Upper Extremity Deep Vein Thrombosis

Upper Extremity Deep Vein Thrombosis

---

Primary (Spontaneous) Upper Extremity Deep Vein Thrombosis (Paget-Schroetter Syndrome)

🔹 นิยามและพยาธิกำเนิด

Primary upper extremity deep vein thrombosis (UEDVT) หรือ Paget-Schroetter syndrome เป็นภาวะอุดตันของหลอดเลือดดำลึกบริเวณ axillosubclavian vein จากการบีบอัดของ thoracic outlet โดยมักเกิดในคนหนุ่มสุขภาพดีหลังใช้แขนออกแรงมาก (“effort thrombosis”) ซึ่งถือเป็นรูปแบบหนึ่งของ venous thoracic outlet syndrome (TOS)

กลไก:

• Compression ของ subclavian vein ใน costoclavicular space ระหว่าง clavicle กับ first rib
• Repetitive motion → microtrauma → perivenous fibrosis → thrombosis
• อาจสัมพันธ์กับ anatomic anomaly เช่น cervical rib, hypertrophied scalene/subclavius muscle, หรือ fibrous band

---

🔹 ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง

• คิดเป็น 1–2 รายต่อ 100,000 คน/ปี
• เพศชายมากกว่า (2:1) อายุเฉลี่ย ~30 ปี
• มักเกิดด้านขวา (dominant arm)
  ปัจจัยเสี่ยง:
• Strenuous upper limb activity (weightlifting, pitching, rowing)
• Repetitive hyperabduction
• Anatomic anomaly ของ thoracic outlet
• Thrombophilia โดยเฉพาะในเด็ก/วัยรุ่น

---

🔹 ลักษณะทางคลินิก

อาการเฉียบพลัน:

• ปวดและบวมแขนอย่างเฉียบพลันหลังออกแรง 24 ชม.
• แขนหนัก เจ็บไหล่หรือรักแร้
• ผิวเขียวคล้ำ, dilated superficial veins (Urschel’s sign)
• อาจมี low-grade fever หรือ palpable venous cord
• บางรายเริ่มต้นด้วย pulmonary embolism

อาการเรื้อรังหรือเป็นๆหายๆ:

• อาการบวมไม่มากแต่มี collateral vein เด่น
• อาจร่วมกับ neurogenic TOS เช่น paresthesia บริเวณ ulnar nerve

---

🔹 การวินิจฉัย

1. Clinical suspicion: แขนบวม-เจ็บในคนหนุ่มที่เพิ่งใช้แขนแรง

2. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ:

• D-dimer >500 µg/L → ช่วยตัดภาวะ thrombosis แต่ไม่จำเพาะ
• พิจารณา thrombophilia screening

3. Imaging:

• Duplex ultrasound: การตรวจแรก เริ่ม เห็น vein noncompressible / absent flow (sensitivity ~97%)
• CT/MR venography: ใช้เมื่อ ultrasound ไม่ชัด
• Catheter venography: มาตรฐานสูงสุด ใช้ในกรณีวางแผน intervention หรือสงสัย compression
• IVUS: ประเมินผนังและ lumen ละเอียดขึ้น

---

🔹 การวินิจฉัยแยกโรค

• Secondary UEDVT (จาก central line, malignancy, OCPs)
• Lymphedema (onset ช้า ไม่มีปัจจัยกระตุ้น)
• Systemic edema (HF, nephrotic, hepatic causes)

---

🔹 หลักการรักษา

วัตถุประสงค์:

• บรรเทาอาการเฉียบพลัน
• ป้องกัน pulmonary embolism
• รักษาความโล่งของหลอดเลือด
• ป้องกัน post-thrombotic syndrome

---

1. Anticoagulation (ทุกราย)

• ให้ทันทีเมื่อยืนยัน DVT
• Heparin (UFH/LMWH) → transition เป็น oral DOACs หรือ warfarin
• ระยะเวลา: ≥3 เดือน, นานกว่านี้หากมี recurrent thrombosis

---

2. Thrombolytic therapy

ข้อบ่งชี้:

