Diuretics

Diuretics

---

INTRODUCTION

Diuretics หรือ ยาเพิ่มการขับน้ำและเกลือแร่ทางไต เป็นหนึ่งในกลุ่มยาที่ใช้บ่อยที่สุดในเวชปฏิบัติ โดยเฉพาะในภาวะ edematous states (เช่น heart failure, cirrhosis, nephrotic syndrome) และ hypertension

กลไกหลักของยาในกลุ่มนี้คือ
➡️ เพิ่มการขับ sodium (natriuresis) → น้ำจึงถูกดึงตามออกมา
➡️ บางชนิดออกฤทธิ์เฉพาะการขับน้ำ (aquaretics) โดย ยับยั้ง vasopressin (ADH)
➡️ ผลลัพธ์คือ ลด intravascular volume, ลด preload / afterload, ลด BP, และลด pulmonary/systemic congestion

อย่างไรก็ตาม ประสิทธิภาพในการใช้ diuretics ขึ้นกับ

• site of action ภายใน nephron
• renal perfusion และ GFR
• electrolyte balance
• neurohormonal feedback เช่น RAAS, sympathetic tone
• การเกิด diuretic resistance หรือ post-diuretic Na⁺ retention

ในทางปฏิบัติการใช้ diuretics ที่ผิดอาจทำให้เกิด
⚠️ hypovolemia, electrolyte imbalance (hypokalemia, hyponatremia), metabolic alkalosis, AKI, ototoxicity
ดังนั้นจึงต้อง เข้าใจ physiology ของ nephron + pharmacology ของยาแต่ละกลุ่มอย่างถ่องแท้

---

PHYSIOLOGIC MECHANISM OF SODIUM & WATER HANDLING

🧠 การขับน้ำและเกลือของไตเกิดขึ้นที่ nephron

แต่ละ segment มี transporters เฉพาะ → diuretics ออกฤทธิ์ต่างตำแหน่ง

Nephron Segment	% Na⁺ Reabsorption	Transporter	Diuretic ที่ยับยั้ง
Proximal tubule	60–65%	Na⁺/H⁺ exchanger, Carbonic anhydrase	Acetazolamide
Thick Ascending Loop (TAL)	20–25%	Na⁺-K⁺-2Cl⁻ (NKCC2)	Loop diuretics (Furosemide)
Distal Convoluted Tubule	5–8%	Na⁺-Cl⁻ cotransporter (NCC)	Thiazides
Collecting duct	2–3%	ENaC + Aldosterone sensitive	Spironolactone, Amiloride
Collecting duct (water)	Water only	Vasopressin V2 receptor	Tolvaptan, Conivaptan

---

🧬 พื้นฐานหลัก: Na⁺-K⁺-ATPase Pump

ทุก tubular cell มี Na⁺-K⁺ pump ด้าน basolateral membrane ทำหน้าที่:

• ดึง Na⁺ ออกจาก cell → กลับเข้าสู่เลือด
• ทำให้ใน cell มี Na⁺ ต่ำ → ดูด Na⁺ จาก tubular lumen ลงเซลล์ได้
• สร้าง electrochemical gradient → ช่วย K⁺ เข้าสู่เซลล์

นี่คือตัวขับเคลื่อนหลักของ sodium reabsorption → diuretics จึงทำงานโดยยับยั้ง transporter ด้าน luminal membrane

---

⚙️ Neurohormonal Responses ต่อ Diuretics

เมื่อ diuretics ลด intravascular volume → ร่างกายจะ compensate เช่น:

System	ผลที่เกิดขึ้น
RAAS activation	Angiotensin II → Vasoconstriction & ↑Na⁺ reabsorption (proximal tubule)
Aldosterone	↑Na⁺ reabsorption, ↑K⁺ & H⁺ excretion (collecting duct)
Sympathetic tone ↑	Renal vasoconstriction → ↓GFR แต่ ↑proximal Na⁺ reabsorption
Antidiuretic hormone (ADH)	↑Water reabsorption at collecting duct
Tubuloglomerular feedback	Macula densa ตรวจพบ Cl⁻ สูง → afferent arteriole constriction → ↓GFR & ↓diuresis

