GERD
Pathophysiology
INTRODUCTION
GERD เป็นผลจาก “ความไม่สมดุล”
ระหว่างปัจจัยที่ทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุหลอดอาหาร (acid reflux,
esophageal hypersensitivity) และปัจจัยป้องกัน (antireflux
barrier, esophageal acid clearance, mucosal integrity)
GERD มีได้ทั้งแบบ erosive (มี esophagitis) และ non-erosive โดยอาการไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับความรุนแรงของเยื่อบุอักเสมอ
1. หลักการพื้นฐานของพยาธิสรีรวิทยา GERD
GERD เกิดจาก 4 แกนหลัก:
(1) เพิ่มจำนวน/ระยะเวลาของ reflux
events
- Transient
LES relaxations (TLESRs) เป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ reflux
แบบปกติและแบบผิดปกติ
- Hiatal
hernia เพิ่ม reflux โดยทำให้ LES
หลุดออกจากตำแหน่งปกติ
(2) เพิ่มความเป็นกรดหรือความเป็นพิษของ refluxate
- pH
< 2 และมี pepsin →
ทำลายเยื่อบุได้มาก
- Bile
reflux โดยเฉพาะหลัง gastric surgery → เพิ่มการบาดเจ็บต่อเยื่อบุ
(3) Esophageal acid clearance บกพร่อง
เกิดจาก:
- ineffective
esophageal motility (IEM)
- reduced
salivation (เช่น ระหว่างนอน, สูบบุหรี่,
xerostomia)
- re-reflux
จาก hiatal hernia หรือ “acid
pocket” ใน cardia
(4) Esophageal hypersensitivity
ผู้ป่วยบางรายมีอาการมากแม้ reflux ปกติ เนื่องจาก:
- TRPV1
receptor บริเวณเยื่อบุ
- mucosal
nerve endings อยู่ตื้นกว่าปกติ
→ อธิบายกลุ่ม reflux hypersensitivity และ functional heartburn
2. Antireflux barrier: อวัยวะสำคัญในการป้องกัน
reflux
ประกอบด้วย 3 ส่วนที่ทำงานร่วมกัน:
(1) Lower esophageal sphincter (LES) – intrinsic
sphincter
- รักษาความดันให้เหนือกว่ากระเพาะอาหาร
- Sling
fibers + circular muscle →
“noose-like” mechanism
(2) Crural diaphragm – extrinsic sphincter
- ทำงานเหมือน “pinchcock” รัดหลอดอาหารช่วงหายใจเข้าและตอนมี
abdominal straining
- สำคัญมากในการกัน reflux ระหว่างกลืน
(3) Gastroesophageal flap valve (Angle of His)
- ทำงานแบบ one-way valve
- เปิดเฉพาะเวลา peristalsis ดันอาหารลง
- ปิดเมื่อ intragastric pressure สูง
ทั้งหมดนี้เป็น “dynamic antireflux
barrier” และ hiatal hernia จะลดประสิทธิภาพในทุกมิติ
3. Hiatal hernia และการสูญเสีย antireflux
barrier
Hiatal hernia ส่งผลทางพยาธิสรีรวิทยาหลายอย่าง:
- LES เลื่อนออกจากช่องท้อง → สูญเสีย intra-abdominal segment (ส่วนที่ควรเป็น
high-pressure zone)
- มุมของ His หายไป → flap
valve เสีย
- hiatus
กว้างขึ้น → GEJ opening ใหญ่ขึ้นตอน LES
relaxation → reflux มากขึ้น
- crural
diaphragm ทำงานได้ไม่ดี
- กระตุ้น TLESRs ได้ง่ายขึ้น (เพราะ mechanosensitive
reflex)
ความรุนแรงของ reflux มักสัมพันธ์กับ
“ขนาด hiatal hernia”
4. Esophageal acid clearance บกพร่อง
หลัง reflux เกิดขึ้น
การเคลียร์กรดต้องอาศัย:
(1) Peristalsis (primary & secondary)
- IEM (ineffective esophageal motility) → reflux อยู่ในหลอดอาหารนานขึ้น
- แย่ลงเวลานอน เพราะไม่มี gravity ช่วย
(2) Salivation
- saliva
(pH ~ 7.8–8.0) neutralize กรด → ลด mucosal
contact time
ลดลงในกรณี: - นอนหลับ
- สุบบุหรี่ (nicotine →
anticholinergic effect)
- xerostomia
(Sjogren’s, post-radiation, medication)
Acid pocket
- new
acid layer เกิดหลังอาหารบริเวณ cardia
