Initial management of GERD / reflux-like symptoms ในผู้ใหญ่
1. หลักการภาพรวม
- GERD
= reflux ที่ก่อให้เกิดอาการรบกวนหรือทำให้เยื่อบุหลอดอาหารเสียหาย
- “Reflux-like
symptoms” (heartburn, regurgitation) จำนวนมากรักษาได้เลยโดยไม่ต้องส่องกล้อง
- การจัดการเริ่มจาก
1.
ประเมินว่าต้องส่องกล้องหรือไม่
2.
ปรับพฤติกรรม–โภชนาการ
3.
เลือกยาแบบ step-up หรือเริ่ม PPI / PCAB ตามความรุนแรงและความถี่ของอาการ
4.
วางแผน taper /
maintenance และจัดการกรณีกลับมาเป็นซ้ำ
2. Pretreatment evaluation
2.1 ใครควรทำ Upper endoscopy ตั้งแต่แรก
ทำ EGD ถ้ามีอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้
(ในคนที่มี typical reflux-like symptoms):
1.
Alarm features สงสัยมะเร็งหรือรอยโรคโครงสร้าง
(ตามบทก่อนหน้า เช่น dysphagia, weight loss, GI bleeding, anemia ฯลฯ)
2. มีหลายปัจจัยเสี่ยง
Barrett’s esophagus และยังไม่เคยส่องกล้อง
3.
ภาพ CT / UGI imaging ผิดปกติ บริเวณหลอดอาหาร/กระเพาะส่วนบนที่ต้องสืบค้นต่อ
ถ้าต้องการ sensitivity ของ
EGD ต่อ esophagitis สูงสุด ให้หยุด PPI
/ PCAB 2–4 สัปดาห์ถ้าอาการพอทน
2.2 ประเมินอาการก่อนเลือกแนวทาง
- ใช้ความถี่ของอาการ:
- intermittent
< 2 ครั้ง/สัปดาห์
- frequent
≥
2 ครั้ง/สัปดาห์
- แบ่งความรุนแรง: mild vs moderate–severe ตามผลต่อคุณภาพชีวิต
- ถามเพิ่มเติม: น้ำหนักตัว, อาการกลางคืน,
อาการหลังอาหาร, trigger จากอาหาร/พฤติกรรม
→ ใช้กำหนดแผนปรับพฤติกรรม
3. Counseling & Lifestyle modification (ควรทำทุกราย)
3.1 ประเด็นอธิบายคนไข้
- GERD ไม่ได้เกิดจาก “กรดอย่างเดียว” แต่เกี่ยวกับ
- antireflux
barrier, LES + crural diaphragm
- motility
ของหลอดอาหาร/กระเพาะ
- esophageal
sensitivity
- intra-abdominal
pressure
- stress,
anxiety, gut–brain axis
- เชื่อมคำอธิบายกับแผนรักษา เช่น ทำไมกินมื้อใหญ่, น้ำหนักเกิน, นอนทันทีหลังอาหาร → reflux
แย่ลง
3.2 แนวทางปรับพฤติกรรมสำคัญ
1.
จำกัดอาหาร/เครื่องดื่มที่เป็น trigger
เฉพาะราย
o ให้คนไข้สังเกตตัวเอง → มักเจอ: อาหารมัน/ทอด, spicy, soda, coffee/tea, peppermint, เครื่องดื่มมีคาเฟอีน
2.
จัดการอาการกลางคืน
o งดกินภายใน 3 ชม.ก่อนนอน
o นอน left lateral decubitus ถ้ามี nocturnal
reflux
o ยกหัวเตียงสูง 6–8 นิ้ว หรือใช้หมอน wedge
3.
ลดน้ำหนัก (ถ้า overweight/obese หรือเพิ่งน้ำหนักขึ้นเร็ว) –
มีหลักฐานช่วยลด reflux (pH-metry และอาการ)
4.