➡️ ผลก็คือ post-diuretic sodium retention และ diuretic resistance หากใช้ต่อเนื่องโดยไม่ควบคุม salt intake

---

PART 2: CLASSIFICATION & MECHANISM OF DIURETICS

Diuretics แบ่งตาม “ตำแหน่งการออกฤทธิ์ใน nephron” และ “transporter ที่ยับยั้ง” → ส่งผลให้ Na⁺ ไม่ถูกดูดกลับ → น้ำจึงถูกขับออกตามมา

1. Loop Diuretics (Thick Ascending Limb – TAL)

ตัวอย่างยา:

• Furosemide (Lasix)
• Bumetanide (Burinex)
• Torsemide (Demadex)
• Ethacrynic acid (ใช้ในคนแพ้ sulfonamide)

✅ Mechanism

• ยับยั้ง Na⁺-K⁺-2Cl⁻ cotransporter (NKCC2) ใน thick ascending limb
• ทำให้ Medullary osmotic gradient ลดลง → Urine ไม่สามารถถูกทำให้เข้มข้น
• เพิ่มขับ Ca²⁺ และ Mg²⁺ เนื่องจากลด lumen-positive potential (~+10 mV)

✅ Physiologic Result

• ขับ sodium ได้สูงสุดถึง 20–25% ของ filtered sodium → เป็น most potent diuretics
• ลด preload, ลด pulmonary congestion → ยาแรกใน acute heart failure with pulmonary edema

✅ Pharmacokinetics

Drug	Bioavailability (%)	IV:PO	Duration	Renal clearance
Furosemide	50%	1:2	6 hr	Renal
Torsemide	80–100%	1:1	8–12 hr	Hepatic
Bumetanide	80–100%	1:1	4–6 hr	Renal

✅ Clinical Uses

• Acute pulmonary edema
• Congestive heart failure (CHF)
• Cirrhosis with ascites
• Nephrotic syndrome
• Hypercalcemia (ร่วมกับ IV saline)
• Hypertension (เฉพาะ CKD stage 4–5 หรือ resistant HT)

⚠️ Adverse Effects

Complication	Mechanism
Hypokalemia, metabolic alkalosis	↑Distal Na⁺ delivery → ↑K⁺, ↑H⁺ secretion
Hypomagnesemia, Hypocalcemia	↓Lumen-positive gradient
Ototoxicity	ยับยั้ง NKCC1 ใน inner ear
Prerenal AKI	Volume depletion
Hyperuricemia	Competition at organic acid transporters

---

2. Thiazide Diuretics (Distal Convoluted Tubule – DCT)

ตัวอย่าง: Hydrochlorothiazide, Chlorthalidone, Indapamide

✅ Mechanism

• ยับยั้ง Na⁺-Cl⁻ cotransporter (NCC) ที่ distal convoluted tubule
• Sodium ขับออก 5–8% → weaker than loop diuretics
• แต่ เพิ่ม Ca²⁺ reabsorption (ต่างจาก loop)

✅ Clinical Uses

• First-line antihypertensive (JNC-8)
• Recurrent calcium nephrolithiasis (ลด Ca²⁺ ใน urine)
• Mild peripheral edema
• Nephrogenic diabetes insipidus

⚠️ Adverse Effects

• Hyponatremia (เด่นกว่า loop)
• Hypokalemic metabolic alkalosis
• Hypercalcemia
• Hyperuricemia (gout)
• Hyperglycemia & dyslipidemia (mild)
• Photosensitivity, rash (rare)

---

3. Potassium-Sparing Diuretics (Collecting Duct / Aldosterone-sensitive)

Subclass A: Aldosterone antagonists

• Spironolactone (Aldactone)
• Eplerenone (more selective, fewer endocrine side effects)

Mechanism: Block mineralocorticoid receptor → ↓ENaC (Epithelial Na) channels → ↓Na⁺ reabsorption & ↓K⁺ secretion

