🩺 Reflex Syncope (Vasovagal / Situational Syncope)
นิยาม
- Syncope
= transient loss of consciousness (TLOC) จาก global
cerebral hypoperfusion
- Reflex
syncope = TLOC จาก autonomic reflex ที่ทำให้
- vasodepression
→ vasodilation,
venous pooling
- cardioinhibition
→ bradycardia,
asystole
- ชนิดสำคัญ: Vasovagal, Situational syncope, Carotid
sinus syncope
1) Epidemiology
- เป็น สาเหตุ syncope ที่พบบ่อยที่สุด ทุกช่วงอายุ (35–70% ของ syncope)
- พบได้แม้ในผู้ที่มี structural heart disease
- ในผู้สูงอายุ อาจไม่มี prodrome → ต้องระวังแยกโรคสาย arrhythmic
2) Pathogenesis หลัก
เกิดจาก reflex ที่ผิดปกติเกิดขึ้นเมื่อ
- baroreceptor
(carotid sinus, cardiac mechanoreceptor) กระตุ้นผิดปกติ
- เกิด increase vagal tone + withdrawal sympathetic tone
→ Mixed
response พบมากที่สุด (bradycardia + vasodilation)
→ อาจเป็น cardioinhibitory
หรือ vasodepressor แบบเดี่ยวได้เช่นกัน
ปัจจัยโน้มเอียง:
- Low
BP phenotype (SBP 85–105 mmHg)
- ภาวะ stress, pain, emotional trigger
- Dehydration,
heat, standing for long time
3) Clinical Features
Prodrome (“autonomic activation”)
- Lightheaded,
warmth/cold, sweating
- Nausea,
abdominal discomfort
- Visual
dimming/white-out
- Auditory
change (“whooshing”)
- Pallor
(โดยผู้เห็นเหตุการณ์)
- Palpitations
- Fatigue
post-episode
ลักษณะช่วยแยกโรค
- มักเกิด ขณะยืน/นั่ง มากกว่านอน
- มี prodrome ชัดเจน (ยกเว้นผู้สูงอายุ)
- ระยะเวลาน็อค สั้น (<1–2 นาที)
- มี post-episode fatigue
ถ้ามี syncope ระหว่างออกแรง
(full exertion) → คิดถึง cardiac cause ก่อน
4) Triggers สำคัญ
- Emotional
stress, pain, heat, prolonged standing
- หลังออกแรง
- Situational:
micturition, defecation, cough, swallowing
- ในผู้สูงอายุ: carotid sinus hypersensitivity
5) Initial Evaluation (สำคัญที่สุด)
1) History (กุญแจการวินิจฉัย)
ถามให้ครบ:
- Prodrome
มีหรือไม่ → มี = นึกถึง reflex syncope
- ท่าทางตอนเกิด (ยืน/นั่ง)
- Trigger
- ความเร็ว onset–offset
- ข้อมูลจาก witness
- Post-episode
feeling
- ยา + โรคประจำตัว
2) Physical exam
- Vital
signs
- Cardiac
murmur
- Neurologic
exam
- Orthostatic
BP
- ในผู้สูงอายุ → Carotid sinus massage (ถ้าไม่มี contraindication
เช่น bruit)
3) 12-lead ECG
- reflex
syncope มัก ปกติ
- Abnormal
ECG → evaluate cardiac
cause ก่อน
Risk stratification
- Reflex
syncope = low risk early mortality
- แต่เสี่ยงล้มบาดเจ็บ
- ส่วนใหญ่สามารถ discharge พร้อม OPD
work-up ได้
6) Selected Additional Tests
ใช้เมื่อประวัติไม่ชัด / atypical /
high-risk occupation
1) Tilt-table test
Indications:
- Syncope
unexplained ที่เกิดในสถานการณ์เสี่ยง (ขับรถ, ใช้เครื่องจักร)
- Recurrent
syncope unexplained
- เมื่อ physician หรือผู้ป่วยสงสัย diagnosis
- แยก reflex syncope vs orthostatic hypotension vs POTS
2) Ambulatory ECG / Implantable cardiac monitor (ICM)
- ใช้เมื่อสงสัย arrhythmia
- หรือ syncopal spells ห่างกันหลายเดือน
- ช่วยแยก cardioinhibitory reflex syncope vs primary
arrhythmia
7) Diagnosis
Clinical diagnosis เป็นหลัก
- Prodrome
+ typical trigger + short duration + recovery = วินิจฉัยได้เลย
- Situational
syncope → วินิจฉัยจาก context
- ไม่มี lab หรือ test เดียวที่
confirm ได้ ต้องอาศัยภาพรวม
8) Differential Diagnosis
กลุ่มใหญ่ที่ต้องแยก:
1.
