General Approach to Drug Poisoning / Toxidrome / GI decontamination / Enhanced elimination

General Approach to Drug Poisoning

---

🔹 INTRODUCTION

การได้รับสารพิษหรือยาเกินขนาด (accidental หรือ intentional poisoning/overdose) เป็นสาเหตุสำคัญของ morbidity และ mortality ทั่วโลก โดยเฉพาะในประเทศอุตสาหกรรม ผู้ป่วยอาจได้รับสารพิษจากยา แอลกอฮอล์ สารเคมี หรือพืชพิษ ซึ่งมีความหลากหลายของอาการและความรุนแรง

---

🔹 EPIDEMIOLOGY

• สหรัฐฯ รายงานกว่า 2 ล้านกรณีต่อปี โดย ~30% ต้องรับไว้ในโรงพยาบาล และ ~7% เข้ารักษาใน ICU
• เด็กอายุน้อย (<6 ปี): มักเป็น nonintentional ingestion
• ผู้ใหญ่ (>20 ปี): ส่วนใหญ่เป็น suicidal ingestion
• สาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่: Opioid overdose
• ภูมิภาคอื่น:
• ยุโรปเหนือ/UK → ยากลุ่ม analgesics, antidepressants
• เอเชีย/Africa → Pesticide poisoning พบบ่อย
• ICU data: benzodiazepines, antidepressants, antihistamines

---

🔹 INITIAL APPROACH

หลักการ “Treat the patient, not the poison”

1.       Primary survey (ABCDE)

o   Airway: ประเมินการป้องกันทางเดินหายใจ → intubate ถ้ามี risk of aspiration

o   Breathing: ตรวจ SpO₂, ให้ O₂, ventilation ถ้าจำเป็น

o   Circulation: วัดชีพจร, BP, ECG monitor, IV access

o   Disability: ตรวจ GCS, pupil, glucose (ให้ Dextrose ถ้า hypoglycemia)

o   Exposure: ตรวจร่างกายหาหลักฐาน เช่น needle mark, pill residue, trauma

2.       Resuscitation

o   Dextrose 25 g IV (ผู้ใหญ่), 0.5 g/kg (เด็ก)

o   Naloxone ถ้ามี respiratory depression + สงสัย opioid

o   Thiamine ไม่จำเป็นต้องให้ก่อน dextrose

3.       ECG: ประเมิน QRS, QTc →

o   QRS กว้าง → sodium bicarbonate (เช่น TCA overdose)

o   QT prolong → ระวัง torsades de pointes

---

🔹 DIAGNOSIS

1. History

มักไม่เชื่อถือได้ โดยเฉพาะ intentional ingestion → ต้องยืนยันจากญาติ, EMS, police, หรือบันทึกยา
ตรวจสอบยาทั้งหมด รวมถึง OTC, herbal, dietary supplement

2. Physical Examination

แยก Physiologic excitation vs depression

ลักษณะ	กลุ่มยา
Excitation	Anticholinergic, Sympathomimetic, Hallucinogen, Withdrawal
Depression	Sedative-hypnotic, Opioid, Cholinergic, Sympatholytic
Mixed	Polydrug, TCA, Heavy metal, Metabolic toxin

ค้นหา toxidrome ตามระบบ:

• Pupils (miosis/mydriasis)
• Skin (dry/sweaty)
• HR/BP, temperature
• Neuromuscular tone, reflex
• Odor (เช่น bitter almond → cyanide, garlic → arsenic/phosphorus)

3. Laboratory

• Basic: Electrolyte, BUN/Cr, Glucose, LFT, CK, ABG
• Specific:
• Acetaminophen, Salicylate level (ตรวจเสมอถ้า intentional ingestion)
• Osmolal gap, anion gap
• Co-oximetry → CO poisoning, methemoglobinemia
• Pregnancy test (หญิงวัยเจริญพันธุ์)
• Urine drug screen: ใช้คัดกรองเบื้องต้น แต่มี false +/- สูง

4. Imaging

• CHIPES radiopaque toxins (Chloral hydrate, Heavy metals, Iron, Phenothiazines, Enteric-coated, Sustained-release)
• Body packers/stuffers: CT, plain film
• CXR: aspiration, pulmonary edema