Uses:

• CHF (RALES trial → ↓mortality)
• Primary hyperaldosteronism
• Cirrhotic ascites
• Resistant hypertension

Side effects:

• Hyperkalemia
• Gynecomastia, impotence (spironolactone)

---

Subclass B: Direct ENaC blockers

• Amiloride (Midamor)
• Triamterene

Mechanism: Block ENaC channel directly

Uses:

• Prevent hypokalemia from loop/thiazide
• Lithium-induced nephrogenic DI (amiloride)

Side effects:

• Hyperkalemia
• Triamterene → kidney stones, crystalline nephropathy

---

4. Carbonic Anhydrase Inhibitors (Proximal Tubule)

Drug: Acetazolamide

Mechanism: Inhibits carbonic anhydrase → ↓H⁺ secretion → ↓Na⁺HCO₃ reabsorption → alkaline urine + metabolic acidosis

Uses:

• Metabolic alkalosis (ICU, COPD)
• Acute mountain sickness
• Glaucoma
• Idiopathic intracranial hypertension

Side effects:

• Metabolic acidosis
• Kidney stones (calcium phosphate)
• Sulfa allergy
• Hypokalemia

---

5. Osmotic Diuretics

Drug: Mannitol (IV)

Mechanism: Increase tubular fluid osmolarity → ↓water reabsorption → free water diuresis มากกว่า Na⁺ ขับออก

Uses:

• ↑Intracranial pressure (ICP)
• ↑Intraocular pressure
• Rhabdomyolysis (flush myoglobin)

Contraindication:

• Heart failure, pulmonary edema
• Anuria / severe CKD

---

6. Vasopressin (V2) Receptor Antagonists – Aquaretics

Drugs: Tolvaptan, Conivaptan

Mechanism: Block ADH at V2 receptor → ↓Aquaporin-2 → ↑free water excretion (without Na⁺ loss)

Uses:

• Euvolemic or hypervolemic hyponatremia (SIADH, HF, cirrhosis)

Side effects:

• Over-rapid correction → Osmotic demyelination
• Thirst, polyuria
• Hepatotoxicity (tolvaptan in ADPKD)

---

PART 3: PHARMACOLOGY & CLINICAL PRINCIPLES OF DIURETIC USE

1. Pharmacokinetics: Onset, Bioavailability, Duration

Class	Common Drugs	Route	Onset	Peak	Duration	Bioavailability
Loop	Furosemide	IV/PO	5 min (IV) / 30–60 min (PO)	30 min	6 hr	50%
	Torsemide	PO/IV	1 hr	2–3 hr	8–12 hr	80–100%
	Bumetanide	PO/IV	30 min	1–2 hr	4–6 hr	>80%
Thiazide	Hydrochlorothiazide	PO	1–2 hr	4–6 hr	12–24 hr	65–70%
	Chlorthalidone	PO	2–3 hr	6 hr	48–72 hr	65%
K⁺ Sparing	Spironolactone	PO	24–48 hr	Days	2–3 days (active metabolites)	70%
CA inhibitor	Acetazolamide	PO/IV	1 hr	2 hrs	8–12 hr	100% (IV)
Osmotic	Mannitol	IV only	15–30 min	30–60 min	4–6 hr	—

---

2. Physiology Behind “Braking Phenomenon” / Diuretic Resistance

เกิดจากการที่ร่างกาย “ตอบสนองเพื่อรักษาปริมาตรเลือด” หลังจากได้รับ diuretic ทำให้ขนาดยาที่เคยได้ผล เริ่มไม่ได้ผล

🌀 Mechanism:

1.       RAAS activation → Aldosterone ↑ → Reabsorb Na⁺ ที่ collecting duct

2.       ↑ Na⁺ transporters ใน distal nephron → Hypertrophy, ↑NCC, ↑ENaC

3.       Sympathetic activation → ↑Proximal Na⁺ reabsorption

4.       ↓Drug delivery to nephron (CKD, low GFR, NSAIDs)

✔ Strategies to overcome:

