วันอังคารที่ 18 พฤศจิกายน พ.ศ. 2568

Sinus tachycardia

Sinus tachycardia

1. นิยามและ ECG

Normal sinus rhythm (NSR)

  • HR 60–100 bpm ในผู้ใหญ่
  • P wave: upright ใน lead I, II, aVL และ negative ใน aVR (บ่งชี้ origin จาก SA node)
  • จังหวะ regular

Sinus tachycardia

  • จังหวะจาก SA node (P wave axis แบบ sinus)
  • HR >100 bpm
  • Onset/offset มักค่อยเป็นค่อยไป (ไม่ใช่ paroxysmal)

ต้องแยกจาก

  • Atrial tachycardia
  • Sinoatrial nodal reentrant tachycardia (SANRT)
    ซึ่งอาจมี P wave คล้าย sinus แต่จะมี abrupt onset/termination

2. กลุ่มอาการ / Etiology หลัก

2.1 Physiologic sinus tachycardia (ส่วนใหญ่ของเคส)

Sinus tachycardia เป็น physiologic response ต่อการเพิ่มต้องการ cardiac output หรือเพิ่ม sympathetic / ลด vagal tone เช่น

  • ภาวะ systemic/critical:
    • Fever, sepsis
    • Hypovolemia, hypotension, shock
    • Anemia
    • Hypoxia, pulmonary embolism
    • Acute coronary syndrome / MI
    • Decompensated heart failure
    • Chronic lung disease
  • ภาวะ metabolic / endocrine / catecholamine excess:
    • Hyperthyroidism
    • Pheochromocytoma
  • สิ่งกระตุ้นอื่น:
    • Pain, anxiety, sleep deprivation
    • Stimulants: caffeine, nicotine, amphetamine, cocaine
    • Anticholinergic drugs; beta-blocker withdrawal

ในกลุ่มนี้ tachycardia เป็น “marker” ของ severity มากกว่าโรคหลัก → ต้องโฟกัสที่การหาสาเหตุและรักษา underlying condition

2.2 Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS)

  • พบมากใน หญิงอายุน้อย ไม่มี structural heart disease
  • เกิดอาการเมื่อ เปลี่ยนท่านอน/นั่ง → ยืน
  • อาการ: palpitations, fatigue, lightheadedness, exercise intolerance
  • เกณฑ์ 2015 HRS:
    • HR ↑ ≥30 bpm (≥40 bpm ในอายุ 12–19 ปี) ภายใน 10 นาทีหลังยืน
    • ไม่มี orthostatic hypotension (SBP drop <20 mmHg)
  • ถือเป็น autonomic dysregulation มากกว่าจะเป็นโรคหัวใจล้วนๆ
  • การวินิจฉัยและการรักษาลงรายละเอียดในหัวข้อ POTS โดยเฉพาะ

2.3 Inappropriate Sinus Tachycardia (IST)

นิยาม (เป็น diagnosis of exclusion)

  • P wave axis/morphology แบบ sinus จริง
  • Resting HR ≥100 bpm และ/หรือ mean HR >90 bpm ใน 24-hr Holter
  • HR สูงเกินที่เหมาะสมกับระดับ activity
  • HR ลดลงตอนหลับ (มี diurnal variation)
  • มีอาการ: palpitations, chest discomfort, fatigue, presyncope/syncope, dyspnea
  • ไม่มีสาเหตุอื่นที่อธิบาย sinus tachycardia ได้ (เช่น hyperthyroidism, infection, anemia, drug)
  • ไม่ใช่ atrial tachycardia หรือ SANRT

ลักษณะโดยรวม

  • ส่วนใหญ่ หญิงอายุน้อย (30s)
  • มัก persistent เป็นเดือน–ปี
  • โดยมากเป็น benign cardiologically แต่ quality of life แย่
  • Tachycardia-induced cardiomyopathy พบได้แต่ไม่บ่อย