• Acute (<14 วัน), อาการปานกลางถึงรุนแรง
• ผู้ป่วยสุขภาพดี คาดหวังการฟื้นฟูสมรรถภาพแขน
  วิธี:
• Catheter-directed thrombolysis (alteplase 0.01 mg/kg/hr, max 20–25 mg)
• ใช้ร่วมกับ heparin และ aspirin
• Mechanical thrombectomy (AngioJet, EKOS) อาจช่วยลด dose ยา
  ข้อห้าม: เหมือน thrombolysis อื่น ๆ (recent surgery, bleeding risk ฯลฯ)

หมายเหตุ: หากอาการ >2 สัปดาห์ โอกาสสำเร็จลดลงมาก

---

3. Thoracic outlet decompression (definitive treatment)

ข้อบ่งชี้:

• Acute thrombosis หลัง thrombolysis
• Symptomatic chronic/stenotic lesion
• Recurrent thrombosis หรือ persistent compression

วิธีการ:

• First rib resection (มาตรฐานหลัก)
• Scalenectomy, division of fibrous band
• Cervical rib resection (ถ้ามี)
  Approach: supraclavicular / infraclavicular / transaxillary / robotic

ภาวะแทรกซ้อน: pneumothorax, brachial plexus injury, lymph leak, infection

---

4. Venoplasty / Venous repair

• ใช้ขยาย vein หลัง thrombolysis
• หลีกเลี่ยง stent ก่อน decompression → เสี่ยง fracture จาก shoulder motion
• หลัง decompression หากยังมี stenosis อาจพิจารณา stent ภายหลังได้

---

5. การดูแลร่วม:

• ยกแขนระดับหัวใจ
• NSAIDs บรรเทาปวด
• Compression sleeve ไม่มีข้อมูลชัดว่าช่วยป้องกัน post-thrombotic syndrome

---

🔹 ผลลัพธ์และภาวะแทรกซ้อนระยะยาว

• Mortality: ต่ำมาก (ใน primary UEDVT)
• Recurrent thrombosis: 2–8%
• Post-thrombotic syndrome: 7–44% (สูงกว่าใน primary UEDVT)
• หากรักษาด้วย anticoagulation เพียงอย่างเดียว → ~50%
• หากใช้ thrombolysis + decompression → ลดเหลือ 12–25%

---

🔹 สรุปแนวทางแบบย่อ

สถานการณ์	การรักษาที่แนะนำ
Acute <2 สัปดาห์, อาการรุนแรง	Catheter-directed thrombolysis + anticoagulation + thoracic outlet decompression
Acute แต่ mild หรือ >2 สัปดาห์	Anticoagulation ± delayed decompression
Chronic / intermittent symptoms	Evaluate anatomic cause, decompression if symptomatic
ไม่มี thrombosis (pure compression)	Observation / decompression หาก symptomatic

---

🔹 Key takeaway Primary UEDVT = Paget-Schroetter syndrome (effort thrombosis) เกิดจาก thoracic outlet compression → thrombosis ของ axillosubclavian vein รักษาแบบ aggressive (thrombolysis + decompression) ช่วยลดภาวะ post-thrombotic syndrome และเพิ่มคุณภาพชีวิตในระยะยาว

---

Catheter-related Upper Extremity Venous Thrombosis (UEDVT)

Key points

• การใส่สายหลอดเลือดดำทุกชนิดทำให้เกิด endothelial trauma + inflammation → เสี่ยง UEDVT
• 70–80% ของ UEVT (superficial + deep) เกิดจาก IV catheters; ที่เหลือมักมาจาก venous TOS
• PE จาก UEDVT ~1–8% (สูงขึ้นในผู้ป่วยมะเร็ง) แม้จะน้อยกว่าขา แต่ไม่ใช่ศูนย์
• แนวทางรักษา อนุรักษ์นิยมกว่า primary (Paget-Schroetter): เน้น anticoagulation ± จัดการสาย; thrombolysis ทำเฉพาะคัดกรองเป็นรายๆ ไป