• เพิ่ม dose (ตาม ceiling dose ของแต่ละตัว)
• เปลี่ยนจาก bolus → continuous IV (ลด rebound)
• ให้ combination therapy → เช่น Furosemide + Metolazone (sequential nephron blockade)
• จำกัดโซเดียมในอาหาร
• พิจารณา albumin infusion + loop diuretic ใน hypoalbuminemia (nephrotic)

---

3. Ceiling Dose ของ Loop Diuretics

Renal Function	IV Furosemide (max effective dose)
Normal kidney (GFR >60)	40–80 mg
CKD stage 3–4	80–160 mg
ESRD	200–400 mg (reduced natriuresis)

เพิ่ม dose มากกว่า “ceiling” ไม่มีประโยชน์ → ต้องเปลี่ยนวิธี เช่น continuous infusion หรือ add thiazide (metolazone)

---

4. Effect on Electrolytes & Acid-Base

Drug Class	Na⁺	K⁺	Ca²⁺	Mg²⁺	Acid-Base
Loop	↓↓↓	↓↓	↓	↓	Metabolic alkalosis
Thiazide	↓↓	↓	↑	—	Metabolic alkalosis
K⁺ Sparing	↓ (mild)	↑	—	—	Metabolic acidosis
Acetazolamide	↓ (mild)	↓	—	—	Metabolic acidosis
Mannitol	↓ (free water loss)	—	—	—	No acid-base effect
Vaptans	↓ free water only	—	—	—	↑ Na⁺ (correct hyponatremia)

---

5. Special Clinical Scenarios (Exam + ICU-Relevant)

Condition	First-Line Diuretic	Notes
Acute pulmonary edema	IV Furosemide	Reduces preload (venodilation) before diuresis
Resistant edema	Loop + Thiazide (Metolazone)	Watch for hypokalemia, hyponatremia
Cirrhosis with ascites	Spironolactone ± Furosemide	Ratio 100:40 mg to maintain K⁺ balance
Hypertensive emergency with renal impairment	Loop diuretic	Useful to lower BP by reducing volume
Hypercalcemia	IV Saline + Loop	Only after rehydration
Nephrolithiasis (hypercalciuria)	Thiazide	Reduces urine Ca²⁺
SIADH	Tolvaptan / Fluid restrict	Avoid thiazide (worsens hyponatremia)
Altitude sickness	Acetazolamide	Prevents/treats metabolic alkalosis & cerebral edema

---

PART 4: PRACTICAL USE & ICU PRESCRIBING OF DIURETICS

1. หลักการใช้ Diuretics ใน ICU / ER

เป้าหมายหลัก:

• ลด volume overload (pulmonary edema, heart failure)
• ควบคุม BP (acute hypertensive crisis + CKD/CHF)
• ควบคุม electrolyte (hypercalcemia, hyperkalemia)
• เร่ง diuresis ใน oliguric AKI (controversial)
• manage ascites & cirrhosis

Key rule ก่อนให้ diuretic:
✔ ตรวจ volume status → ถ้าผู้ป่วย hypovolemic → ต้องเติมน้ำก่อน
✔ ตรวจ renal function, electrolytes, acid-base
✔ หลีกเลี่ยง NSAIDs (ลด prostaglandin → ↓renal perfusion → ดื้อ diuretic)

---

2. ตัวอย่าง ICU ORDER SHEET – Furosemide

📌 แบบ IV Bolus

Furosemide (Lasix) 40 mg IV push STAT 

→ หาก urine output < 0.5 mL/kg/hr ภายใน 30 นาที 

→ ให้ซ้ำ 40 mg IV q30–60 min (max single dose 100 mg)

📌 Continuous Infusion Protocol (เหมาะใน diuretic resistance / cardiogenic shock)

Step 1: Loading dose 40–80 mg IV bolus 

Step 2: Start infusion at 5 mg/hr 

Step 3: Titrate ↑ by 2.5–5 mg/hr every 1 hr 

Target: urine output > 1 mL/kg/hr 

Max rate: 20–25 mg/hr (some centers up to 40 mg/hr)