หยุดสูบบุหรี่ – ลด LES hypotension, เพิ่ม salivation, ลด cough
5.
มาตรการอื่นที่อาจช่วยได้ในบางราย
o diaphragmatic
breathing (ช่วยเสริมส่วน crural diaphragm, ดีในคนที่ regurgitation เด่น)
o เพิ่ม physical activity
o เคี้ยวหมากฝรั่ง/ใช้ lozenges →
เพิ่มน้ำลาย, neutralize acid
o เลี่ยง alcohol
o เลี่ยงเสื้อผ้ารัดแน่นบริเวณท้อง
แม้ RCT คุณภาพสูงไม่มาก
แต่โดยรวม ปลอดภัย มีเหตุผลตาม physiology และช่วย
adherence ต่อการรักษา
4. Initial pharmacotherapy (ไม่มี pretreatment
EGD)
แนวคิดหลัก
- Mild
intermittent symptoms →
step-up (เริ่มอ่อนก่อน แรงทีหลัง)
- Frequent
หรือ moderate–severe symptoms → เริ่ม PPI
OD 8 สัปดาห์ (หรือ PCAB)
4.1 Mild, intermittent symptoms (<2 ครั้ง/สัปดาห์,
mild)
ใช้ step-up 2–8 สัปดาห์/step
Step 1: PRN antacid / alginate / low-dose H2RA
- ทำควบคู่ lifestyle modification เสมอ
- เลือกตามความสะดวกคนไข้
- Antacids
- ออกฤทธิ์เร็ว (ภายใน ~5 นาที) แต่สั้น (30–60
นาที)
- neutralize
acid; ไม่ได้ลดจำนวน reflux
- Alginate
- มักรวมกับ antacid
- สร้าง “raft” ลอยเหนือ “acid pocket” บริเวณ GEJ →
ดีสำหรับ postprandial reflux
- Low-dose
H2RA
- onset
ช้ากว่า antacid (~15–30 นาที) แต่ duration
นานกว่า (4–10 ชม.)
ถ้า control ได้ → รักษาต่ออย่างน้อย
8 สัปดาห์ (จากเริ่ม step ที่ให้)
แล้วพิจารณาลด/หยุด
Step 2: H2RA bid (short course 2–4 สัปดาห์)
- สำหรับผู้ที่ตอบสนองบางส่วนจาก PRN H2RA/antacid/alginate
- ถ้าไม่ดีพอ → ข้ามไป PPI OD ดีกว่าปรับ dose
H2RA เพราะมี tachyphylaxis ภายใน 2–6
สัปดาห์
Step 3: PPI OD
- ถ้าอาการยังควบคุมไม่ได้ → หยุด H2RA แล้วเริ่ม
standard-dose PPI OD
4.2 Severe หรือ frequent symptoms (≥2
ครั้ง/สัปดาห์, moderate–severe)
1) PPI = first-line
- เริ่ม standard-dose PPI OD ก่อนอาหารเช้า 30–60
นาที นาน 8 สัปดาห์
- ข้อสำคัญ:
- ต้องกิน “ก่อนอาหาร” เพื่อตรงกับการ activate ของ
H⁺/K⁺ ATPase
- daily
dosing ดีกว่า PRN ในการควบคุมอาการและรักษา
esophagitis
ประสิทธิภาพ
- ~75%
ของผู้ป่วยตอบสนองต่อ empiric PPI
- ดีกว่า H2RA ในการทำให้ heartburn หายสนิท
ข้อเสีย/ความเสี่ยง
- onset
ช้ากว่า H2RA (ต้องผ่าน small
bowel absorption)
- acid
suppression แรง → เพิ่มความเสี่ยงบาง infection
(เช่น C. difficile, traveller’s diarrhea)
- long-term
AE อื่น ๆ ดูในหัวข้อ PPI เฉพาะ
2) Vonoprazan (PCAB) เป็นทางเลือก
- ใช้เมื่อ:
- อาการรุนแรง/ถี่ หรือ
- ไม่ตอบสนองต่อ PPI maximal dose อย่างเพียงพอ
- Dose
initial: 10 mg OD 4–8 สัปดาห์ สำหรับ
nonerosive GERD