Cardiac syncope
o Arrhythmia
(VT, AV block)
o Aortic
stenosis
o HOCM
o Ischemia
2.
Orthostatic hypotension / POTS
3.
Neurologic
o Seizure
o TIA
(rare cause)
4.
Non-syncopal collapse
o Fall
o Hypoglycemia
o Concussion
ข้อบ่งชี้ที่ไม่ใช่ reflex syncope:
- Syncope
ขณะออกแรงเต็มที่
- No
prodrome
- Very
short or no fatigue after collapse
- Abnormal
ECG
- Known
structural heart disease
→ ต้อง evaluate cardiac syncope ก่อน
|
Key Points for Practice
|
การรักษา Reflex syncope / Vasovagal
syncope
1. นิยามและหลักคิดการรักษา
- Syncope
= transient loss of consciousness (TLOC) จาก global
cerebral hypoperfusion โดยมากจาก acute BP drop
- Reflex
syncope (vasovagal, situational, carotid sinus syncope) =
TLOC จาก reflex ที่ทำให้ - vasodilatation
/ venodilatation (vasodepressor)
- +/-
bradycardia (cardioinhibitory; HR ต่ำเกินกว่าที่ควรสัมพันธ์กับ
BP)
- เป้าหมายการรักษา
- ลดการเกิดซ้ำ และลดอุบัติเหตุจากการล้ม
- ปรับคุณภาพชีวิต
- ไม่ได้เน้น “ทำให้หายเป็นปกติ 100%” ในทุกราย
การรักษามักเริ่มเมื่อมี recurrent
syncope หรือมีผลกระทบต่อชีวิต/งานอย่างชัดเจน
2. แนวทางกว้าง ๆ ในการดูแล
2.1 Immediate management
- ให้ผู้ป่วยนอนราบ ยกขา ป้องกันการบาดเจ็บศีรษะ/คอ
- ประเมินภาวะอื่นที่อันตราย (arrhythmia, acute coronary,
stroke mimic) ตาม algorithm syncope ทั่วไป
3. General measures (หัวใจหลักของการรักษา)
ใช้กับ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ก่อนจะคิดเรื่องยา/เครื่องกระตุ้นหัวใจ
3.1 แก้ปัจจัยส่งเสริม (Predisposing
conditions)
- ประเมินและจัดการ:
- Volume
depletion – dehydration, diuretics, vasodilators, alcohol
- โรคที่กระตุ้น situational syncope เช่น
- Cough
syncope → รักษาโรคปอด / เลิกบุหรี่
- Deglutition
syncope → manage
esophageal disease
- ลด/งดยา:
- ยาขับปัสสาวะ, vasodilators, high-dose antihypertensives เท่าที่ปลอดภัย
3.2 Patient education และ trigger
avoidance
- อธิบาย:
- โรคมัก benign ในแง่ mortality แต่มี risk การล้ม/อุบัติเหตุ
- มักเป็น reflex ชั่วคราว ไม่ใช่หัวใจวายหรือ stroke
- สอนหลีกเลี่ยง trigger ตามผู้ป่วยแต่ละราย เช่น
- หลีกเลี่ยง prolonged standing, อยู่ในที่ร้อน
- ใช้ stool softener ถ้ามี defecation
syncope
- ลดการดื่ม alcohol ก่อนนอนในคนที่มี postmicturition
syncope
- หลีกเลี่ยงกลืนทีละ “large bolus / cold drink” ใน deglutition syncope
- รับประทานอาหารมื้อเล็ก ลด high carbohydrate
3.3 การรู้เท่าทัน prodrome +
physical counterpressure maneuvers
Key practical skill ที่ควรสอนทุกคนที่มี prodrome
- เมื่อเริ่มมีอาการนำ (warm/cold feeling, nausea, sweating,
visual dimming, “จะวูบ”) ให้:
1.
หยุดกิจกรรม และเตรียมหาที่นั่ง/นอนทันที
2.
