Fluid & Electrolyte Complications of Diuretics
การใช้ loop diuretics หรือ
thiazide diuretics อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเสียสมดุลน้ำและเกลือแร่
เช่น
- Volume
depletion / hypotension
- Prerenal
azotemia หรือ AKI
- Hypokalemia
- Metabolic
alkalosis
- Hyponatremia
(พบเด่นใน thiazides)
- Hyperuricemia
- Hypomagnesemia
ขณะที่ยาในกลุ่ม potassium-sparing
diuretics (เช่น spironolactone, eplerenone, amiloride,
triamterene) อาจทำให้เกิด
hyperkalemia และ metabolic acidosis, ส่วน
carbonic anhydrase inhibitor (acetazolamide) ทำให้ hypokalemia
+ metabolic acidosis
Time Course สำคัญ (“Diuretic
braking”)
- ภาวะแทรกซ้อนส่วนใหญ่จาก loop หรือ thiazide
diuretics เกิดในช่วง 1–3 สัปดาห์แรก
หากขนาดยา อาหาร และปริมาณน้ำคงที่ → หลังจากนั้นร่างกายจะเข้าสู่ steady state ใหม่ - Mechanism
คือร่างกายกระตุ้นระบบ RAAS, sympathetic และมีการปรับโครงสร้าง nephron ส่วน distal
ทำให้ลดการสูญเสีย Na⁺/น้ำต่อเนื่อง
- ปรากฏการณ์นี้เรียกว่า “diuretic braking” หรือ new steady state
- อย่างไรก็ตาม thiazide-induced hyponatremia เป็นข้อยกเว้น เพราะอาจเกิดเร็วภายใน 1–2
วัน หรือช้าถึงหลายเดือน–หลายปี
Sodium & Water Balance
- ช่วงแรกของการให้ยา → เกิด negative Na⁺
balance / volume loss
ร่างกายตอบสนองโดย: - ↑ Renin–Angiotensin–Aldosterone
- ↑ Sympathetic tone
- ↓ GFR เล็กน้อย
- ผลคือร่างกายจะกลับเข้าสู่ สมดุลใหม่ที่สูญเสียน้ำน้อยลง,
แม้ยังได้รับยา diuretic ต่อเนื่อง
- ใน loop diuretics →
volume ใหม่จะต่ำกว่า baseline
- ใน thiazide →
มักมี rebound salt retention กลับใกล้ baseline
มากกว่า
Structural Adaptation ของ Nephron
(“Distal nephron hypertrophy”)
- Chronic
loop → sodium delivery
ไป distal nephron มากขึ้น → hypertrophy
+ เพิ่ม Na-K-ATPase activity ใน DCT/CD
- Chronic
thiazide → hypertrophy
เฉพาะ distal/collecting duct
- ทำให้เกิดภาวะ diuretic resistance โดยเฉพาะผู้ป่วยหัวใจล้มเหลว
Potassium Losses
- กลไกคล้าย Na⁺ – hypovolemia &
aldosterone ทำให้เกิด kaliuresis
- Hypokalemia
เองกระตุ้นการลด K⁺ ขับออก
แต่การเกิด aldosterone สูงจาก volume loss ยังคงขับ K⁺ ต่อได้หลายวัน
- การใช้ร่วม 2 diuretics หรือ high-dose
loop → มีโอกาสต้องให้เสริม K⁺ มากขึ้น
- หลักฐานบางงานวิจัยชี้ว่า การให้ potassium
supplement ร่วมตั้งแต่แรก → ลด mortality
ใน long-term loop users
✅ Key Clinical Points
|
ภาวะแทรกซ้อน |
เกิดเมื่อใช้ยา |
ช่วงเวลาที่พบบ่อย |
|
Volume depletion, azotemia |
Loop/Thiazide |
สัปดาห์แรก |
|
Hypokalemia |
Loop > Thiazide |
1–3 สัปดาห์ |
|
Metabolic alkalosis |
Loop/Thiazide |
1–3 สัปดาห์ |
|
Thiazide hyponatremia |
Thiazide |
เกิดได้ตั้งแต่ 1 วัน–หลายปี |
|
Hyperkalemia |
K-sparing / MRA |
ภายใน 1–2 สัปดาห์ |
|
Metabolic acidosis |
K-sparing หรือ Acetazolamide |
เร็ว (ภายในวัน–สัปดาห์) |
Diuretic-induced Hyponatremia (Thiazide)
Key Points
- สาเหตุหลัก: เกือบทั้งหมดจาก thiazide;
loop ทำให้ hyponatremia ได้น้อยกว่า
เว้นมี volume depletion มากหรือดื่มน้ำมากผิดปกติ
- สอง phenotype สำคัญ:
1.