- คุณสมบัติ: onset เร็วกว่า, half-life ยาว (~7.9 ชม.), ไม่ต้องผูกกับเวลาอาหาร
ในผู้ป่วยทั่วไป PPI ยังเป็น
first-line จากเหตุผลด้านราคาและ evidence ที่ยาวนานกว่า
4.3 Helicobacter pylori
- ไม่แนะนำ ตรวจ/รักษา H. pylori แบบ empiric ใน GERD เพียงอย่างเดียว
- ตรวจเฉพาะกรณีมีข้อบ่งชี้อื่น (เช่น PUD, family history
gastric CA ฯลฯ)
5. ถ้ามี pretreatment endoscopy แล้ว
ให้เลือกการรักษาตามผล EGD:
5.1 มี erosive esophagitis (LA B–D)
- เลือกแรก: vonoprazan 20 mg OD 8 สัปดาห์
- ทางเลือก: standard-dose PPI OD 8 สัปดาห์
Vonoprazan ให้ healing rates สูงกว่า PPI เล็กน้อย โดยเฉพาะ LA C–D
5.2 Barrett’s esophagus
- ให้ PPI / vonoprazan ระยะยาวตามแนวทาง Barrett’s
(ไม่ลงรายละเอียดที่นี่)
5.3 ไม่มี esophagitis / Barrett’s
- ใช้เหมือนกลุ่ม nonerosive GERD:
- PPI
OD 8 สัปดาห์ เป็นมาตรฐาน
- vonoprazan
เป็นทางเลือก (ราคาแพงกว่า, ยังไม่เหนือกว่าอย่างชัดเจนในกลุ่มนี้)
6. หลังตอบสนองต่อการรักษา
6.1 High-grade esophagitis (LA C–D)
ต้องทำ maintenance acid suppression ระยะยาว
- ใช้ PPI หรือ vonoprazan 10
mg OD
- เหตุผล:
- ผู้ป่วยเกือบทั้งหมดจะ relapse และ esophagitis
กลับได้ภายในไม่กี่สัปดาห์ถ้าหยุดยา
Repeat endoscopy
- ทำ EGD ซ้ำหลัง 8–12 สัปดาห์เพื่อ
- ยืนยัน healing
- คัดกรอง Barrett’s ที่อาจปรากฏหลัง esophagitis
ดีขึ้น
ถ้าไม่มี Barrett’s → ไม่ต้อง scope
ซ้ำอีก ยกเว้นมี bleeding, dysphagia หรือเปลี่ยน
pattern อาการ
6.2 กลุ่มอื่น (ไม่มี high-grade
esophagitis หรือ Barrett’s)
- รักษาให้ครบ อย่างน้อย 8 สัปดาห์ แล้ว
- พยายามหยุดหรือลด dose ไปสู่ lowest
effective dose
วิธี taper / stop
- ถ้าใช้ PPI/PCAB <6 เดือน → สามารถหยุดได้เลย (พร้อมเตือนเรื่อง rebound symptom)
- ถ้าใช้ >6 เดือน → ควร taper เพื่อลด rebound acid
hypersecretion
- standard-dose
PPI OD → low-dose → วันเว้นวัน → stop
- vonoprazan
20 mg → 10 mg OD → วันเว้นวัน → stop
On-demand therapy
- ถ้า residual symptoms เล็กน้อยหลังหยุด PPI
→
- ใช้ PPI low/standard dose on-demand เป็น course
สั้น ๆ, หรือ
- ใช้ H2RA/antacid/alginate PRN
6.3 การจัดการเมื่ออาการกลับมา (relapse)
- ถ้าอาการกลับมา หลังหยุดยา ≥3
เดือน
- ให้ course เดิมอีกครั้ง 8 สัปดาห์ → control →
taper/stop ใหม่
- ถ้าอาการกลับมา <3 เดือน หลังหยุดยา
- มักเป็นกลุ่มต้องการ maintenance therapy
- ให้กลับไป regimen ที่เคยได้ผล
- ถ้าไม่เคย EGD มาก่อน → หลายแนวทางแนะนำให้
evaluate เพิ่ม (คิดถึง refractory GERD,
Barrett’s ฯลฯ)
8. การจัดการ GERD ในหญิงตั้งครรภ์/ให้นม
8.1 Approach แบบ step-up
1.
