
– |
– |
ใช้เมื่อ tachyarrhythmia
หรือ NE ทำให้หัวใจเต้นเร็วมาก |
↓SV/CO,
หลีกเลี่ยงถ้า SVR สูงมาก |
|
Dopamine |
dose-dependent |
dose-dependent |
– |
อาจใช้เมื่อ bradycardia
และเสี่ยง arrhythmia ต่ำ |
Arrhythmia มากกว่า NE;
ไม่แนะนำ “renal dose” routine |
|
Dobutamine (inotrope) |
–/± |
++ |
+ |
เพิ่ม CO/ลด LV filling pressure (cardiogenic shock เมื่อ MAP ได้แล้ว) |
ทำให้ความดันตก;
หลีกเลี่ยงเดี่ยว ๆ ใน sepsis |
|
Isoproterenol (ino/chrono) |
– |
++ |
++ |
Bradycardia-induced
hypotension |
ทำให้ hypotension
จาก vasodilation |
|
Vasopressin |
V1 |
– |
– |
Second-line ร่วม
NE ใน septic/vasoplegia; sparing effect |
ไม่มี local
antidote; เสี่ยง ischemia หากขนาดเกิน 0.04
U/min |
|
Terlipressin |
V1 (long-acting) |
– |
– |
บางกรณี vasoplegia |
คล้าย vasopressin;
เฝ้าระวัง ischemia |
|
Milrinone (PDE3) |
– |
inodilator |
– |
Inotrope ทางเลือกใน
cardiogenic shock/PHT; น้อย arrhythmia |
vasodilation → ความดันตก
ต้องมี pressor คู่ |
|
Angiotensin II |
AT1 |
– |
– |
Refractory vasodilatory shock
ลดขนาด NE/VP |
ต้องเฝ้าระวัง thrombosis/ภาระค่าใช้จ่าย |
Adult dosing & titration (เริ่ม–ไต่–ฝึกหย่า)
|
ยา |
เริ่ม (ทั่วไป) |
Titrate เป้าหมาย |
ช่วงที่พบบ่อย |
|
NE |
0.02–0.05 mcg/kg/min |
ขึ้นทีละ 0.02–0.05
mcg/kg/min เพื่อ MAP ≥65 |
~0.05–0.3 mcg/kg/min (สูงกว่านี้=ดื้อ) |
|
Epi |
0.01–0.05 mcg/kg/min |
เพิ่มตาม MAP/CO |
0.03–0.3 mcg/kg/min |
|
Phenyl |
0.5–1 mcg/kg/min หรือ 50–100 mcg bolus intra-op |
ตาม MAP/HR |
0.2–3 mcg/kg/min |
|
Dopamine |
2–5 mcg/kg/min |
↑ตามผล hemodynamics |
5–20 mcg/kg/min |
|
Dobutamine |
2–5 mcg/kg/min |
เพิ่มทีละ 2–3 |
2–20 mcg/kg/min |
|
Vasopressin |
0.03 U/min fixed |
คงที่; ปรับ NE แทน |
0.03–0.04 U/min (เลี่ยง
>0.04) |
|
Milrinone |
0.125–0.25 mcg/kg/min (เลี่ยง bolus ใน hypotension) |
ตาม CO/CI |
0.125–0.5 mcg/kg/min |
|
Ang II |
20 ng/kg/min |
ปรับทุก 5–10
นาที |
1.25–80 ng/kg/min |
Weaning tip: มัก หยุด Vasopressin
ก่อน แล้วค่อย taper NE; taper ช้า ๆ โดยเฉพาะ VP (เช่น ลดทีละ 0.01 U/min ทุก 30–60 นาที) เพื่อลด rebound hypotension
การให้ยา & ทางหลอดเลือด
- เริ่มเร็วผ่าน PIV/midline ได้เมื่อมี protocol
เฝ้าระวังไซต์ทุก 1–2 ชม.; พิจารณา CVC หาก: ขนาดก้าวสูง, คาดว่านาน, ต้องใช้หลายตัว, ต้องให้ VP
- หลีกเลี่ยง Vasopressin ผ่าน PIV
(ไม่มี antidote เฉพาะที่หาก extravasation)
- Extravasation
(catecholamines): หยุดยา → ดูดย้อน → ยกอวัยวะ/ประคบอุ่น
→ Phentolamine 5–10 mg ใน NS 10 mL
ฉีด SC รอบบริเวณทันที (หรือ Nitroglycerin
2% paste ถ้าไม่มี)
- ผู้ป่วย on pressor: ยาฉีดใต้ผิวหนัง (เช่น heparin/insulin)
อาจดูดซึมลดลง → พิจารณา IV route หรือ monitor เข้ม
Practical physiology
- One
drug–many receptors & dose-response: ระวัง switch-like
behavior (เช่น Dopamine ขึ้น dose
เปลี่ยน phenotype)
- Reflex
actions: NE อาจไม่ทำให้ HR เพิ่มจาก
baroreflex
- Afterload
vs CO: ใน cardiogenic shock ต้อง balance
SVR (ประมาณ 700–1000 dyn·s·cm⁻⁵ ช่วยเลี่ยง afterload สูงเกิน) มากกว่าขึ้น MAP
อย่างเดียว
- Acidosis
(pH ต่ำ) ลดประสิทธิภาพ catecholamines → แก้สาเหตุและ
optimize ventilation/perfusion
Algorithm ย่อ (ผู้ใหญ่)
1.