Monitor: K+, Mg2+, creatinine q6hr

---

3. การใช้ Combination Therapy: “Sequential Nephron Blockade”

ใช้เมื่อให้ loop สูงสุดแล้วยัง diuresis ไม่ดี (diuretic resistance)

Step	Medication	Mechanism
1	Loop diuretic (furosemide)	Block NKCC2 in thick ascending limb
2	Thiazide (e.g., Metolazone 2.5–5 mg PO)	Block NCC in DCT → ไม่ให้ distal reabsorption
3	+/- Acetazolamide	ลด proximal NaHCO₃ reabsorption
4	+/- Spironolactone	ลด aldosterone-mediated reabsorption ใน collecting duct

🛑 Important

• ให้ metolazone 30 min ก่อน furosemide → maximal effect
• เสี่ยง severe hyponatremia, hypokalemia → ต้อง monitor lytes q4–6 hr

---

4. ตัวอย่าง Combination Order – Heart Failure with Volume Overload

1. Furosemide 80 mg IV bolus

2. Wait 30 minutes:

   → If urine output < 100 mL/hr → start infusion 10 mg/hr

3. Add Metolazone 2.5 mg PO OD (30 min before furosemide)

4. Add Spironolactone 25 mg PO OD (if no hyperkalemia or renal failure)

5. Monitor:

   - UO hourly

   - Electrolytes (Na+, K+, Mg2+) q6hr

   - Creatinine q12hr

---

5. ตัวอย่าง Diuretic Use in Specific Situations

Condition	First Choice	Dose & Note
Acute Pulmonary Edema	Furosemide IV	40–80 mg bolus; vasodilation helps even before diuresis
Cirrhosis + Ascites	Spironolactone + Furosemide	Ratio 100:40 mg to balance K⁺
Hypercalcemia	IV NS + Furosemide	Only after hydration ▲
Nephrotic Syndrome	IV albumin + Furosemide	Albumin 25 g + Lasix 40 mg
Resistant HT + CKD	Chlorthalidone or Loop	Thiazide-effect persists if GFR >30
SIADH	Tolvaptan	Start 15 mg PO; avoid rapid Na correction

---

6. การดูแล & ป้องกัน Side Effects สำคัญ

Problem	Mechanism	Management
Hypokalemia	↑Distal Na delivery	Supplement KCl / add spironolactone
Metabolic alkalosis	Volume contraction + ↑H⁺ loss	Acetazolamide 250–500 mg IV
Ototoxicity (loop)	Inhibit NKCC1 in ear	Infuse slowly; avoid aminoglycosides
Diuretic Resistance	RAAS + distal hypertrophy	Combination diuretics, continuous infusion
AKI from overdiuresis	Hypovolemia → ↓GFR	Hold diuretics, give fluid/albumin

---

Part 5 — Diuretics: Summary • Algorithm • ICU Orders

A) Summary Tables (ใช้จริงข้างเตียง)