3. Clinical impact

  • Physiologic sinus tachycardia เองมักไม่ก่ออาการโดยตรง
    → ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการของโรคต้นเหตุ (fever, dyspnea, pain ฯลฯ)
  • ในผู้มี underlying heart disease (CAD, HF ฯลฯ) tachycardia สามารถทำให้:
    • ↓ diastolic filling time → ↓ cardiac output
    • ↑ myocardial O₂ demand
    • ↓ coronary perfusion → กระตุ้น ischemia
  • อาจทำให้อาการ angina, dyspnea, HF แย่ลง
  • IST/POTS มักมาด้วย palpitations + fatigue + orthostatic symptoms ชัดเจน

4. Diagnostic approach

4.1 ยืนยันว่าเป็น “sinus” tachycardia

  • ตรวจชีพจร → HR เร็ว
  • 12-lead ECG:
    • Narrow QRS
    • P wave sinus axis: upright I, II, aVL / negative aVR
    • Rate >100 bpm
    • Onset/offset ค่อยๆ เร็วขึ้น–ช้าลง
  • ถ้า HR สูงมาก (≥140) P wave อาจทับ T wave → ใช้
    • Vagal maneuver, adenosine, verapamil:
      • ช่วย slow down หรือ block AV node → ทำให้เห็น atrial activity ชัด
      • แยก atrial flutter, atrial tachycardia, reentrant SVT ได้

4.2 แยกจาก arrhythmia อื่น

  • Sinus tachycardia: gradual onset/offset, สัมพันธ์กับ physiologic triggers
  • Atrial tachycardia / SANRT: paroxysmal, abrupt onset/termination
  • ถ้า ECG ไม่ชัด → อาจต้อง EP study เพื่อแยกให้ได้

4.3 หา underlying cause (หัวใจของ workup)

ใช้ history + PE + basic tests นำทาง:

  • ซัก: fever, pain, anxiety, dyspnea, chest pain, GI bleeding, weight loss, drug/stimulant use
  • ตรวจ:
    • Temp, BP, RR, O₂ sat
    • Signs of sepsis, HF, pulmonary disease, hyperthyroidism ฯลฯ
  • Lab/Investigations ตามข้อบ่งชี้:
    • CBC (anemia, infection)
    • Electrolytes, renal function
    • TSH ฯลฯ ถ้าสงสัย hyperthyroidism
    • Cardiac enzymes, CXR, echo, D-dimer/CTPA ตาม suspicion (ACS, PE, HF ฯลฯ)

หลักการ

  • ถ้า sinus tachycardia ร่วมกับ hypotension, shock, hypoxia, chest pain, HF → ต้อง admit และ treat underlying condition

4.4 แยก POTS และ IST

  • POTS: HR ↑ มากเมื่อยืน โดย ไม่มี BP drop → วัด HR/BP นอน vs ยืน
  • IST: resting HR สูงตลอด, mean HR >90, tachycardia non-paroxysmal, อาการชัด, สาเหตุอื่นถูก exclude แล้ว

5. การรักษา

5.1 Physiologic sinus tachycardia

หลักการสำคัญ: “treat the cause, not the rate”

  • Sepsis → antibiotic + source control + fluids/vasopressors
  • Hypovolemia → IV fluids ± blood transfusion
  • Hypoxia → oxygen, treat underlying lung/PE
  • ACS/MI → standard ACS care + beta-blocker ถ้าไม่มีข้อห้าม
  • Hyperthyroidism → antithyroid / beta-blocker
  • Pain/anxiety → analgesia, anxiolytics

หลีกเลี่ยงการกด HR ด้วย beta-blocker โดยไม่ได้แก้สาเหตุในภาวะที่ต้องการ high cardiac output (เช่น hypovolemia, sepsis ช่วง early เมื่อยังไม่ได้ volume resuscitation)

5.2 Sinus tachycardia ใน Acute Coronary Syndrome

  • พบได้ประมาณ ≥1/3 ของ ACS
  • มักสัมพันธ์กับ:
    • infarct ขนาดใหญ่ (โดยเฉพาะ anterior)
    • LV dysfunction มาก → prognosis แย่ลง
  • Management:
    • คัดสาเหตุอื่น (pain, anxiety, fever, HF, hypoxia) และจัดการอย่างเต็มที่
    • โดยทั่วไปผู้ป่วย MI จะได้ beta-blocker ตาม guideline อยู่แล้ว
    • ถ้าไม่มี trigger อื่น → cautious beta-blockade เพื่อลด HR และ myocardial O₂ demand