Confirm shock type + Resuscitate
o Fluids
ตามสาเหตุ (ระวังใน ARDS/HF) + ค้นหา/แก้ไขแหล่ง
(source control/bleeding control)
2.
เลือกตัวแรก
o Septic/vasodilatory:
NE → add VP
0.03–0.04 U/min → พิจารณา Epi/Ang II หากดื้อ
o Cardiogenic:
NE เพื่อ MAP จากนั้น Dobutamine
หรือ Milrinone ถ้า CI ต่ำ; พิจารณา MCS ตามภาพรวม
o Anaphylaxis:
Epi (IM/IV ตามความรุนแรง) + adjuncts; ดื้อ → NE/VP
o Neurogenic/vasoplegia
หลังผ่าตัดหัวใจ: NE ± VP/Ang II
3.
Titrate ตาม MAP &
organ perfusion; ประเมินซ้ำทุก 5–15 นาทีต้น
ๆ
4.
Add-on/สลับ หากขนาดสูงแต่ perfusion ยังไม่พอ หรือเกิด adverse
effects
5.
Wean เมื่อ shock แก้; ลด VP ก่อน → ลด NE
ช้า ๆ
ภาวะแทรกซ้อน & การเฝ้าระวัง
- Hypoperfusion/ischemia
(นิ้ว ปลายเท้า ลำไส้ ไต): ตรวจปลายมือเท้า, ลำไส้ (lactate, pain), urine output
- Arrhythmias:
โดยเฉพาะ Dopamine/Epinephrine → ถี่ขึ้นให้ทบทวน agent/dose
& volume status
- Myocardial
ischemia: หลีกเลี่ยง tachycardia, ECG serial
- Hyperglycemia:
เฝ้าระวังกับ NE/Epi
- Infection/line
complications: เฝ้าสัญญาณ CLABSI/DVT เมื่อใช้ CVC/PICC
|
ข้อห้าม/ข้อควรระวังสำคัญ
|
Order สำหรับ Norepinephrine (NE) และ Epinephrine drip
✅ 1. Norepinephrine (NE) infusion
– 4 mg/100 mL
💉 Preparation / ความเข้มข้น
|
ผสมยา |
Diluent |
Final concentration |
|
NE 4 mg (4 mL) |
5DW หรือ NSS
100 mL |
40 mcg/mL |
🩺 Initial Dose
- เริ่มที่ 0.02–0.05 mcg/kg/min
- ตัวอย่างน้ำหนัก 70 kg → 1.4–3.5 mcg/min
= 2.1–5.2 mL/hr (ที่ 40 mcg/mL)
📈 Titration
- ปรับทีละ 0.01–0.02 mcg/kg/min ทุก 5–10
นาที
- เป้าหมาย: MAP ≥65 mmHg หรือ
perfusion ดี
- Max ปกติ: 0.3 mcg/kg/min (~21 mL/hr)
📝 ตัวอย่าง Order
ที่เขียนได้เลย
Norepinephrine 4 mg in 5DW 100 mL (40 mcg/mL)
Start 0.03 mcg/kg/min IV infusion via syringe pump
Titrate by 0.01–0.02 mcg/kg/min every 5–10 min to maintain
MAP ≥65
mmHg
Max 0.3 mcg/kg/min
Use dedicated line (prefer CVC/Midline)
Monitor BP/HR q5–15min, urine output, lactate
Manage extravasation with phentolamine if needed
✅ 2. Epinephrine infusion – 4
mg/100 mL
💉 Preparation
|
ผสมยา |
Diluent |
Final concentration |
|
Epinephrine 4 mg (4 mL) |
5DW หรือ NSS
100 mL |
40 mcg/mL |
🩺 Initial Dose
- เริ่ม 0.01–0.03 mcg/kg/min
- น้ำหนัก 70 kg →
0.7–2.1 mcg/min
= 1.05–3.15 mL/hr
📈 Titration
- เพิ่มทีละ 0.01 mcg/kg/min ทุก 3–5 นาที
- ช่วงใช้งานทั่วไป: 0.03–0.3 mcg/kg/min
- เฝ้าระวัง arrhythmias, lactate สูง,
tachycardia
📝 Order
Epinephrine 4 mg in NSS 100 mL (40 mcg/mL)
Start 0.02 mcg/kg/min IV infusion
Titrate by 0.01 mcg/kg/min q3–5min to maintain MAP ≥65
mmHg or adequate perfusion
Max 0.3 mcg/kg/min
Continuous ECG, monitor lactate and electrolytes (K+, Mg2+)
Use central line if available; PIV only short-term
📊 ตารางแปลงความเร็ว
(40 mcg/mL)
|
Dose (mcg/kg/min) |
mcg/min (70 kg) |
mL/hr |
|
0.01 |
0.7 |
1.05 |
|
0.03 |
2.1 |
3.15 |
|
0.05 |
3.5 |
5.25 |
|
0.10 |
7 |
10.5 |
|
0.20 |
14 |
21 |
|
0.30 |
21 |
31.5 |
✅ ถ้าต้องการสั่งแบบเขียนสั้น
(ไทย/อังกฤษผสม) ใช้จริงในเคสฉุกเฉิน:
NE 4 mg + 5DW 100 mL (40 mcg/mL)
Start 0.03 mcg/kg/min (≈3 mL/hr if 70 kg)
Titrate to MAP ≥65 / SBP ≥90
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น