---

🔹 MANAGEMENT

1. Supportive Care (หลักสำคัญที่สุด)

• Airway: intubate ถ้ามี altered consciousness
• Circulation:
• Hypotension → IV fluid → vasopressor (norepinephrine > dopamine)
• Hypertension → benzodiazepine, phentolamine, nitroprusside
• Arrhythmia:
• VT/QRS กว้าง → sodium bicarbonate
• Torsades → MgSO₄, overdrive pacing
• Bradycardia → atropine ± pacing (ใช้ dopamine ใน clonidine toxicity)
• Seizure: benzodiazepine → barbiturate; หลีกเลี่ยง phenytoin (ยกเว้น dalfampridine)
• Agitation: benzodiazepine; ถ้ารุนแรงใช้ propofol (ต้อง intubate)
• Hyperthermia: cooling (ice water immersion), ห้ามใช้ antipyretic
• Hypothermia: rewarming
• Metabolic derangements: แก้ไขตามสาเหตุ (eg. hypoglycemia, acidosis)

2. Decontamination

• Topical exposure: ล้างด้วยน้ำ/normal saline
• Activated charcoal: 1 g/kg (ถ้า airway ปลอดภัย)
• Whole-bowel irrigation: sustained-release หรือ body packers
• ห้ามทำ gastric lavage ยกเว้น ingestion ภายใน 1 ชม. ของพิษรุนแรง

3. Antidotes (จำเพาะ)

ตัวอย่าง antidote สำคัญ:

Poison	Antidote
Opioids	Naloxone
Benzodiazepine	Flumazenil (หลีกเลี่ยงใน polydrug)
Organophosphate	Atropine + Pralidoxime
Methanol / Ethylene glycol	Fomepizole / Ethanol
Acetaminophen	N-acetylcysteine
Cyanide	Hydroxocobalamin / Nitrite + Thiosulfate
Iron	Deferoxamine
Digoxin	Digoxin Fab fragments
INH	Pyridoxine
Beta-blocker	Glucagon, high-dose insulin
CCB	Calcium, insulin, vasopressor

4. Enhanced Elimination

ใช้เฉพาะบางกรณี เช่น:

• Hemodialysis: lithium, methanol, ethylene glycol, salicylate
• Urine alkalinization: salicylate, phenobarbital
• Multiple-dose charcoal: theophylline, carbamazepine, phenobarbital

---

🔹 DISPOSITION

ความรุนแรง	การจัดการ
Mild / Asymptomatic	Observe 4–6 ชม. ถ้า stable → discharge
Moderate toxicity	Admit ward/observation unit
Severe / intentional overdose	Admit ICU + psychiatric evaluation ก่อน discharge

Predictors for ICU admission (มี ≥1 ข้อ):

• PaCO₂ > 45 mmHg
• Need for intubation
• Seizure
• Unresponsiveness
• Non-sinus rhythm
• 2°–3° AV block
• SBP < 80 mmHg
• QRS ≥ 0.12 s

---

🔹 KEY TAKEAWAYS เน้น airway, breathing, circulation ก่อนทราบชนิดสารพิษ ตรวจ glucose, ECG, acetaminophen level เสมอ Supportive care คือหัวใจของการรักษา Consult poison center / toxicologist ทันทีในเคสรุนแรงหรือพิษซับซ้อน ทุก intentional ingestion → ต้องประเมินด้านจิตเวชก่อนจำหน่าย

---

Toxidrome

กลุ่ม	สัญญาณชีพ/ผิวหนัง	ระบบประสาท
Sympathomimetic	T ↑, BP/HR↑, pupil ↑, เหงื่อ↑, GI ↑	กระสับกระส่าย, สั่น, ชัก, hyperreflexia
Anticholinergic	T ↑, BP/HR↑, pupil ↑, ผิวแห้งร้อน, bowel ileus, ปัสสาวะคั่ง (“ร้อน แห้ง แดง บ้า” + “เบายาก ปากแห้ง แข็งถ่าย ลายใกล้”)	เพ้อ/ภาพหลอน, myoclonus เล็กน้อย
Hallucinogenic	T ↑, BP/HR↑, pupil ↑, เหงื่อ↑, GI (varies) ** PCP: nystagmus, ก้าวร้าว, กล้ามเนื้อแข็ง	ภาพหลอน, วิตก/ตื่นตระหนก
Serotonin syndrome	T ↑, BP/HR↑, pupil ↑, เหงื่อ↑, GI ↑	สับสน, clonus, hyperreflexia (เด่นที่ขา)
Opioid	RR↓, BP/HR↓, ผิวชื้นเย็น, pupil↓, GI↓	ซึม/หมดสติ, กดหายใจ
Sedative-hypnotic	RR↓, BP/HR↓ (barbiturate), pupil ปกติ/↓, GI ปกติ/↓, ผิวปกติ	ซึม, ataxia, สะลึมสะลือ; reflex ลด
Cholinergic	Bronchorrhea, Bradycardia, Bronchospasm, pupil↓, GI/GU (SLUDGE/DUMBELS (ท้องเสีย ปัสสาวะราด ฯลฯ))	ชัก, fasciculation, อ่อนแรง (nicotinic)