1) Class–Mechanism–Site–Key Clinical Uses–Pearls

Class	Site/Transporter	กลไก	ตัวอย่างยา	Clinical uses หลัก	Pearls/ข้อควรระวัง
Loop	TAL – NKCC2	ยับยั้ง Na–K–2Cl	Furosemide, Bumetanide, Torsemide, Ethacrynic acid	Acute pulmonary edema, CHF overload, CKD edema, Hypercalcemia (ร่วม hydration)	ออกฤทธิ์แรง; เสี่ยง hypoK/Mg, metabolic alkalosis, ototoxicity (high dose/rapid IV/ร่วม aminoglycoside); ดื้อยา → พิจารณา continuous infusion/ sequential blockade
Thiazide-type	DCT – NCC	ยับยั้ง Na–Cl cotransporter	Hydrochlorothiazide, Chlorthalidone, Indapamide	HTN, add-on ใน resistant edema, ลด Ca-urine (hypercalciuria)	ลด calcium excretion → ช่วยนิ่วแคลเซียม; เสี่ยง hypoNa มากกว่า loop; ประสิทธิภาพลดเมื่อ eGFR <30 (ยกเว้น chlorthalidoneยังพอได้)
K⁺-sparing (ENaC blockers)	CT/CD – ENaC	บล็อก Na channel	Amiloride, Triamterene	ร่วม loop/thiazide เพื่อลด hypoK; Lithium NDI (amiloride)	ระวัง hyperK โดยเฉพาะ CKD/ACEi/ARB/spironolactone ร่วม
Mineralocorticoid R antagonists	CT/CD – MR	ต้าน Aldosterone	Spironolactone, Eplerenone, Finerenone	HFrEF (mortality ↓), Cirrhotic ascites, Primary aldosteronism	HyperK, gynecomastia (spirono); eplerenone เพศข้างเคียงน้อยกว่า
Carbonic anhydrase inhibitor	PT – CA	↓NaHCO₃ reabsorption	Acetazolamide	Metabolic alkalosis with volume overload, altitude sickness, adjunct diuretic resistance	ทำ metabolic acidosis, hypoK; diuresis ไม่แรง ใช้เป็น “adjunct” ดีมากใน contraction alkalosis
Osmotic	PT/Loop (osmotic)	ขับน้ำ > โซเดียม	Mannitol	ICP สูง, acute glaucoma (IV), rhabdo (คัดกรองราย)	ระวัง pulmonary edema, AKI (retention → hyperosmolality), hypoNa/HyperNa ตามบริบท
Vaptans (Aquaretic)	CD – V2	block vasopressin	Tolvaptan, Conivaptan	Eu-/Hypervolemic hyponatremia (คัดคนเหมาะ), ADPKD (tolvaptan)	ต้องเฝ้าระวัง overcorrection of Na; ห้ามให้ถ้า hypovolemic hypoNa

---

2) Dosing Quick Cards (ผู้ใหญ่—ปรับตามไต/อาการ)

ยา	IV Bolus	IV Infusion (ถ้ามี)	PO Typical	Notes Monitoring
Furosemide	20–80 mg IV q30–60 min PRN	Load 40–80 mg → 5 mg/h ↑ stepwise ถึง 20–25 mg/h	40–80 mg bid	UO, Cr, Na/K/Mg, BP; หลีกเลี่ยง push เร็ว (ototoxicity)
Bumetanide	0.5–2 mg IV	0.5–2 mg bolus then 0.5–1 mg/h	1 mg PO ≈ 40 mg furosemide	ดูแล lytes คล้าย furosemide
Torsemide	10–40 mg IV	—	10–40 mg OD	PO bioavailability สูง/ออกฤทธิ์ยาว
Metolazone	—	—	2.5–5 mg PO OD	ให้ก่อน loop ~30 นาที; เสี่ยง hypoNa/K สูง
Chlorthalidone	—	—	12.5–25 mg OD	ระวัง hypoNa; เหมาะ HTN/CKD
Spironolactone	—	—	25–100 mg OD–BID	Cirrhosis: เริ่ม 100 mg คู่ furosemide 40 mg
Eplerenone	—	—	25–50 mg OD	น้อย endocrine effects; monitor K
Acetazolamide	250–500 mg IV/PO q8–12h	—	250–500 mg	ดีใน metabolic alkalosis + diuretic resistance
Mannitol (20%)	0.25–1 g/kg IV over 15–30 min	repeat PRN ICP	—	ติดตาม osmol gap, Na, volume status
Tolvaptan	—	—	15→30→60 mg OD (hyponatremia protocol)	เฝ้าระวัง rate of Na correction; หลีกเลี่ยงใน hypovolemic hypoNa

---

B) Clinical Algorithm (Text Flowchart)

Step 1: ประเมิน Volume Status & Goals

• Overload (pulm edema/CHF/CKD/AKI with congestion) → ไป Loop
• Hyponatremia (eu-/hypervolemic) → พิจารณา vaptan (คัดคน)
• Metabolic alkalosis + overload → เพิ่ม acetazolamide
• Ascites/cirrhosis → spironolactone + furosemide (100:40 mg)

Step 2: เริ่ม Loop

• Mild–mod: Furosemide 40–80 mg IV bolus
• Severe/ดื้อ: Loading 40–80 mg → infusion 5 mg/h titrate

Step 3: ประเมิน 1–2 ชม.