ทำ counterpressure
maneuver ระหว่างเคลื่อนไปที่ปลอดภัย เช่น
§ Leg
crossing + tense buttock/abdominal muscles
§ Handgrip
(บีบลูกบอล/กำปั้นเต็มแรง)
§ Arm
tensing (จับมือกันแล้วดึงแขนออกคนละทาง)
3.
ถ้าอาการยังมาก → นอนราบ
ยกขา อยู่ในท่ากึ่งนอนจนกว่าทุกอาการหาย
§ ห้ามลุกเร็ว เพราะอาจเป็น recurrent episode
RCT พบว่า lifestyle modification +
counterpressure maneuver ลด recurrence ได้
(ประมาณ 51% → 32%)
3.4 Volume support และ mechanical
support
คล้ายการรักษา orthostatic hypotension แต่ intensity เบากว่า
- เพิ่มน้ำดื่ม
- เป้าหมาย 1.5–3 L/day
- ดื่ม 500 mL หลังตื่นนอน (osmopressor
effect)
- เพิ่มเกลือ (ถ้าไม่มีข้อห้าม เช่น HT
หรือล้มเหลวหัวใจ/ไต)
- Target
~6–10 g sodium/day (อาหารเค็ม / electrolyte drink /
tablet)
- Compression
garments
- Biking
shorts / abdominal binder > knee-high stocking (เพราะสัดส่วน
volume อยู่ในกล้ามเนื้อต้นขา–หน้าท้อง–splanchnic)
- Full
waist-high stocking ได้ แต่ใส่ลำบากและร้อน
- หลีกเลี่ยงถ้ามี PAD หรือแผลผิวหนังที่ขา
3.5 Counseling on risk & Driving
- เน้นว่า:
- Risk
ตายต่ำ แต่ risk ล้ม–อุบัติเหตุสูงกว่า population ปกติ โดยเฉพาะผู้สูงอายุ
- พูดคุยเรื่อง:
- การทำงานที่ high risk เช่น ขับรถบรรทุก,
ขับเครื่องบิน, ทำงานบนที่สูง
- Driving:
ยึดตาม กฎหมาย/ข้อบังคับท้องถิ่น
- บางประเทศบังคับงดขับชั่วคราวหลัง syncope
- ถ้า recurrent syncope ยัง control ไม่ดี → พิจารณาไม่ให้ขับชั่วคราวจนกว่าการรักษาจะมีผล
3.6 Yoga training
- Evidence
เล็ก ๆ บ่งว่า yoga training program ลด recurrence ของ vasovagal syncope ได้
- อาจเสนอเป็น adjunct nonpharmacologic option ในผู้ป่วยที่สนใจ
4. แนวทางในผู้ป่วยที่ยัง recurrent แม้ทำ general measures แล้ว
ให้คิดเป็น step:
1.
ยืนยัน diagnosis (history,
ECG, ± tilt test, ± ambulatory ECG/ICM)
2.
ดูกลไกเด่น: cardioinhibitory
vs mixed vs vasodepressor
3.
เลือก:
o ยา (fludrocortisone / midodrine)
o Pacemaker
ใน subgroup ที่มี cardioinhibitory
component ชัดเจน
o Consider
research options เช่น cardioneural ablation ในวิจัย
5. Drug therapy (ใช้เมื่อ general
measures ไม่พอ)
5.1 Fludrocortisone
- กลไก: เพิ่ม sodium และน้ำ → เพิ่ม
intravascular volume
- ขนาด: 0.1–0.2 mg/day
- Monitor
K⁺,
BP, edema
- หลีกเลี่ยงใน HT, HF, CKD
- Evidence:
- POST2
trial → ลด recurrence ได้เพียง modest และ borderline significance
- Practical
point:
- เหมาะใน young, low BP phenotype, ไม่มี HT
/ HF
- ไม่ใช่ first-line universal drug; ใช้ในรายที่มี
ความดันต่ำ/volume sensitive
5.2 Midodrine
- Prodrug
→ active metabolite เป็น alpha-1 agonist →
vasoconstriction
- ขนาด:
- เริ่มที่ 2.5–5 mg tid
- เพิ่มได้ถึง 10 mg tid (max ~45 mg/day)
- ห้ามกินก่อนนอน 3–4 ชม. (เสี่ยง supine
HT)
- Contraindications:
- Hypertension,
urinary retention
- Evidence:
- RCT
ขนาดกลาง → ลด syncope recurrence บ้าง (NNT ~5)
- Side