- เด่นขึ้นในคนมี hiatal hernia
→ ทำให้ distal esophagus รับ acid มากที่สุด → อธิบายการเกิด erosions และ Barrett’s esophagus
5. Esophageal sensitivity (hypersensitivity &
hyposensitivity)
ความไวของเส้นประสาทในเยื่อบุแตกต่างกันตามบุคคล:
Hypersensitivity
- พบใน non-erosive reflux disease (NERD)
- ปัจจัยสำคัญ: TRPV1 receptors ใน superficial
nerves
- อาการมากแม้ reflux ปกติ
Hyposensitivity
- พบใน severe obesity
- มี esophagitis หรือ Barrett’s แต่มีอาการน้อยมาก
6. ปัจจัยส่งเสริมอื่น ๆ ของ GERD
(1) Obesity
- เพิ่ม intra-gastric pressure และ pressure
gradient ระหว่างกระเพาะและหลอดอาหาร
- สัมพันธ์กับ hiatal hernia
- เพิ่ม acid exposure
(2) Pregnancy & estrogen
- progesterone
↓ LES tone
- uterus
↑ intra-abdominal
pressure
(3) อาหารและยา (LES hypotension)
- fatty
foods, chocolate, peppermint
- caffeine,
alcohol, smoking
- ยาที่ลด LES tone:
- anticholinergics
- nitrates
- CCBs
- benzodiazepines
/ barbiturates
- opioids
- PDE5
inhibitors
- ยาที่ทำให้ delayed gastric emptying:
- GLP-1
agonists (semaglutide, liraglutide)
- opioids
→ เพิ่ม gastric distention → เพิ่ม TLESRs
(4) Psychosocial factors
- stress,
sleep deprivation
- hypervigilance
→ amplification of
symptoms
- พบได้ทั้ง erosive และ non-erosive GERD
(5) Helicobacter pylori
ความสัมพันธ์ซับซ้อน
- บาง pattern (corpus-predominant gastritis → hypochlorhydria) อาจ “protective”
- แต่การกำจัด H. pylori ไม่ได้ทำให้ GERD
แย่ลงในผู้ป่วยส่วนใหญ่
|
Key Clinical Pearls สำหรับแพทย์
|
Clinical manifestations & Diagnosis of GERD
1. นิยามและการจำแนก (Terminology)
ใช้ทั้ง ภาพเยื่อบุหลอดอาหาร
(endoscopy) และ การตรวจ pH-metry/impedance ช่วยจำแนก
1.
Erosive esophagitis
o มี mucosal break ที่ distal
esophagus เห็นได้ชัดทาง endoscopy
o ถือเป็นหลักฐานชัดเจนของ GERD (แต่ความรุนแรงของอาการกับความรุนแรงของแผลสัมพันธ์กันไม่ดี)
2.
True nonerosive reflux disease (true NERD)
o ไม่มี erosive esophagitis ทาง endoscopy
o แต่มี esophageal acid exposure ผิดปกติ จาก pH-metry
3.
Reflux hypersensitivity / Functional
heartburn (disorders of gut–brain interaction)
o Endoscopy
ปกติ, esophageal acid exposure ปกติ
o แต่มีอาการแบบ GERD ชัดเจน
แยกตาม Rome IV:
o Reflux
hypersensitivity – อาการสัมพันธ์กับ reflux events
(symptom association positive)
o Functional
heartburn – ไม่มีความสัมพันธ์ระหว่างอาการกับ reflux
events
→ การรักษาใกล้เคียงกัน
(เน้น neuromodulator, CBT, จัดการ psychosocial, ไม่ใช่เพิ่ม PPI อย่างเดียว)
หมายเหตุ: คำว่า “GERD” จึงมักใช้จำกัดในกลุ่ม erosive esophagitis + true NERD (+ proven
GERD จาก pH-metry)
2. ระบาดวิทยา (Epidemiology)
- Western
countries: GERD ~15–30%
- Asia:
~5–10%
- Incidence
~ 0.5% ต่อปี
- ตัวเลขมักมาจากแบบสอบถาม (ถาม heartburn/regurgitation) → overestimate เมื่อเทียบกับ endoscopy หรือ pH-metry
3. อาการทางคลินิก (Clinical
Features)
3.1 Classic symptoms
1.
Heartburn (pyrosis)
o แสบร้อนกลางอก หลังอาหาร หรือเมื่อนอนราบ
o ที่ถือว่ามีผลต่อ QoL:
§ อ่อนแต่เป็นบ่อย ≥2 วัน/สัปดาห์ หรือ
§ เป็นไม่บ่อย <2 วัน/สัปดาห์
แต่ระดับปานกลาง–รุนแรง
2.