Hypovolemic form – กระตุ้น AVP
จาก volume loss
2.
Euvolemic/SIAD-like form – คง
AVP/เพิ่ม water reabsorption (รวมถึงกลไกที่ไม่ขึ้นกับ
AVP), labs คล้าย SIAD
พยาธิสรีรวิทยาย่อ
- Loop:
บล็อก NKCC2 →
ทำลาย medullary concentrating gradient → ตอบสนองต่อ AVP
ลดลง → โอกาสคั่งน้ำต่ำกว่า
- Thiazide:
บล็อก NCC ใน DCT (cortex)
→ ไม่กระทบ
medullary gradient; เพิ่ม water permeability ที่ IMCD (บางข้อมูล) → เสี่ยงคั่งน้ำ
- ปัจจัยร่วม: ↑AVP
(จาก hypovolemia/อาการคลื่นไส้),
polydipsia, ↓GFR,
↓solute intake (โปรตีน/ยูเรียต่ำ), พันธุกรรมบางแบบ (เช่น prostaglandin
transporter variant)
ปัจจัยเสี่ยง
- ผู้สูงอายุ, ตัวเล็ก/น้ำหนักน้อย,
เพศหญิง
- เริ่ม thiazide ใหม่หรือ เพิ่มขนาดยา
(เสี่ยงสูงสุดในเดือนแรก แต่เกิดได้ช้าถึงหลายปี)
- Beer
potomania/psychogenic polydipsia, อาหารโซเดียม-โปรตีนต่ำ
- CKD (↓GFR), ใช้ยาร่วมที่กระตุ้น
AVP/คั่งน้ำ (SSRIs, SNRIs, TCAs,
carbamazepine, NSAIDs ฯลฯ)
อาการ
- มัก ไม่มีสัญญาณ hypovolemia ชัด;
อาจมี malaise, dizziness, N/V
- ชัก/คุกคามชีวิตพบได้น้อย แต่เสี่ยง osmotic demyelination
หากแก้เร็วเกิน
การวินิจฉัยแยก (Practical pearls)
1.
Confirm hypotonic hyponatremia: Serum
osmolality <275 mOsm/kg
2.
Urine:
o Hypovolemic
form → U.Na <20–30
mEq/L (ถ้าไม่ได้กินเกลือ/ไม่ได้รับ saline), U.Osm
>100
o SIAD-like
form → U.Na ≥30–40,
U.Osm >100–300
3.
Uric acid/FEUA: Hypouricemia/FEUA
>12% สนับสนุน SIAD-like
4.
