Benzodiazepine Withdrawal

Benzodiazepine Withdrawal

---

📌 1. Introduction & Epidemiology

• การใช้ benzodiazepine แบบเรื้อรัง (ทั้งตามแพทย์สั่ง ใช้ผิดกฎหมาย หรือ designer drugs) อาจทำให้เกิด physiologic dependence และเกิด withdrawal syndrome หากหยุดยาอย่างรวดเร็ว
• ไม่มีตัวเลข incidence ชัดเจน แต่สอดคล้องกับอัตราใช้ benzodiazepine ที่เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ
• ผู้ป่วยที่ใช้ยากลุ่มนี้ >2 สัปดาห์ก็สามารถเกิด withdrawal ได้แล้ว

---

📌 2. Pathophysiology & Risk Factors

• การใช้เรื้อรัง → downregulation ของ GABA-A receptors
• หยุดยา → ลด inhibitory tone → ภาวะ hyperexcitability
• ปัจจัยเสี่ยง withdrawal ที่รุนแรง:
• ใช้ short-acting หรือ high-potency (เช่น alprazolam, triazolam)
• Designer BZD เช่น clonazolam, flubromazolam
• ใช้ขนาดสูงระยะยาว
• ใช้ร่วมกับสารอื่น หรือหยุดสารอื่นพร้อมกัน (เช่น opioid, alcohol)
• หยุดยาอย่างฉับพลัน (abrupt cessation)

---

📌 3. Clinical Manifestations

ลักษณะ	รายละเอียด
Onset	เริ่มภายใน 2–3 วัน (หรือเร็วสุด 6 ชม. ใน short-acting)
Duration	10–14 วัน หรือยาวกว่านั้น
Common symptoms	Anxiety, irritability, tremor, insomnia, diaphoresis, nausea/vomiting, tachycardia, hypertension, hallucination
Severe / Life-threatening	Seizures, delirium, psychosis, hyperthermia, autonomic instability

📌 Seizure: generalized tonic-clonic, เริ่มภายใน 24 ชม. ถึง 7 วันหลังหยุดยา

---

📌 4. Evaluation

• Key history: ชนิดยา, ขนาด, ระยะเวลา, วันสุดท้ายที่ใช้, designer drug, substance use concurrent
• PE: vital signs, mental status, tremor, diaphoresis, tongue bite, seizure signs
• Labs: No specific confirmatory test
• ตรวจเพื่อ exclude causes และดูภาวะแทรกซ้อน: CBC, electrolytes, renal/liver function, CK, coags
• Urine BZD screen → ไม่ไว/ไม่จำเพาะ

---

📌 5. Diagnosis

• Clinical diagnosis: ผู้ป่วยมี prolonged BZD use + recent dose reduction/stop + compatible symptoms
• หากประวัติไม่แน่ชัด → ต้อง ยกเว้นสาเหตุอื่นที่อันตรายก่อน (เช่น infection, metabolic, alcohol withdrawal, sepsis, meningitis)

---

📌 6. Initial Management

✅ Supportive

• ABCs, O2, IV access, monitor vitals & neuro status
• IV fluids, electrolyte correction
• Seizure precautions
• ใช้ CIWA-Ar (alcohol) หรือ CIWA-B เพื่อประเมิน severity

✅ Pharmacologic

สถานะ	แนวทาง
Mild–Moderate	Diazepam 10–20 mg PO หรือ Lorazepam 1–4 mg
Severe (agitation, seizures, vitals unstable)	Diazepam 20 mg IV หรือ Lorazepam 2–4 mg IV, repeat q5–10 min ถ้าไม่ดีขึ้น
Refractory	พิจารณาใช้ Phenobarbital 130–260 mg IV (avoid combinationกับ BZD เพราะเสี่ยง respiratory depression)
Status epilepticus	Lorazepam 0.1 mg/kg IV หรือ Midazolam 10 mg IM

---

📌 7. Admission Criteria

• Severe withdrawal (delirium, seizures, psychosis)
• Complications: AKI, rhabdomyolysis, hepatic/respiratory failure
• Failed outpatient taper
• Comorbid psychiatric or medical instability

---

📌 8. Tapering Strategy

แนวทาง	รายละเอียด
BZD taper	เริ่มจาก total daily dose ล่าสุด → ลด 10–25% ทุก 1–2 สัปดาห์
Rapid taper (inpatient)	ลด 25–50% ทุก 2–3 วัน
Phenobarbital taper	130–260 mg/day → ลด 10–20%/day
Outpatient taper	ต้องมี follow-up ภายใน 1 สัปดาห์ + จ่ายยาแค่พอถึงวันนัด

---

📌 9. Differential Diagnosis

• Alcohol withdrawal
• Opioid/GHB/baclofen withdrawal
• Thyrotoxicosis
• Serotonin syndrome / NMS
• Infection (sepsis, meningitis)
• Metabolic (hypoglycemia, hyponatremia)
• Psychiatric disorders

---

✅ Summary Highlight BZD withdrawal = life-threatening if untreated Key triad: Tachycardia + Tremor + Anxiety after abrupt discontinuation First-line treatment = Benzodiazepine replacement Refractory cases = Phenobarbital Never give antipsychotics alone Tapering mandatory → avoid abrupt stop

---