 

---

Gastrointestinal Decontamination in Poisoning

หลักคิดสำคัญ

• ไม่ทำแบบ routine—ทำเฉพาะกรณีที่คาดว่าจะ “ได้ประโยชน์จริง” ตามชนิดสาร, ปริมาณ, เวลาหลังกลืน, อาการ, และความเสี่ยงผู้ป่วย
• ให้ความสำคัญกับความปลอดภัยของทางเดินหายใจ เหนือการล้างพิษทุกชนิด
• หน้าต่างเวลาที่ได้ประโยชน์ดีที่สุด ภายใน 1–2 ชั่วโมงแรก หลัง ingestion (ยกเว้นบางกรณีเช่น sustained-release, bezoar, slow GI transit)

---

การเลือกวิธี (ED Quick Algorithm)

1.       ประเมิน ABC + เสี่ยงสำลัก → หาก airway ไม่ปลอดภัย: เลี่ยงการให้ทางปากทุกชนิด (พิจารณา intubation ด้วยข้อบ่งชี้ทางคลินิก ไม่ใช่เพื่อให้ถ่าน)

2.       ยืนยันว่าสารและขนาด “มีพิษ” + เวลายังทัน

3.       เลือกหนึ่ง/หลายวิธี:

• Activated Charcoal (AC): ตัวเลือกแรกในหลายกรณีเมื่อ airway ปลอดภัย
• Multiple-Dose AC (MDAC): เฉพาะ toxidrome/ยาบางตัวที่มีหลักฐานว่าช่วยกำจัดเพิ่ม
• Whole Bowel Irrigation (WBI): sustained-/enteric-release, โลหะ/แท็บเล็ตที่ไม่จับกับ AC, body packers
• Gastric Lavage (GL): พิจารณาได้ยากและนานๆ ครั้ง เฉพาะ ingestion รุนแรงมาก + ภายใน ~1 ชม. + ชั่งน้ำหนักความเสี่ยงสูง
• Endoscopy/ผ่าตัด: pharmacobezoar, โลหะปริมาณมาก, body packers มีภาวะแทรกซ้อน

---

Activated Charcoal (AC)

ข้อบ่งชี้ (หลักๆ)

• กลืนสารพิษที่ “จับกับถ่านได้ดี” และ ยังมีสารค้างกระเพาะ/ลำไส้ส่วนต้น
• ได้ประโยชน์มากสุดเมื่อให้ ≤1 ชม. หลัง ingestion (ยังอาจพิจารณาเกิน 1–2 ชม. ในบางกรณี: dose มาก, ER formulation, ชะลอ gastric emptying)

ข้อห้าม/เลี่ยง

• Airway ไม่ปลอดภัย/ซึมมาก โดยไม่มีการปกป้องทางเดินหายใจ
• มาถึงช้า/คาดว่า ไม่เหลือสารในกระเพาะ
• Hydrocarbon, caustic ingestion ที่จะทำ endoscopy, ลำไส้อุดตัน/ileus
• สารที่ไม่ถูกดูดซับด้วย AC: โลหะ (iron, lithium ฯลฯ), กรด/ด่างแรง, แอลกอฮอล์

ขนาดแนะนำ (Single-Dose AC; SDAC)

• เด็ก ≤1 ปี: 10–25 g หรือ 0.5–1.0 g/kg
• เด็ก 1–12 ปี: 25–50 g หรือ 0.5–1.0 g/kg (max 50 g)
• วัยรุ่น/ผู้ใหญ่: 25–100 g (ปกติใช้ 50 g)