Regurgitation
o รู้สึกกรดหรืออาหารย้อนขึ้นมาที่คอ/ปาก
o มักเป็นน้ำเปรี้ยวปนเศษอาหาร
3.2 อาการอื่น
- Dysphagia
– พบได้ใน GERD โดยเฉพาะเมื่อมี esophagitis
หรือ stricture (ต้องระวังมะเร็ง/achalasia
ฯลฯ)
- Odynophagia
– ไม่พบบ่อยใน GERD; ถ้ามีให้คิดถึง ulcer
ลึก หรือ infectious/ pill esophagitis
- Chest
pain แบบ noncardiac
- คล้าย angina: substernal, ร้าวคอ/หลัง/แขน,
เป็นหลังอาหาร, อาจตื่นกลางคืน
- ต้อง exclude cardiac cause ก่อนเสมอ
- Water
brash – hypersalivation, น้ำลายออกมากตอบสนองต่อ reflux
- Globus
sensation – รู้สึกมีก้อนที่คอ แต่อาจเกี่ยวกับ GERD
หรือไม่ก็ได้
- Nausea
– ไม่พบบ่อย แต่ควรคิดถึง GERD ในคนที่หาสาเหตุอื่นไม่ได้
Extraesophageal manifestations (กล่าวถึงแบบย่อ)
- Chronic
cough, hoarseness, wheezing, chronic laryngitis, asthma exacerbation ฯลฯ
→ ไม่พอจะวินิจฉัย GERD เพียงลำพัง ต้องตัดสาเหตุอื่นก่อน
4. ภาวะแทรกซ้อน (Complications)
ภาวะแทรกซ้อนอาจเกิดได้แม้ ไม่มีอาการชัดเจน:
- Esophageal
- Peptic
strictures
- Barrett’s
esophagus
- Esophageal
adenocarcinoma
- Extraesophageal
- Chronic
laryngitis
- Asthma
flare
- Chronic
cough ฯลฯ
5. หลักการวินิจฉัย (Diagnosis)
5.1 ผู้ป่วยที่มี classic symptoms
(heartburn/regurgitation)
- ในผู้ใหญ่ที่มีอาการแบบ typical GERD นาน
ๆ สามารถ วินิจฉัยเชิงคลินิก และเริ่มรักษาทดลองด้วย PPI ได้เลย
- แต่ต้องพิจารณา การสืบค้นเพิ่มเติม ถ้ามี:
- Alarm
features
- Risk
factors for Barrett’s esophagus
- ไม่ตอบสนอง PPI อย่างเหมาะสม
- มีภาพถ่ายรังสี/CT ผิดปกติ
การตอบสนองต่อ PPI ไม่ใช่
gold standard
- PPI
test: sensitivity ~78%, specificity ~54% เมื่อเทียบกับ 24h
pH monitoring
- ไม่ควรใช้ยืนยัน/ตัดโรคแบบเด็ดขาด
5.2 ผู้ป่วยไม่มี classic symptoms
- อาการเช่น chest pain, globus, chronic cough, wheezing,
nausea เมื่อไม่มี heartburn/regurgitation → ยังวินิจฉัย
GERD ไม่ได้
- ต้อง rule out โรคสำคัญอื่นก่อน เช่น:
- Cardiac
ischemia ใน chest pain
- ENT
/ pulmonary / functional disorders ฯลฯ
6. การประเมินในผู้ป่วยคัดกรอง (Selected
patients)
6.1 Upper GI endoscopy (EGD)
ข้อบ่งชี้หลัก:
1.
มี alarm features
2.
มี risk factors for
Barrett’s esophagus (เพื่อ screening)
3.
มี ภาพ upper GI
imaging ผิดปกติ
4.
GERD symptoms refractory ต่อ adequate
PPI trial
5.