Lifestyle modification + antacids /
alginates / sucralfate 1 g po tid PRN
2.
ถ้าไม่ดีขึ้น → เพิ่ม H2RA
3.
ถ้าไม่พอ → เปลี่ยนเป็น PPI
(omeprazole, lansoprazole, pantoprazole มี data มากสุด)
หลีกเลี่ยง vonoprazan ใน pregnancy / breastfeeding (ข้อมูล safety
ยังน้อย)
8.2 ข้อควรระวังด้านยา
- Antacids/alginate
ส่วนใหญ่ปลอดภัย
- หลีกเลี่ยง sodium bicarbonate และ magnesium
trisilicate ใน pregnancy (เสี่ยง metabolic
alkalosis, fluid overload, fetal toxicity ถ้าใช้ขนาดสูง/นาน)
- Sucralfate:
ดูดซึมต่ำ → ปลอดภัยพอสมควร
- H2RA:
ถือว่าปลอดภัย
- PPI:
ข้อมูลส่วนใหญ่ไม่พบเพิ่ม risk major malformation
8.3 Endoscopy ในหญิงตั้งครรภ์
- ทำเฉพาะเมื่อมี strong indication (เช่น GI
bleeding)
- ควรรอจน 2nd trimester ถ้าเป็นไปได้
- ต้องมี obstetric team ช่วยวางแผน monitoring
และ sedation
|
ข้อบ่งชี้ส่งต่ออายุรแพทย์ทางเดินอาหาร
(GI referral)
|
Refractory GERD & Refractory reflux-like symptoms
1. นิยามสำคัญ
1.
Refractory GERD
o มี objective evidence ของ GERD มาก่อน เช่น
§ erosive
esophagitis
§ peptic
stricture
§ Barrett’s
esophagus
§ abnormal
esophageal acid exposure จาก pH monitoring (off therapy)
o และยังมี persistent symptoms ทั้งที่ได้รับ optimal
acid suppressive therapy แล้ว
2.
Refractory GERD symptoms
o ผู้ป่วยมี heartburn หรือ regurgitation ต่อเนื่อง
o เคยมี objective GERD มาก่อน
o ปัจจุบันได้ PPI bid หรือ PCAB max dose ≥8
สัปดาห์แล้ว
o อาการอาจมาจากทั้ง
§ GERD
คุมไม่อยู่จริง ๆ (residual acid / weakly acidic reflux)
§ หรือโรคอื่นที่ซ้อน เช่น functional heartburn, reflux
hypersensitivity, motility disorder, supragastric belching, rumination ฯลฯ
3.
Refractory reflux-like symptoms
o มี heartburn / regurgitation ต่อเนื่องบน optimal
therapy
o แต่ยังไม่เคยมี objective evidence ว่าเป็น GERD
o อาจเป็น GERD หรือ non-GERD diagnosis ก็ได้
4.
Optimal acid suppressive therapy
o PPI
bid ขนาดมาตรฐาน
o หรือ PCAB (เช่น vonoprazan) max dose OD
≥8
สัปดาห์
2. Epidemiology (มุมมองภาพรวม)
- ผู้ที่มี reflux-like symptoms แบ่งคร่าว ๆ
เป็น 3 ส่วนเท่า ๆ กัน:
1.
GERD แบบ erosive
esophagitis
2.