อัตราส่วน AC:toxin ≈ 10:1 ให้ผลดีที่สุด (ตาม in-vitro)

การให้/ข้อควรระวัง

• ให้เป็น slurry ผสมน้ำ; การแต่งรสช่วยกลืนได้แต่ อาจลด adsorption
• สูตรผสม sorbitol ช่วยถ่ายได้ แต่ เลี่ยงในเด็ก และ ห้ามให้มากกว่าหนึ่งโดส
• ภาวะแทรกซ้อนพบไม่บ่อย: คลื่นไส้/อาเจียน/ท้องผูก; aspiration มากขึ้นเมื่อให้ร่วมกับ gastric emptying ซึ่ง ไม่แนะนำแล้ว

---

Multiple-Dose Activated Charcoal (MDAC)

เหตุผลที่ใช้: ตัด enterohepatic recirculation, “gut dialysis”, ลดดูดซึมของ ER/delayed-release

พิจารณาในกรณี “คุกคามชีวิต” ของสารต่อไปนี้

• Carbamazepine, Dapsone, Phenobarbital, Quinine, Theophylline
  (หลักฐานสำหรับยาอื่นยังจำกัด)

ขนาด/วิธีให้

• หลังโดสแรก ให้ต่ออัตรา ≥12.5 g/ชม. หรือ 25 g ทุก 2 ชม. / 50 g ทุก 4 ชม.
• ไม่ควรให้ร่วมกับ cathartic (โดยเฉพาะเด็ก)

ภาวะแทรกซ้อน: ท้องผูก, ileus/อุดตันลำไส้ (พบได้น้อยแต่มีรายงาน)

---

Whole Bowel Irrigation (WBI; PEG-Electrolyte)

ข้อบ่งชี้

• กลืน sustained-release/enteric-coated ปริมาณเป็นพิษ
• สารที่ ไม่จับกับ AC (เช่น iron เม็ด, ก้อนตะกอนยา/pharmacobezoar)
• Body packers / บางกรณี transdermal patch ingestion (เช่น clonidine patch)

ข้อห้าม

• ileus/อุดตัน/ทะลุ, เลือดออกทาง GI, hemodynamic instability, อาเจียนรุนแรง

ขนาดให้ต่อเนื่องจน effluent ใส

• 9 เดือน–6 ปี: 500 mL/hr
• 6–12 ปี: 1000 mL/hr
• วัยรุ่น/ผู้ใหญ่: 1500–2000 mL/hr

มักต้องใส่ NG tube เพราะปริมาณมาก

หมายเหตุ: อาจลดประสิทธิภาพ AC เมื่อให้พร้อมกัน; ใช้ภาพถ่าย (XR/CT) ติดตามใน iron/body packers ได้ตามกรณี

---

Gastric Lavage (GL)

• ไม่แนะนำแบบ routine (แทบไม่ทำแล้ว) เพราะ ประโยชน์ไม่ชัด และ เสี่ยงสูง (สำลัก, perforation, dysrhythmia, electrolyte shift)
• อาจ พิจารณาในเคส รุนแรงมาก + ภายใน ~1 ชม. และ airway ปลอดภัยจริง ชั่งน้ำหนักความเสี่ยง-ประโยชน์อย่างเข้มงวด

ข้อห้าม: airway ไม่ปลอดภัย, caustic, hydrocarbon, เสี่ยงเลือดออก/ทะลุ

---

Endoscopy / Surgery

• ใช้จำกัดใน: pharmacobezoar ไม่ตอบสนอง WBI, โลหะปริมาณมาก, body packers ที่มีภาวะแทรกซ้อน/แตกซึม

---

วิธีที่ “เลิกใช้/ไม่แนะนำ”

• Syrup of Ipecac: ประสิทธิภาพด้อย, ผลลัพธ์คาดเดายาก, เพิ่มความเสี่ยง aspiration และ ชะลอ การให้วิธีที่มีประสิทธิภาพกว่า
• Cathartics เดี่ยว (Mg citrate/sulfate, sorbitol, mannitol): ไม่แนะนำ; หากเลี่ยงไม่ได้ (สูตร AC-sorbitol) ให้ได้เพียง 1 โดส และเลี่ยงในเด็ก
• Dilution กรณีกรด/ด่าง: ไม่แนะนำ