---

ระบาดวิทยาและตำแหน่ง

• อุบัติการณ์ thrombosis ในผู้มี central access แตกต่างกว้าง (1–66%) ขึ้นกับชนิดสาย/วิธีคัดกรอง/ประชากร
• PICC: เสี่ยง DVT ใกล้เคียงหรือสูงกว่า central line ที่คอ/ทรวงอก (หลายรีวิวรายงาน OR ~2–2.5 เท่าเมื่อเทียบ CVC)
• ตำแหน่งที่พบบ่อย:
• CVC → internal jugular มากสุด
• PICC → brachial/axillary/subclavian

---

ปัจจัยเสี่ยง

ระดับผู้ป่วย

• มะเร็ง, ประวัติ DVT, thrombophilia (เช่น Factor V Leiden, Prothrombin G20210A), ตั้งครรภ์/ฮอร์โมนเอสโตรเจน
• HIT antibody positive + มี CVC → เสี่ยง UEDVT สูง
• การติดเชื้อของสาย (catheter infection)

ระดับสาย/เทคนิค

• ประเภทสาย: implanted port มีความเสี่ยง DVT ต่ำกว่า PICC โดยเฉพาะในมะเร็ง
• Midline: รายงานความเสี่ยงแปรผัน; บางงานใกล้เคียง PICC แต่เกิดเร็วกว่า
• ขนาดสาย/จำนวนลูเมน: catheter-to-vein ratio ≤45% (หลายแหล่งแนะ ≤33% ดียิ่งขึ้น); ใช้ single-lumen เมื่อทำได้
• ตำแหน่งปลายสาย (tip): อยู่ SVC/RA ดีกว่า; malposition (brachiocephalic/junction) → DVT สูง
• เส้นเลือด femoral (เมื่อใช้ CVC) → DVT สูงกว่า IJ/Subclavian
• สาร/ยาที่ระคายเคือง (KCl, vancomycin, oxacillin, vesicants ฯลฯ) → phlebitis/ thrombosis

---

อาการทางคลินิก

• Superficial thrombophlebitis: ปวด/กดเจ็บ/แดง/แข็งตามแนวเส้น → มักดีขึ้นหลังถอดสาย
• Deep UEDVT: อาจ ไม่มีอาการ หรือบวมแขนข้างเดียว หนัก/ปวด ผิวเขียวคล้ำ collateral ที่ไหล่/ทรวงอก; บางรายเริ่มด้วย PE
• Catheter malfunction: withdrawal occlusion จาก fibrin sheath รอบปลายสาย

---

การประเมินและวินิจฉัย

• Clinical score (Constans): catheter present + unilateral edema + local pain − alternative dx
• 0 หรือน้อยกว่า = low; 1 = intermediate; 2–3 = high probability
• D-dimer: ไวแต่ จำเพาะต่ำ หลังผ่าตัด/มีสาย → ไม่ใช้เดี่ยวๆ
• Duplex ultrasound = first-line (noncompressibility/absent flow/thrombus)
• จำกัดในการเห็น proximal subclavian/brachiocephalic (acoustic shadowing)
• ถ้า US ไม่ชัดแต่สงสัยสูง → CT/MR venography
• เจอ malfunction ของสาย → อาจทำ contrast through catheter ภายใต้ fluoroscopy เพื่อดู thrombus/fibrin sheath

---

แนวทางรักษา

1) Superficial thrombophlebitis (จาก peripheral IV/PICC entry)

• ถอดสาย + ประคับประคอง: ยกแขน, warm/cool compress, NSAIDs (topical/PO)
• พิจารณา anticoagulation ถ้า: ใกล้ deep system, อาการมาก/ยืดเยื้อ, มะเร็ง, thrombophilia
• เฝ้าระวัง suppurative thrombophlebitis → ให้ antibiotics หากสงสัยติดเชื้อ