5.3 POTS

  • การรักษาอยู่ในหัวข้อ POTS (autonomic clinic / cardiology/neurology)
  • โดยหลักคือ volume expansion, compression garments, exercise training, ±ยา (fludrocortisone, midodrine, beta-blocker ฯลฯ ขึ้นกับ phenotype)

5.4 Inappropriate Sinus Tachycardia (IST)

หลัก: ต้อง exclude physiologic causes + POTS ก่อน

1.       Non-pharmacologic

o   หลีกเลี่ยง stimulant (caffeine, nicotine, sympathomimetic drugs)

o   ปรับ sleep hygiene, ลด stress, exercise training (ค่อยเป็นค่อยไป)

2.       Beta-blockers → first-line

o   เช่น long-acting metoprolol เริ่ม 50 mg/day แล้ว titrate ขึ้นตาม HR/อาการ

o   ข้อจำกัด:

§  หลายรายต้องใช้ขนาดสูง

§  บ่อยครั้ง HR control ได้แต่ อาการ palpitations / fatigue ยังอยู่

o   อาจใช้ได้ผลดีกว่าในรายที่กลไกหลักเป็น sympathetic overactivity

3.       Ivabradine → second-line (off-label สำหรับ IST)

o   ขนาดปกติ: 5–7.5 mg bid

o   ใช้เดี่ยว หรือ combination กับ beta-blocker

o   กลไก: selective If current blocker ใน SA node → ลด HR โดยไม่กด contractility

o   Data:

§  ลด HR เฉลี่ย ~10–20%

§  อาการดีขึ้นส่วนใหญ่; บางรายอาการหายเกือบหมด

o   ADR ที่ต้องระวัง:

§  ↑ risk atrial fibrillation → ถ้าเกิดต้องหยุดยา

§  Phosphenes (แสงวูบในสายตา) แต่ส่วนมากทนได้

4.       Catheter ablation / Sinus node modification → third-line, very selected cases

o   พิจารณาเฉพาะ:

§  IST refractory ต่อยา (beta-blocker + ivabradine)

§  อาการรุนแรงมาก กระทบชีวิตอย่างหนัก

§  ทำโดย EP ที่มี expertise

o   ความเสี่ยง:

§  จำเป็นต้องมี pacemaker (จาก sinus node ablation)

§  Pericardial tamponade, phrenic nerve paralysis, SVC syndrome ฯลฯ

§  Recurrence rate สูง (20–40%+)

o   ไม่ควรทำใน POTS (guideline ระบุว่า ineffective + อาจทำให้แย่ลง)

6. Take-home points สำหรับเวชปฏิบัติ

1.       Sinus tachycardia ส่วนใหญ่เป็น sign ไม่ใช่ primary arrhythmia → หน้าที่หลักคือหา sepsis, hypovolemia, PE, ACS, HF, hyperthyroidism ฯลฯ

2.       ประเมินด้วย history + physical + ECG เพียงอย่างดี มักบอกสาเหตุได้แล้วจำนวนมาก

3.       ห้ามรีบให้ยา “กดชีพจร” อย่างเดียว โดยยังไม่แก้ภาวะ underlying โดยเฉพาะใน shock / infection / hypovolemia

4.       ถ้าเป็น young female + orthostatic symptoms → คิดถึง POTS

5.       ถ้า resting HR สูงเรื้อรัง + symptomatic + exclude สาเหตุอื่น → คิดถึง IST

o   เริ่มด้วย beta-blocker → ถ้าไม่ดีพอ → พิจารณา ivabradine

o   Ablation เป็นทางเลือกสุดท้ายในมือ EP เฉพาะราย

6.       ใน ACS, sinus tachycardia มักเป็น marker ของ infarct ใหญ่/LV dysfunction → ต้อง aggressive management ของ ACS และ HF

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)