---

เคล็ดลัดเชิงปฏิบัติ

• คิดถึง AC เสมอ เมื่อ: ≤1–2 ชม., airway ปลอดภัย, สารจับกับถ่านได้
• อย่าสั่ง AC เมื่อ: โลหะ/กรด-ด่าง/แอลกอฮอล์, caustic ต้องส่องกล้อง, hydrocarbon, ileus/obstruction
• คิดถึง MDAC: carbamazepine/dapsone/phenobarbital/quinine/theophylline
• คิดถึง WBI: sustained-/enteric-release ปริมาณมาก, iron, body packers
• GL: แทบไม่ใช้—ยกเว้น ingestion รุนแรงมากใน 1 ชม.แรก และพร้อมรับความเสี่ยง
• เด็ก: หลีกเลี่ยง sorbitol, ระวัง fluid/electrolyte
• เอกสาร/ภาพถ่ายยืนยัน (XR/CT) ใช้ใน iron, body packing ตามดุลพินิจ

---

One-Page Order Set 1.       Assess ABC + ECG + Glucose + SpO₂ + IV access 2.       หาก เหมาะสมสำหรับ AC (airway ok) → สั่ง Activated Charcoal 50 g PO/NG (ผู้ใหญ่) o   เด็ก 0.5–1 g/kg (max 50 g) 3.       พิจารณา MDAC ถ้าเป็น: carbamazepine/dapsone/phenobarbital/quinine/theophylline o   50 g q4h หรือ 25 g q2h; no sorbitol 4.       พิจารณา WBI (PEG-ES via NG) o   ผู้ใหญ่ 1.5–2 L/hr จน effluent ใส 5.       หลีกเลี่ยง/ห้าม: GL (เกือบทั้งหมด), ipecac, cathartic เดี่ยว, dilution 6.       Toxicology labs ตามข้อบ่งชี้ (รวม acetaminophen/salicylate level อย่างน้อยใน intentional ingestion) 7.       ปรึกษา Toxicologist/Poison Center หาก ingestion รุนแรง/ซับซ้อน

---

Enhanced Elimination of Poisons

แนวคิดกว้าง ๆ

• ใช้เมื่อ คาดว่าจะได้ประโยชน์ชัดเจน: สารพิษ “ขับออกได้ด้วยวิธีนั้น”, ผู้ป่วย ไม่ตอบสนอง/ทรุดแม้ให้การพยุงครบ, คาดการณ์ว่าคอร์สจะซับซ้อน (พิษแรง, ระดับยา/กรดด่าง/อิเล็กโทรไลต์เลวร้าย, ตับ/ไตบกพร่อง)
• ต้องชั่ง ประโยชน์ vs ความเสี่ยง/ภาวะแทรกซ้อนของหัตถการ ทุกครั้ง
• วิธีหลัก: MDAC, Urinary alkalinization, Extracorporeal treatments (ECTR: hemodialysis/hemoperfusion/CKRT)
• วิธีเสริม: WBI, chelation, lipid emulsion, HBOT (เฉพาะเจาะจง), exchange transfusion (จำกัดข้อบ่งชี้)

---

1) Multiple-Dose Activated Charcoal (MDAC)

เหตุผล: ตัด enterohepatic recirculation, “gut dialysis”, ลดการดูดซึมของ ER/delayed-release
พิจารณา (ภาวะคุกคามชีวิต): Carbamazepine, Dapsone, Phenobarbital, Quinine, Theophylline
ขนาด: หลัง loading แล้ว ให้ต่อ ≥12.5 g/ชม. หรือ 25 g q2h / 50 g q4h (ทาง NG/PO)
งด cathartic (เช่น sorbitol), เฝ้าระวัง ท้องผูก/ileus/อุดตัน

หมายเหตุ: MDAC เป็น “การกำจัดเสริม” ไม่แทนที่ antidote/ECTR เมื่อมีข้อบ่งชี้

---

2) Urinary Alkalinization (Alkaline diuresis)