ถ้าสงสัยยา: หยุด thiazide
และติดตาม—หากเป็น SIAD-like แท้ อาจ ไม่ดีขึ้น
หลังหยุดยาและแย่ลงเมื่อให้ volume
การรักษา (Algorithm ย่อ)
ทุกกรณี:
- หยุด thiazide/diuretic ตัวกระตุ้น
- ประเมินความรุนแรงและเวลาเกิด (acute ≤48 ชม. vs chronic)
- ติดตาม Na q2–4h, U.Osm/U.Na ช่วงแรก,
บันทึกน้ำเข้า-ออก
1) Symptomatic/Severe (ชัก, AMS, N/V
รุนแรง, Na <120–125)
- ให้ Hypertonic saline 3% bolus 100 mL IV over
10 นาที; ทำซ้ำได้ 2 ครั้ง ตามอาการ
- เป้าหมาย initial rise 4–6 mEq/L แล้วชะลอ
- Desmopressin
clamp (ถ้าคาดว่า aquaresis จะพุ่งหลังหยุดยา/ได้
saline): DDAVP 2 µg IV/SC q6–8h + คุม 3%
แบบค่อยๆ เพื่อกัน over-correction
- อัตราแก้สูงสุด: 6–8 mEq/L ใน 24 ชม. (ปกติ), ≤6 mEq/L ในกลุ่มเสี่ยง
ODS (แอลกอฮอล์, โภชนาการแย่,
K⁺ต่ำมาก, โรคตับ) และ ≤16–18
mEq/L ใน 48 ชม.
- ถ้า Na ขึ้นเร็วเกิน: หยุด 3%,
ให้ D5W และ/หรือ DDAVP
เพิ่ม
2) Moderate/Asymptomatic
- Isotonic
saline (NSS) ถ้าสงสัย hypovolemic form
- ถ้า SIAD-like/น้ำคั่ง: Fluid
restriction (เริ่ม 800–1000 mL/day), พิจารณา oral urea หรือ loop
+ oral NaCl หากจำเป็น
- หลีกเลี่ยงการแก้เร็ว—ติดตาม Na ถี่
3) อิเล็กโทรไลต์ร่วม
- แก้ Hypokalemia อย่างระวัง (K⁺
correction ทำให้ Na ขยับขึ้นเองได้) → เพิ่มความเสี่ยง
over-correction
- ประเมิน Mg²⁺ และแก้ร่วม
Order ตัวอย่าง (Severe symptomatic)
- Stop
HCTZ/indapamide
- 3%
NaCl 100 mL IV bolus over 10 min × up to 3 doses per symptoms
- จากนั้น 3% NaCl infusion (คำนวณตาม target
rise 0.5–1 mEq/L/h ช่วงแรก)
- DDAVP
2 µg IV q8h (desmopressin clamp) ถ้าคาด rebound
aquaresis
- Na,
K, Mg q2–4h; Strict I/O, งดน้ำชั่วคราวจนคุมทิศทางได้
การติดตามและเกณฑ์ความปลอดภัย
- งดการแก้ sodium เกินเกณฑ์ข้างต้น
- หาก Na กระโดดขึ้นเร็วหลัง diuretic
clear → ให้ D5W และ/หรือ DDAVP ตามแผน clamp
- เฝ้าระวัง ODS 2–6 วันหลังแก้เร็ว: dysarthria,
quadriparesis, “locked-in” signs
การป้องกัน
- หลีกเลี่ยง thiazide ในผู้เคยมี hyponatremia
หรือมี polydipsia/beer potomania
- ตรวจ Na ภายใน 3–7 วันแรก หลังเริ่ม/เพิ่มขนาด และอีกครั้งที่ 2–4 สัปดาห์;
ผู้สูงอายุ/ตัวเล็ก ติดตามถี่ขึ้น
- ให้คำแนะนำ หยุดยาชั่วคราว เมื่อมี GI loss/ลดกินอาหาร-น้ำ หรือเจ็บป่วยเฉียบพลัน
- ถ้าต้องใช้ diuretic →
พิจารณา low-dose loop แทน หรือ add
MRA ด้วยความระมัดระวัง K⁺ (ไม่ช่วย hyponatremia แต่ลดความจำเป็น thiazide)
จุดแยกจาก SIAD ที่เป็นประโยชน์
- FEUA
>12%, (UCl − UK) >40 mEq/L มีน้ำหนักต่อ SIAD แท้
- Response
หลังหยุด thiazide: Diuretic-induced มักดีขึ้นภายใน วัน–สัปดาห์; SIAD ไม่ดีขึ้น/แย่ลงเมื่อให้
volume
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น