ประเมิน dysphagia (รวมถึงการตัด eosinophilic esophagitis)
ควร หยุด PPI / P-CAB 2–4 สัปดาห์ ก่อน EGD เพราะยาจะกลบ
erosive/esoinophilic changes
ประโยชน์ของ EGD:
- ตรวจหา esophagitis, peptic stricture, Barrett’s metaplasia,
hiatal hernia, มะเร็ง
- ตัด eosinophilic esophagitis, infectious esophagitis, pill
esophagitis ในคนที่มี dysphagia/odynophagia
- แต่ ไม่จำเป็นต้องทำในทุกคนที่สงสัย GERD
6.2 Alarm features (ต้อง EGD)
- Dyspepsia
เกิดใหม่ในอายุ ≥60 ปี
- GI
bleeding (hematemesis, melena, hematochezia, occult blood+)
- Iron
deficiency anemia
- Anorexia,
unexplained weight loss
- Dysphagia,
odynophagia
- Persistent
vomiting
- ประวัติ GI cancer ใน first-degree
relative
6.3 Risk factors for Barrett’s esophagus
พิจารณา screening EGD หากมีหลายปัจจัยรวมกัน
(อย่างน้อยต้องมี GERD ≥5–10 ปี ร่วมด้วย):
- GERD
duration ≥5–10 ปี
- อายุ ≥50 ปี
- เพศชาย
- เชื้อชาติขาว
- Hiatal
hernia
- Obesity,
especially central obesity
- Nocturnal
reflux
- ใช้ tobacco (past/current)
- First-degree
relative มี Barrett’s / esophageal adenocarcinoma
7. การตรวจอื่น ๆ
7.1 Barium swallow (double-contrast)
- ไม่ใช่การตรวจมาตรฐานในการวินิจฉัย GERD (sensitivity
& specificity ต่ำ)
- ประโยชน์:
- Detect
subtle strictures ได้ดีกว่า EGD
- Characterize
morphology ของ hiatal hernia
7.2 Endoscopic grading – Los Angeles (LA classification)
- ใช้ประเมินความรุนแรงของ erosive esophagitis
- Grade
A: mucosal break ≤5 mm, ไม่ข้ามระหว่าง
fold
- Grade
B: >5 mm แต่ไม่ต่อเนื่องระหว่าง fold
- Grade
C: mucosal break ต่อเนื่องระหว่างยอด fold ≥2
แห่ง แต่ไม่รอบวง
- Grade
D: mucosal break ≥75% ของ circumference
LA A พบในคนไม่มีอาการ ~5% → ไม่ถือว่าบ่งชี้
GERD แบบเด็ดขาด
7.3 Histology
- ไม่ specific แต่ช่วยยืนยัน esophagitis
และแยกจาก eosinophilic esophagitis
- ลักษณะเด่น:
- Dilated
intercellular spaces
- Lymphocytes,
neutrophils, eosinophils
- Basal
cell hyperplasia, papillary elongation
- หลักฐานสนับสนุนว่า GERD เป็น cytokine-driven
inflammation มากกว่าการ “ถูกกรดลวก” โดยตรง
7.4 Esophageal manometry
- ใช้ในผู้ป่วยที่:
- chest
pain / dysphagia
- EGD
ปกติ
→ เพื่อ ตัด motility disorder (achalasia, spasm, hypercontractile esophagus ฯลฯ) - ใช้ช่วยวางตำแหน่ง pH probe และประเมิน motility
ก่อนผ่าตัด antireflux
- ไม่สามารถวินิจฉัย GERD โดยตรง
7.5 Ambulatory pH / pH-impedance monitoring
ใช้ในผู้ป่วย:
- อาการคงอยู่แม้ใช้ PPI อย่างเหมาะสม
- ต้องการ ยืนยันหรือ exclude GERD ก่อนผ่าตัด/รักษายาว
- แยก proven GERD vs reflux hypersensitivity vs functional
heartburn
ชนิดของการตรวจ:
1.
Transnasal pH monitoring (24h catheter)
o วาง probe 5 cm เหนือ LES
o อาหารและกิจวัตรใกล้เคียงปกติ
2.
Wireless pH monitoring (Bravo เป็นต้น)
o Capsule
ยึดที่ distal esophagus ~6 cm เหนือ SCJ
o Monitoring
48–96 ชม.
o เพิ่ม sensitivity และโอกาส correlate กับอาการ
3.
pH-impedance monitoring
o ตรวจหา weakly acidic / non-acid reflux
o ใช้ได้แม้ผู้ป่วยยังทาน PPI →
เหมาะใน refractory symptoms บน therapy
o จำเป็นสำหรับแยก reflux hypersensitivity กับ functional
heartburn
8. Differential diagnosis ที่สำคัญ
1.
Infectious esophagitis – Candida, HSV,
CMV (มักมี odynophagia, immunocompromised)
2.
Pill esophagitis – ตำแหน่งกลางหลอดอาหาร,
ประวัติกินยา (doxycycline, bisphosphonate ฯลฯ)
3.
Eosinophilic esophagitis – young adult,
allergic background, dysphagia, food impaction
4.
Esophageal rings/webs, stricture, cancer
– progressive dysphagia solids →
liquids, weight loss
5.
Esophageal motility disorders –
achalasia, spasm →
manometry ช่วยวินิจฉัย
6.
Reflux hypersensitivity / Functional
heartburn – pH ปกติ แต่อาการคล้าย GERD
7.
Functional dyspepsia – heartburn พบได้ ~1/3 แต่เด่นที่ postprandial
fullness, early satiety
|
Practical points สำหรับใช้จริงในคลินิก
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น