หลักการ: ดันสมดุลกรด–เบสในท่อไตให้ยาอ่อนกรด (weak acid) อยู่ในรูป “มีประจุ” → Reabsorption ไม่ได้ → ขับออกเพิ่ม
เหมาะกับ: Salicylate, Phenobarbital (บาร์บิทูเรตตัวอื่นส่วนใหญ่ไม่ใช่), และ weak acids ที่ตรงเกณฑ์: ขับออกทางไตเป็นหลัก, Vd ต่ำ, protein binding น้อย–ปานกลาง, pKa 3.0–7.5
เป้าหมาย: Urine pH ≥7.5 และ Serum pH <7.55–7.60
ขั้นตอน (ผู้ใหญ่):

• เติมสารน้ำ isotonic (NS/LR) ตาม hemodynamics
• NaHCO₃ 8.4% IV bolus 1–2 mEq/kg, ต่อด้วย infusion: ผสม NaHCO₃ 150 mEq ในน้ำ D5W 1 L หยด ~200–250 mL/h ปรับตาม urine/serum pH
• เฝ้าระวังและแก้ Hypokalemia (ให้ KCl 20–40 mEq/L ในสารน้ำ), ตรวจ ionized Ca²⁺
  เด็ก: เติมสารน้ำ → bolus NaHCO₃ → infusion ~1.5 × maintenance ปรับให้ urine pH ≥7.5
  หลีกเลี่ยง: Acetazolamide (ทำให้ serum pH ต่ำลง), ใช้ Sodium acetate แทนได้เมื่อ NaHCO₃ ขาด (ห้ามให้เป็น bolus)
  ข้อห้าม: ไตวาย/เสี่ยงไตวาย, pulmonary/cerebral edema, ภาวะน้ำเกิน (HF) คุมยาก, Hypokalemia รุนแรง (ต้องแก้พร้อมกัน)
  ภาวะแทรกซ้อน: Hypokalemia, alkalemia (tetany), ionized hypocalcemia

---

3) Extracorporeal Treatments (ECTR)

ชนิด: Hemodialysis (HD), Hemoperfusion (HP), CKRT (CVVH/CVVHD/ฯลฯ), Peritoneal dialysis (บทบาทจำกัดมาก)
หลักคัดเลือกสารที่ “dialyzable” (เหมาะกับ HD):

• MW ต่ำ (<500 Da), Vd ต่ำ (<1 L/kg), Protein binding ต่ำ, น้ำละลายดี, Endogenous clearance ต่ำ
  ตัวอย่างข้อบ่งชี้ที่พบบ่อย (แนว EXTRIP):
• แนะนำ HD เป็นหลัก เมื่อพิษรุนแรงจาก Ethylene glycol, Methanol, Lithium, Salicylate, Theophylline, Valproate, Metformin, Thallium
• แนะนำ “ไม่ทำ ECTR” สำหรับ TCA, CCB, Digoxin, Propranolol, (Hydroxy)chloroquine, Methotrexate เป็นต้น (เพราะ Vd สูง/จับโปรตีนแน่น/ไม่คุ้ม)
• พิจารณาได้เป็นรายกรณี: Acetaminophen (รุนแรง/ล้มเหลวต่อการรักษามาตรฐาน), Carbamazepine, Isoniazid, Phenytoin
• ถ้ามีไตบกพร่องร่วม: Gabapentin/Pregabalin, Baclofen, Sotalol, Atenolol อาจได้ประโยชน์

สถานการณ์ “ได้ประโยชน์ชัด”:

• Toxic alcohols → HD ช่วย กำจัดสารตั้งต้น + แก้กรดรุนแรง (เมื่อมี acidosis/ระดับสูง) แม้มี fomepizole
• Lithium → HD ลดระดับเร็ว (รวมเคส massive/อาการประสาท/ไตเสีย)
• Salicylate → HD เมื่อมี acidosis/ระดับสูง/อาการระบบประสาท-ปอด
• Metformin → HD ช่วยแก้ MALA (acidemia/ไตเสีย/อิเล็กโทรไลต์ผิดปกติ)
• Dabigatran → HD ลดระดับเสริม idarucizumab ใน bleeding + ไตเสื่อม
  Hemoperfusion (HP): ดูดซับได้ดีสำหรับสาร ผูกกับ charcoal/resin (เช่น theophylline) แต่ ภาวะแทรกซ้อนสูง/อุปกรณ์จำกัด; หากมีพร้อมใช้อาจดีกว่า HD ในบางสาร—แต่ HD ยังเป็นมาตรฐานที่ใช้ได้กว้างกว่า
  CKRT: เคลียร์ช้ากว่า HD แต่ เหมาะในผู้ป่วยไม่เสถียร hemodynamics/ICU setting
  เทคนิค/ภาวะแทรกซ้อนสรุป:
• ต้องมี central venous access, มักต้อง anticoagulation (เลือดออก/เกล็ดต่ำเป็นข้อจำกัด)
• ภาวะแทรกซ้อน: Hypotension, bleeding, hypothermia, air embolus, ภาวะแทรกซ้อนจากการแทงสาย; HP เพิ่ม hypocalcemia/hypoglycemia/thrombocytopenia/leukopenia
• ระยะทำ 4–8 ชม. หรือจนกว่าอาการ/ระดับยาเหมาะสม (อาจทำซ้ำได้ตามดุลยพินิจ)

---

4) Exchange Transfusion

บทบาทจำกัดมาก: Massive hemolysis (arsine/sodium chlorate), methemoglobinemia/sulfhemoglobinemia รุนแรง, neonatal toxicity
ภาวะแทรกซ้อน: ปฏิกิริยาถ่ายเลือด, ionized hypocalcemia, hypothermia

---

5) วิธี “เสริม/เฉพาะทาง” อื่น ๆ

• Whole Bowel Irrigation (PEG-ES): ดู “GI decontamination”; ใช้ใน ER/EC tablets ปริมาณมาก, iron tablets, body packers
• Chelation: โลหะหนัก (iron–deferoxamine, lead–EDTA/DMSA, arsenic/mercury–DMPS/DMSA)
• Intravenous Lipid Emulsion (ILE): local anesthetic systemic toxicity (LAST) และบาง lipophilic cardiotoxins (ใช้แบบกู้ชีพตามแนวทางเฉพาะ)
• Hyperbaric Oxygen (HBOT): CO poisoning (ไม่ใช่เพื่อ “ขับสาร” แต่ลด hypoxic injury)
• Plasmapheresis/Plasma exchange: พิษโปรตีน-bound บางชนิด (เฉพาะทาง/หลักฐานจำกัด)

---

ED/ICU Practical Checklist

1.       ประเมินข้อบ่งชี้: สารพิษ “dialyzable/alkalinizable/MDAC-able” หรือไม่ + อาการรุนแรง/ไม่ตอบสนอง

2.       สั่งตรวจพื้นฐานก่อนทำ: Vitals, ECG, ABG/VBG (pH, lactate), BMP (e-lytes, BUN/Cr, Ca²⁺/Mg²⁺/K⁺), urine pH (ถ้าจะ alkalinize), ระดับยา/พิษ ที่ติดตามได้

3.       MDAC: ถ้าตรงข้อบ่งชี้ → เริ่ม early; เฝ้าระวัง ileus

4.       Alkalinization: ตั้งเป้า urine pH ≥7.5, รักษา K⁺, คุม serum pH <7.6

5.       ECTR consult (Nephro/ICU/Toxicology): เมื่อเข้าเกณฑ์สาร/อาการด้านบน; เตรียม CVC, แผน anticoagulation

6.       Reassess q1–2h: อาการ, กรด-ด่าง, e-lytes, urine/serum pH, ระดับยา (เมื่อมี) เพื่อ titrate/หยุด หัตถการ

7.       อย่าลืมการพยุงอวัยวะสำคัญและ antidote ที่จำเพาะ (เช่น fomepizole, NAC, hydroxocobalamin, Digoxin-Fab ฯลฯ)

---

สรุปหัวใจ เลือกวิธีตามคุณสมบัติของสารพิษ + สถานะผู้ป่วย Alkalinization: เด่นใน Salicylate/Phenobarbital ECTR (HD): เด่นใน toxic alcohols, Lithium, Salicylate (รุนแรง), Valproate, Theophylline, Metformin, ฯลฯ MDAC: เด่นใน Carbamazepine/Dapsone/Phenobarbital/Quinine/Theophylline ประเมินซ้ำอย่างใกล้ชิด พร้อมแก้ K⁺/Ca²⁺/pH/volume ตลอดกระบวนการ