Chronic Diarrhea

Chronic Diarrhea

---

🔹 นิยาม (Definition)

Chronic diarrhea หมายถึง การถ่ายเหลว (>3 ครั้ง/วัน) ต่อเนื่อง ≥4 สัปดาห์ ลักษณะอุจจาระเป็น type 5–7 ตาม Bristol stool chart.

---

🔹 ระบาดวิทยา (Epidemiology)

• พบประมาณ 3–7% ของประชากรทั่วไปในประเทศรายได้สูง
• สาเหตุแตกต่างกันตามบริบทประเทศ
• ประเทศพัฒนาแล้ว → IBS, IBD, malabsorption, chronic infection
• ประเทศรายได้น้อย → bacterial / parasitic infection

---

🔹 สาเหตุหลัก (Etiology Overview)

กลุ่มโรค	ตัวอย่าง	ลักษณะสำคัญ
Functional disorders	IBS, functional diarrhea	ปวดท้องเป็นๆ หายๆ ถ่ายบ่อยตอนเช้า/หลังอาหาร ไม่มีเลือด
Inflammatory	UC, Crohn’s disease, microscopic colitis	มีเลือด, nocturnal diarrhea, systemic symptoms
Malabsorption	Lactose intolerance, celiac disease, chronic pancreatitis, SIBO	อุจจาระมัน ลอย มีกลิ่นเหม็น น้ำหนักลด
Bile acid diarrhea	หลัง cholecystectomy, ileal resection	watery diarrhea ดีขึ้นเมื่อให้ cholestyramine
Chronic infection	Giardia, Ameba, Cryptosporidium, Microsporidium, Whipple’s disease	อุจจาระเหลวเรื้อรัง โดยเฉพาะในผู้มีภูมิคุ้มกันต่ำ
Drug-induced	Antibiotics, metformin, PPIs, laxatives, magnesium	ขึ้นกับช่วงเวลาเริ่มยาและ dose

---

🔹 Alarm Features (บ่งชี้ organic disease)

ควร ส่งต่อ gastroenterologist ถ้ามีลักษณะเหล่านี้:

• เริ่มอาการหลังอายุ 50 ปี
• มีเลือดปนอุจจาระ / melena
• Nocturnal pain หรือ nocturnal diarrhea
• น้ำหนักลด ไข้ หรือ systemic symptoms
• Iron deficiency anemia, CRP หรือ fecal calprotectin สูง
• ประวัติ IBD หรือ colorectal cancer ในครอบครัว

---

🔹 การประเมินเบื้องต้น (Initial Evaluation)

1.       History

o   ลักษณะอุจจาระ (มัน? เหม็น? มีเลือด?)

o   ความสัมพันธ์กับอาหาร, ความเครียด, การเดินทาง, ยา, โรคประจำตัว

o   มีอาการตอนกลางคืนหรือไม่ (secretory / inflammatory diarrhea)

o   ปริมาณมาก (small bowel) vs ปริมาณน้อยแต่ถี่ (colonic disease)

2.       Physical Examination

o   ตรวจร่างกายทั่วไป, ผิวหนัง, ตรวจทวารหนัก

3.       Lab เบื้องต้น

o   CBC, electrolytes, TSH, celiac serology

o   Stool occult blood

o   Giardia antigen test

o   Fecal calprotectin / lactoferrin

o   CRP (หาก calprotectin ตรวจไม่ได้)

---

🔹 การจำแนกตามลักษณะอุจจาระ (Stool-based Classification)

Type	ลักษณะสำคัญ	ตัวอย่างโรค
Watery diarrhea	Secretory (ไม่หายตอนอดอาหาร), Osmotic (ดีขึ้นเมื่ออดอาหาร)	Carcinoid, bile acid diarrhea, lactose intolerance
Fatty diarrhea	อุจจาระมัน เหม็น ลอย	Malabsorption, chronic pancreatitis
Inflammatory diarrhea	มีเลือด, CRP/Calprotectin สูง	IBD, infectious colitis

---

🔹 การตรวจเพิ่มเติมเมื่อสงสัยโรคเฉพาะ (Targeted Work-up)

Suspicion	Investigation
IBD	Colonoscopy + biopsy
Celiac disease	Celiac serology + duodenal biopsy
SIBO	Breath test หรือ empiric antibiotics
Bile acid diarrhea	Trial cholestyramine
Chronic pancreatitis	MRCP, fecal elastase
Neuroendocrine tumor	Fasting gastrin, VIP, 5-HIAA
Laxative abuse	Stool Mg/PO₄, urine screen for laxatives

---

🔹 การตรวจภาพ (Imaging)

• CT / MRI Abdomen: หากมี pain, weight loss, fever, หรือสงสัย Crohn / pancreatic disease
• MRE: ประเมิน small bowel Crohn’s disease
• MRCP: สงสัย chronic pancreatitis

---

🔹 แนวทางการรักษา (Management Overview)

1. Treat underlying cause

• เช่น antibiotic สำหรับ SIBO, gluten-free diet สำหรับ celiac, 5-ASA สำหรับ IBD

2. Empiric therapy ในบางกรณี

โรคสงสัย	การรักษาทดลอง
Lactose intolerance	งดนมชั่วคราว
Bile acid diarrhea	Cholestyramine / Colestipol
SIBO	Empiric antibiotics

3. Symptomatic therapy

• Loperamide
• Anticholinergics (ลด motility)
• Adsorbents เช่น activated charcoal, kaolin, bismuth, fiber
• Bile acid binder ในบางราย

---

🔹 สรุป Algorithm การวินิจฉัยโดยย่อ

1.       ประเมิน alarm features → ถ้ามี → endoscopy ± imaging

2.       ถ้าไม่มี → ทำ initial labs และจำแนกชนิด diarrhea

3.       ถ้าได้ diagnosis → รักษาเฉพาะ

4.       ถ้ายังไม่ชัด → endoscopy + biopsy ± imaging

5.       ถ้าไม่พบสาเหตุ → empiric / symptomatic treatment

---