• เป้าหมาย UO ≥ 1 mL/kg/h หรือ net −1 ถึง −2 L/24h (ปรับตามโรค)
• ไม่พอ → เพิ่ม dose หรือเปลี่ยน continuous infusion
• ยังไม่พอ → Sequential nephron blockade: Metolazone 2.5–5 mg PO (ก่อน loop 30 นาที) ± Acetazolamide 250–500 mg

Step 4: ป้องกัน Electrolyte/Acid–Base Complications

• K/Mg ต่ำ → replace; พิจารณา spironolactone (ถ้าไม่เสี่ยง hyperK)
• Alkalosis → acetazolamide
• HypoNa (thiazide effect) → ลด/หยุด, correct ช้าๆ

Step 5: Reassess Kidney Perfusion

• Cr ขึ้นเร็ว, hypotension, hemoconcentration → ลด diuresis/ให้ของเหลว/albumin (ใน hypoalbuminemia เฉพาะราย)
• พิจารณา goal UO ที่ปลอดภัย vs organ perfusion

---

C) ICU Order Templates (ตัวอย่างพร้อม Monitoring)

1) Acute Pulmonary Edema (HF decompensation)

# Goal: ลด work of breathing, O2 sat > 92%, ลด pulmonary congestion

- O₂ / NIV ตามข้อบ่งชี้

- Nitroglycerin infusion ถ้า BP เอื้ออำนวย

- Furosemide 80 mg IV bolus STAT

- ถ้า UO < 100 mL ใน 60 นาที → Furosemide 80 mg IV เพิ่ม

- จากนั้นเริ่ม Furosemide infusion: Load 40 mg → 10 mg/h (↑ by 5 mg/h q1h)

- Target: UO ≥ 1–2 mL/kg/h; Net fluid −1 to −2 L/24h (ปรับด้วย SBP/Cr)

Monitoring:

  • UO hourly, I/O chart

  • Vitals q15–30min ขณะ titration

  • Labs: Na, K, Mg, Cr q6h (แรกๆ) → q12–24h เมื่อคงที่

  • Daily weight, CXR ตามอาการ

Hold/Adjust rules:

  • K < 3.2 หรือ Mg < 1.6 → hold uptitration & replace

  • MAP < 65 และมี hypoperfusion → ชะลอ diuresis/พิจารณา vasopressor/albumin

2) Diuretic Resistance – Sequential Nephron Blockade

- Metolazone 2.5 mg PO 30 นาที ก่อน Furosemide

- Furosemide 80 mg IV bolus → start infusion 10 mg/h

- พิจารณา Acetazolamide 250 mg IV q12h ถ้ามี contraction alkalosis (pH > 7.45, HCO3- > 28)

- Spironolactone 25 mg PO OD (หลีกเลี่ยงถ้า K ≥ 5.0 หรือ eGFR < 30 โดยไม่ monitor)

Monitoring:

  • Na/K/Mg q4–6h ช่วง 24–48 ชม.แรก

  • Cr/urea q12h

  • Net balance, UO hourly

3) Cirrhosis with Tense Ascites (เริ่มในวอร์ด/ICU)

- Sodium restriction 2 g/day

- Spironolactone 100 mg PO OD + Furosemide 40 mg PO/IV OD (อัตราส่วน 100:40)

- Titrate weekly: Max ~ Spiro 400 : Furo 160 ตามคลินิก

- ถ้า tense ascites: Large-volume paracentesis + 6–8 g albumin per 1 L tapped

Monitoring:

  • K (↑ กับ spiro), Na (↓), Cr (HRS risk), น้ำหนัก, waist circumference

4) Hypercalcemia (หลัง Hydration แล้ว)

- 0.9% NSS aggressive hydration (ปรับตามหัวใจ/ไต)