2) Catheter-related Deep UEDVT

• Cornerstone = Anticoagulation (หากไม่มีข้อห้าม)
• เริ่ม UFH/LMWH/fondaparinux → ต่อ LMWH/warfarin หรือ DOACs (หลักฐานโดยรวมยังน้อยกว่า LE-DVT แต่ใช้งานจริงแพร่หลาย)
• ระยะเวลาอย่างน้อย 3 เดือน
• ถ้า คงสายไว้: ให้ต่อระยะยาว “อย่างน้อย 3 เดือน และตราบที่สายยังคาอยู่” (โดยเฉพาะมะเร็ง)
• isolated brachial DVT: ชั่งน้ำหนักรายกรณี; ถ้าอาการชัด/มะเร็ง/สายยังอยู่ → ให้ถึง 3 เดือน
• การจัดการสาย (Catheter management)
• คงสายได้ ถ้า “จำเป็น, ใช้งานได้, ไม่ติดเชื้อ, tip ถูกตำแหน่ง” + ให้ anticoagulation ควบคู่
• ถอดสาย เมื่อ: ติดเชื้อ, malfunction ไม่แก้ได้, อาการแย่ลงทั้งที่ได้ anticoagulation
• Thrombolysis/Thrombectomy: ไม่ใช่มาตรฐาน
• พิจารณาเฉพาะกรณี อาการรุนแรง, <14 วัน, ล้มเหลวต่อ anticoagulation, bleeding risk ต่ำ, พยากรณ์ชีวิตดี และจำเป็นต้องใช้งานแขนมาก
• Catheter occlusion (salvage): instillation alteplase 2 mg/ลูเมน (dwells 30–120 นาที; ทำซ้ำได้)
• ถ้าไม่สำเร็จ ≥2 ครั้ง → ประเมินด้วย imaging หา mechanical cause (fibrin sheath, kink, malposition)

---

การป้องกัน (Thrombosis prevention)

• ไม่แนะนำ anticoagulation เชิงป้องกันแบบ routine สำหรับผู้มี CVC/PICC ส่วนใหญ่
• มะเร็ง/เสี่ยงสูงมาก (เช่น Khorana ≥2, ประวัติ VTE, bulky disease, chemotherapy, thrombophilia): พิจารณา LMWH/warfarin/DOAC รายบุคคล โดยชั่ง VTE risk vs bleeding
• หลัก non-pharmacologic/เทคนิคการใส่:
• เลือก อุปกรณ์ให้เหมาะ: พิจารณา implanted port แทน PICC ใน solid tumor เมื่อเป็นไปได้
• Ultrasound-guided insertion, micropuncture, tip navigation
• รักษา catheter-to-vein ratio ≤45% (ดีมาก ≤33%); เลือก single-lumen ถ้าเป็นไปได้
• ยืนยัน tip ที่ SVC/RA, ลด dwell time, aseptic technique, ถอนสายทันทีเมื่อไม่จำเป็น
• หลีกเลี่ยง PICC ในผู้ที่อาจต้องทำ hemodialysis access ภายหน้า (เสี่ยงทำลายเส้น)

---

การติดตาม

• ประเมินอาการและ duplex ซ้ำ หากอาการคงอยู่/แย่ลง หรือสงสัย extension
• เฝ้าระวัง PTS (โดยรวม 7–46%; มักต่ำกว่า primary UEDVT) — เสี่ยงเพิ่มเมื่อมี residual thrombosis/axillosubclavian involvement

---

Algorithm ย่อ: “สงสัย Catheter-related UEDVT”

1.       คัดกรองอาการ/สัญญาณ: แขนบวม/ปวด, malfunction ของสาย, PE symptoms

2.       US Duplex (→ ถ้า negative แต่สงสัยสูง: CT/MR venography)

3.       ยืนยัน DVT → ประเมินการติดเชื้อของสาย + bleeding risk

4.       เริ่ม Anticoagulation ≥3 เดือน

o   คงสาย ถ้า: จำเป็น/ใช้งานได้/ไม่ติดเชื้อ/tip ถูกตำแหน่ง

o   ถอดสาย ถ้า: ติดเชื้อ/ใช้งานไม่ได้/อาการแย่ลง

5.       พิจารณา thrombolysis/thrombectomy เฉพาะรายคัดเลือก (acute severe, ล้มเหลวต่อยา)

6.       ติดตาม อาการ/US; วางแผนป้องกันครั้งต่อไป (device & technique optimization)

---