Nonerosive reflux disease (NERD) – endoscopy ปกติแต่ pH ผิดปกติ
3.
Non-GERD: functional heartburn / reflux
hypersensitivity ฯลฯ
- ไม่ตอบสนอง PPI อย่างสมบูรณ์ พบได้สูง (สูงถึง ~50% ใน survey)
- Erosive
esophagitis ตอบสนอง PPI ดีกว่า NERD
3. สาเหตุหลักของ Refractory GERD
symptoms
3.1 Persistent reflux (acid / non-acid)
1.
Poor adherence / timing ของ PPI
(พบบ่อยสุด)
o ไม่กินทุกวัน, กินผิดเวลา (ไม่ใช่ 30–60 นาที ก่อนอาหาร)
o มากกว่าครึ่งของคนไข้ใช้ PPI ไม่ถูกวิธี
2.
Rapid / ultrarapid PPI metabolism (CYP2C19)
o ทำให้ระดับยาต่ำ → acid suppression ไม่พอ
3.
Residual acid reflux
o พบได้พอควรในคนที่ใช้ PPI OD แต่ค่อนข้างน้อยใน PPI
bid
4.
Weakly acidic reflux
o pH
4–7, มักเกิด postprandial
o พบมากขึ้นเมื่อใช้ PPI / PCAB
o มีบทบาทในกลุ่ม refractory โดยเฉพาะอาการ regurgitation,
cough
5.
Bile reflux
o อาจมีส่วนในบางราย แต่ monitoring ยังไม่ practical
และยังไม่เป็น target หลักในการรักษา
3.2 Overlap กับ disorders of
gut–brain interaction
1.
Reflux hypersensitivity
o Heartburn
/ chest pain
o Endoscopy
ปกติ, acid exposure ปกติ
o pH-impedance:
มี correlation ระหว่างอาการกับ reflux
events
o Mechanism:
esophageal hypersensitivity, central/peripheral hyperalgesia, stress,
hypervigilance
2.
Functional heartburn
o Burning
retrosternal pain
o ไม่ตอบ optimal PPI
o pH
/ impedance ปกติ และไม่มี symptom-reflux
association
o ไม่มี eosinophilic esophagitis และ major
motility disorder
o เป็น functional esophageal disorder โดยแท้
3.
Functional dyspepsia overlap
o GERD
+ FD พบร่วมกันบ่อย → อาจทำให้ดูเหมือน refractory
4.
Esophageal hypervigilance / psychologic
comorbidity
o สนใจ/กังวลอาการที่หลอดอาหารมากเกินไป
o anxiety,
depression, somatization → เพิ่ม symptom burden และลด response ต่อการรักษา GERD
5.
Supragastric belching, Rumination syndrome
o อาจถูกตีความว่าเป็น GERD แต่จริง ๆ เป็น behavioral
motility disorder
3.3 Anatomic / motor abnormalities
- Esophageal
motor: achalasia, ineffective motility, absent contractility, spasm ฯลฯ
- Gastric
motor: gastroparesis
- Structural:
large hiatal hernia, post-sleeve gastrectomy, post-POEM
- Esophageal
mucosal disease: eosinophilic, lymphocytic, infectious, pill esophagitis
3.4 Alternative diagnoses
- Cardiac
(ischemic heart disease)
- Pulmonary
(asthma, chronic cough other causes)
- ENT
/ laryngeal disease
- Vomiting
syndromes ฯลฯ
4. Initial assessment ในผู้ป่วย refractory
symptoms
1.
คัดกรอง alarm features
o GI
bleeding, anemia
o weight
loss, anorexia
o dysphagia,
odynophagia
o persistent
vomiting
2.
ซักประวัติละเอียด
o แยก heartburn vs epigastric pain (คิดถึง dyspepsia,
PUD, biliary ฯลฯ)
o pattern
อาการ: เวลา, สิ่งกระตุ้น,
progression, ผลต่อ QoL
o adherence:
กิน PPI OD หรือ PRN? กินก่อน/หลังอาหาร?
o ประเมิน stress, anxiety, depression
3.