- เมื่อ euvolemic: Furosemide 40 mg IV q6–12h หรือ infusion low rate เพื่อ calciuresis

- ร่วมกับ bisphosphonate/denosumab ตามสาเหตุ

Monitoring: Ca (corrected), Mg, K, volume status, Cr

5) Hyponatremia (Eu-/Hypervolemic) — Vaptan Protocol (คัดราย)

# ใช้เมื่อ: Symptomatic หรือ Na < 125 ที่ไม่ตอบสนอง fluid restriction และเหมาะกับ vaptan

- Tolvaptan 15 mg PO OD → reassess Na 6–8 h; ถ้าขึ้นน้อยสามารถ titrate 30–60 mg OD

- Fluid restriction อาจไม่จำเป็น/งด เพื่อหลีกเลี่ยง overcorrection

Monitoring safety:

  • Serum Na q6–8h (24h แรก), เป้าหมาย correction ≤ 8–10 mEq/L/24h

  • หยุด/ชะลอหาก correction เร็วเกิน → พิจารณา D5W ± desmopressin rescue

Contraindications:

  • Hypovolemic hypoNa, anuria, unable to monitor Na ถี่ ๆ

---

D) Troubleshooting Checklist (สั้น กระชับ ใช้จริง)

• UO ไม่ขึ้นหลัง bolus loop → check line/renal perfusion; ↑dose (ceiling effectตามคนไข้) → พิจารณา infusion → เพิ่ม metolazone → acetazolamide ถ้า alkalosis → พิจารณา albumin/หลังเติมน้ำหาก intravascular depletion
• Cr ขึ้นเร็ว/เวียนหัว/ความดันตก → อาจ overdiuresis → ชะลอ/หยุด, ประเมินเติมน้ำ/เลือด/albumin ตามคลินิก
• HypoK/HypoMg → เสริม KCl/MgSO₄; พิจารณา spironolactone ถ้าเหมาะ
• HypoNa (thiazide > loop) → ลด/หยุด, คุมอัตราแก้ไข <8–10 mEq/L/24h
• Metabolic alkalosis (contraction) → acetazolamide 250–500 mg IV/PO
• Ototoxicity → หลีกเลี่ยง bolus เร็ว/ขนาดสูง, เลี่ยง aminoglycoside

---

E) “Ready-to-Copy” ICU Order Snippets (ภาษาไทย+อังกฤษ)

Loop infusion starter

Start Furosemide infusion:

- Loading dose 60 mg IV over 5–10 min

- Continuous infusion at 10 mg/h

- Titrate by +5 mg/h every 60 min to target UO ≥ 1 mL/kg/h

- Max 25 mg/h

Monitoring: BP/HR q15–30 min initially; UO hourly; Na/K/Mg/Cr q6h

Hold if: MAP < 65 with hypoperfusion, K < 3.2, Mg < 1.6, acute rise Cr > 0.3 within 6 h

Sequential blockade add-on

Metolazone 2.5 mg PO 30 minutes before loop diuretic once daily

Acetazolamide 250 mg IV q12h if metabolic alkalosis (HCO3- > 28, pH > 7.45)

Spironolactone 25 mg PO daily (avoid if K ≥ 5.0 or eGFR < 30 unless close monitoring)

Cirrhosis ratio

Spironolactone 100 mg PO daily + Furosemide 40 mg PO/IV daily

Goal: weight loss 0.5 kg/day (no edema) – 1 kg/day (with edema)

---

F) Discharge & Outpatient Pearls (ย่อมาก)

• CHF stable: Torsemide อาจดีกว่า furosemide (PO predictable, once daily)
• HTN: Chlorthalidone เหนือกว่า HCTZ ใน evidence ระยะยาว (ระวัง hypoNa)
• CKD: loop เป็นหลัก; thiazide ยังช่วยได้บ้าง (chlorthalidone) แม้ eGFR ต่ำ
• Lab check ช่วง 1–4 สัปดาห์แรกคือช่วงเสี่ยงสุดของ electrolyte shift

---