effects: supine HT, paresthesia, piloerection → ทำให้ต้องหยุดในบางราย
- Practical:
- มักใช้เป็น second-line หลัง general
measures และพิจารณา fludrocortisone
- มองเป็น ชั่วคราว: review ทุก 3–6
เดือน เพื่อลด/หยุดถ้าคุมดี
5.3 อื่น ๆ (ใช้เฉพาะราย, หลักฐานจำกัด)
- SSRIs
(sertraline, fluoxetine, paroxetine) – ข้อมูลเล็กน้อย ไม่ใช่
standard
- Disopyramide,
theophylline, desmopressin, erythropoietin, droxidopa,
methylphenidate
- ใช้เฉพาะในผู้ป่วยที่ refractory มาก
และหลังชั่งน้ำหนัก risk–benefit อย่างดี
- Beta-blockers
- RCT
(เช่น POST) →
ไม่ช่วย → โดยรวม ไม่แนะนำ
เพื่อรักษา reflex syncope
6. Pacemaker therapy
6.1 หลักคิด
- ปัญหา: vasovagal syncope ส่วนใหญ่มี vasodepressor
component ร่วมด้วย → แค่ pacing
อย่างเดียวไม่แก้ BP drop ทั้งหมด
- เหมาะใน:
- อายุ ≥40 ปี
- Recurrent
syncope มาก มี injury/คุณภาพชีวิตแย่
- มี documented asystole/bradycardia สำคัญ
(เช่น pause ≥3 s พร้อม syncope
หรือ ≥6 s โดยไม่มี syncope)
จาก ICM หรือ monitoring
- Tilt
test แสดง cardioinhibitory เด่น มากกว่า vasodepressor
6.2 Pacemaker & Algorithm
- ใช้ dual-chamber pacemaker
- Algorithm
เช่น:
- Closed-loop
stimulation (CLS) →
ตรวจ pattern การหดตัวของหัวใจ เพื่อ trigger
pacing ก่อนจังหวะ BP drop มาก
- Rate-drop
response → pacing
เร็วเมื่อ HR ตกลงอย่างรวดเร็ว
- Evidence:
- ISSUE-3:
ในผู้ป่วยที่คัดโดย ICM + asystole → pacing ลด recurrence
จาก ~57% →
25% ใน 2 ปี
- Biosync
CLS trial: CLS pacing ลด recurrence ในผู้ที่มี
tilt-induced asystole >3 s (HR ~0.23)
สรุป:
Pacemaker ไม่ใช่ standard สำหรับทุกคนที่มี
vasovagal syncope
แต่ อาจมีบทบาท ในผู้ป่วยอายุกลาง–สูงวัยที่
- Recurrent
syncope รุนแรง
- มี documented cardioinhibitory asystole
- Vasodepressor
component ไม่เด่นมาก
7. สิ่งที่ “ไม่ชัดเจนหรือไม่ควรใช้เป็น routine”
- Orthostatic
training (home standing training) – หลาย RCT ไม่พบว่าลด syncope อย่างมีนัยสำคัญ
- Vasoconstrictors
อื่น ๆ (เช่น etilefrine) – RCT แสดงว่า
ไม่ช่วย
- Droxidopa
– ข้อมูลสำหรับ neurogenic OH มากกว่า reflex
syncope
- Cardioneural
ablation – ยังอยู่ในขั้นทดลอง ควรจำกัดใน clinical
trial
|
Practical summary สำหรับเวชปฏิบัติ เวลาเจอผู้ป่วย vasovagal / reflex syncope ที่ recurrent: 1. Confirm reflex syncope (history + ECG ± tilt/ICM หากไม่ชัด) 2. ทำ general measures เต็มที่ o
education,
trigger avoidance o
counterpressure
maneuvers o
optimize
fluid + salt (ถ้าไม่มีข้อห้าม) 3. ถ้ายังมี syncope กระทบชีวิต: o
พิจารณา fludrocortisone (BP ต่ำ,
young, ไม่มี HT/HF) o
หรือ midodrine (ระวัง HT/urinary
retention) 4. ถ้ายัง recurrent + มี documented
asystole/bradycardia สำคัญ → o
consult
EP/arrhythmia specialist พิจารณา pacemaker (CLS
preferred) 5. หลีกเลี่ยง beta-blocker เป็นการรักษา
reflex syncope โดยตรง |
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น