ตรวจร่างกาย
o น้ำหนัก, signs anemia, evidence GI blood loss
5. แนวทางเบื้องต้นตามกลุ่มผู้ป่วย
5.1 มี alarm features
- ทำ EGD ภายใน 1–2 สัปดาห์
(ไม่รอ trial ยา)
- Biopsy
เพื่อตัด eosinophilic / infectious / neoplastic
disease
- ถ้า EGD ปกติ → พิจารณาสืบค้นต่อ
(imaging, manometry, colonoscopy ตามอาการ)
5.2 ไม่มี alarm features
1.
Reinforce lifestyle & dietary
modification
o ลด trigger, จัด timing/ขนาดอาหาร,
ลดน้ำหนัก, จัดการ stress, เลี่ยงยาที่ทำให้ GERD แย่ลง
o อธิบาย gut–brain axis และบทบาทของ hypervigilance
2.
Optimize acid suppression
สำหรับผู้ใช้ PPI
o ย้ำให้
§ กินทุกวัน ไม่ใช้แบบ PRN
§ กิน 30–60 นาที ก่อนอาหาร
o ถ้าอาการยังมี:
1.
Optimize timing ก่อน (study
แสดงว่าช่วยได้)
2.
Split dose: OD → bid (เช้า–เย็น)
3.
Switch PPI เป็นอีกตัวที่ potent
กว่า (เช่น rabeprazole/omeprazole) – ~15% ดีขึ้น
4.
ถ้ายังไม่ดี → double
dose (PPI bid 8 สัปดาห์)
สำหรับผู้ใช้ PCAB (เช่น
vonoprazan)
o ถ้าใช้ 10 mg แล้วไม่ดี → เพิ่มเป็น 20
mg OD
Partial response
o เพิ่ม PRN agent: antacid, alginate, หรือ H2RA
(โดยเฉพาะ nocturnal symptom)
Regurgitation เด่น
o พิจารณาเพิ่ม baclofen (GABA_B agonist ลด transient
LES relaxation)
6. การสืบค้นเพิ่มเติมเมื่อ optimize แล้วยัง persistent
6.1 ถ้าไม่มี EGD ในช่วง
6 เดือนหลัง
- ทำ EGD + biopsy เพื่อดู erosive
disease, Barrett’s, EoE, stricture, neoplasm
6.2 ถ้า EGD ปกติ
- ทำ esophageal impedance pH monitoring “on therapy”
(PPI bid / PCAB)
- เพื่อดู residual acid / weakly acidic / non-acid reflux
- แยก reflux hypersensitivity (acid ปกติแต่
symptom-reflux association positive)
- กับ functional heartburn (acid ปกติ +
association negative)
- ดู supragastric belching pattern
- ทำ esophageal manometry
- ตัด motility disorder, rumination
- ใช้ interpret pH results และวางแผนผ่าตัด
7. Management ตามผลการตรวจ
7.1 Residual erosive esophagitis หรือ acid
reflux ผิดปกติ
1.
Intermittent / nocturnal breakthrough
o เพิ่ม H2RA HS (ใช้เป็นพัก ๆ เพราะ tachyphylaxis)
o หรือ alginate (เช่น Gaviscon) โดยเฉพาะ postprandial / nocturnal
2.
Severe GERD หรือมี mucosal
damage ต่อเนื่อง
o เปลี่ยนเป็น PCAB (เช่น vonoprazan 20
mg OD) – healing rate และ maintenance ดีกว่า
PPI โดยเฉพาะ LA C–D
o พิจารณา antireflux surgery ถ้า
§ ต้องใช้ high-dose PPI/PCAB จึงคุมได้ หรือ
§ มี large hiatal hernia, structural disruption ชัดเจน
o Endoscopic
anti-reflux procedures (TIF, mucosectomy ฯลฯ) → reserved
case, role ยังจำกัด
3.
กลุ่มพิเศษ
o Large
hiatal hernia >5 cm →
fundoplication + hernia repair
o Obesity
(BMI >35 kg/m²) → พิจารณา Roux-en-Y gastric bypass ดีกว่า pure
antireflux surgery
o Delayed
gastric emptying → ใช้ prokinetics เฉพาะเมื่อมี evidence ชัด (ไม่แนะนำ routine เพิ่ม prokinetic บน PPI ในคนที่ไม่มี gastroparesis)
7.2 pH-impedance ปกติ (ไม่มี pathologic
reflux)
มักเป็น reflux hypersensitivity หรือ functional heartburn
การจัดการหลัก
1.
Counseling
o อธิบายว่าเป็น disorders of gut–brain interaction
o พยากรณ์โรคโดยรวมดี (benign) แต่เรื้อรังได้
2.
Neuromodulators
o เลือก TCA / SSRI / SNRI ขนาดต่ำ เช่น
§ nortriptyline
10 mg
§ citalopram
10 mg
§ fluoxetine
10 mg
o ปรับเพิ่มตามการทนยาและ response ทุก 2–4 สัปดาห์
o ให้ลองอย่างน้อย 12 สัปดาห์ ก่อนสรุปว่าไม่ได้ผล
3.
Acid suppression
o มัก คง PPI เนื่องจากเคยมีประวัติ GERD
o ถ้า response neuromodulator ดี → step-down
PPI เป็น low / OD หรือ PCAB 10 mg
4.
Baclofen (regurgitation เด่น)
o เริ่ม 5–10 mg bid หรือ 5–20 mg HS
o Titrate
ขึ้นช้า ๆ ถึง 20 mg tid ถ้าทนได้
o เฝ้าระวัง CNS side effects (ง่วง, เวียนศีรษะ, สับสน ฯลฯ)
5.
Psychologic interventions / behavioral
therapy
o CBT,
hypnotherapy, mindfulness, diaphragmatic breathing ฯลฯ
o เหมาะในคนที่มี hypervigilance หรือ psychiatric
comorbidity ชัด
6.
Acupuncture
o อาจช่วยเป็น adjunct ในบางราย แต่ evidence ยังจำกัด
7.3 ผู้ป่วยที่ “ไม่ยอมตรวจอะไรเพิ่ม”
- รักษาเชิงอาการตาม symptom เด่น
- Regurgitation
เด่น → เพิ่ม baclofen,
หรือ switch PPI →
PCAB
- Heartburn
เด่น → เพิ่ม H2RA
HS (intermittent), sodium alginate, หรือ switch → PCAB ก่อนคิดถึง
neuromodulator
7.4 พบ motility disorder จาก manometry
- จัดการตามโรคนั้นเป็นหลัก (achalasia, spasm,
hypercontractile esophagus, rumination ฯลฯ)
|
สรุปเชิงปฏิบัติสำหรับคลินิก 1. ยืนยันว่าเป็น “refractory GERD” จริงหรือแค่
“refractory reflux-like symptoms” (เคยมี objective
GERD หรือยัง) 2. เช็ค alarm features → ถ้ามี → EGD ด่วน 3. ถ้าไม่มี alarm → เน้น o
lifestyle o
correct
PPI timing o
พิจารณา split
dose / switch PPI / double dose / PCAB 4. ถ้ายังไม่ดี และยังไม่เคย
EGD → ทำ EGD +
biopsy 5. ถ้า EGD ปกติ → pH-impedance on therapy +
manometry → แยก residual reflux vs hypersensitivity vs
functional heartburn vs motility / behavioral disorders 6. ปรับการรักษาตาม phenotype: o
GERD
แท้ → intensify/เปลี่ยน acid suppressive therapy ±
surgery/endoscopic o
Functional
/ hypersensitivity → neuromodulator + behavioral therapy +
symptom-based agents |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น