วันเสาร์ที่ 6 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Acute Hydrocarbon Exposure

Acute Hydrocarbon Exposure

1) Epidemiology

  • พบมากในเด็ก ≤5 ปี จาก exploratory ingestion
  • ผู้ใหญ่และวัยรุ่น: recreational inhalant misuse และ fuel siphoning
  • Hydrocarbon ingestion → aspiration pneumonitis เป็นภาวะแทรกซ้อนสำคัญ
  • Fatality น้อย แต่ morbidity สูง

2) Pathophysiology – อวัยวะสำคัญที่ได้รับผลกระทบ

อวัยวะ

กลไก/พยาธิสรีรวิทยา

อาการสำคัญ

ปอด

Aspiration → chemical pneumonitis, surfactant destruction, necrotizing injury

ไอ หอบ Hypoxemia ไข้ในชั่วโมงแรก

CNS

Lipid solubility สูง → rapid CNS penetration

ซึม, dizziness, ataxia, coma

หัวใจ

Sensitization ต่อ catecholamines

Ventricular arrhythmias (“sudden sniffing death”)

คุณสมบัติทางกายภาพกำหนดความเสี่ยงต่อ aspiration

  • Low viscosity + low surface tension + high volatility → สูงสุด
  • ตัวอย่าง: kerosene, gasoline, turpentine → เสี่ยง aspiration มาก
    → แต่ systemic toxicity ต่ำ (ยกเว้น massive ingestion)

3) Hydrocarbon Types & Toxicity Highlight

ประเภท

ตัวอย่าง

Toxicity เด่น

Aliphatic

kerosene, gasoline, mineral spirits

Aspiration pneumonitis

Aromatic

benzene, toluene

CNS depression, arrhythmia

Halogenated

trichloroethylene, carbon tetrachloride

Arrhythmia, hepatic/renal injury

Terpenes

turpentine, pine oil

Rapid CNS depression

Note: Pine oil cleaners อาจมี isopropanol → ซึมเร็ว

4) Clinical Toxicity ตาม Route of Exposure

Route

Clinical features

Ingestion

ไอ หอบ ไข้ในชั่วโมงแรก (ไข้ไม่ใช่ infection) ซึมใน severe cases

Inhalation

CNS depression + fatal arrhythmias

Dermal

Irritant/contact burn → systemic toxicity ถ้าสัมผัสมาก

Injection

Soft tissue necrosis, thrombophlebitis, rhabdomyolysis, ARDS

5) Physical Exam & Red Flags

  • Characteristic hydrocarbon odor
  • Hypoxemia, tachypnea, wheeze, rales
  • Rapid deterioration 24–48 hr → respiratory failure
  • CNS depression, seizures จาก hypoxia หรือตัว hydrocarbon
  • Arrhythmia

6) Evaluation

Essential History

  • ชนิดของ hydrocarbon และ container
  • Route + estimated volume
  • Associated co-ingestants (e.g., organophosphates, heavy metals)

Labs/Monitoring (ในผู้ป่วยมีอาการ หรือ ingest aromatic/halogenated)

  • ECG + continuous cardiac monitoring (QT prolong, arrhythmias)
  • Chest X-ray (initial & 4–6 hr หลัง ingestion)
  • ABG/VBG + Pulse O2
  • CBC, electrolytes, glucose
  • AST/ALT, BUN/Cr → โดยเฉพาะ halogenated

Leukocytosis และไข้ใน 24 hr แรกเป็นการอักเสบเคมี ไม่ใช่ infection

7) Diagnosis

  • Clinical diagnosis จาก history + pulmonary findings
  • CXR: patchy infiltrates, เริ่มเห็นใน ≤6 hr, peak ใน 48 hr
  • Resolution radiographic ช้ากว่า อาการดีขึ้น

8) Differential Diagnosis ที่ต้องแยก

DDx

Key differences

Pneumonia

ไม่มี hydrocarbon odor, CXR ไม่ใช่ aspiration pattern ใน early phase

Salicylate toxicity

Metabolic acidosis เด่นกว่า, ไม่มี hydrocarbon exposure

DKA

Hyperglycemia + ketonuria

Other toxins causing hypoxia (CO/CN)

Clinical context แตกต่าง

Practical Clinical Pearls

  • ห้าม induce emesis / ห้าม gastric lavage → เพิ่ม risk aspiration
  • Avoid catecholamines ถ้าไม่จำเป็น → arrhythmia risk ↑↑
  • เด็กที่ asymptomatic ingestion → Observe + CXR ที่ 4–6 hr
  • High fever in first 24 hr ≠ infection
    → antibiotics only ถ้า evidence secondary infection >48 hr

Algorithm (ฉบับย่อสำหรับ ED)

1. Primary survey: Airway – Breathing – Circulation
2️. Continuous O2 sat monitoring + cardiac monitoring
3. CXR + ABG/VBG
4. Evaluate symptoms

  • ถ้า asymptomatic → Observe 6 hr + CXR
  • ถ้าอาการทางปอด → Admit + supportive O2/ventilation PRN

สรุปสำคัญ

  • Hydrocarbon poisoning ส่วนใหญ่เกิดจากเด็กดื่มผิดพลาด → aspiration เป็นภาวะคุกคามหลัก
  • Toxicity ขึ้นกับ type + physical properties + route
  • วินิจฉัยจากอาการ + CXR
  • หลีกเลี่ยงการกระตุ้นอาเจียน
  • เฝ้าระวัง arrhythmias โดยเฉพาะ aromatic/halogenated

การจัดการ Acute Hydrocarbon Toxicity

1. หลักการทั่วไป

  • เป้าหมายหลัก:
    รักษา ABC, ป้องกัน/จัดการ
    • chemical pneumonitis
    • ventricular arrhythmias
    • CNS depression / seizures
  • ส่วนใหญ่เป็นการรักษาแบบ supportive care, การใช้ antidote เฉพาะเจาะจงจะมีเฉพาะกรณี co-ingestion เช่น organophosphate

2. Stabilization (ABC)

2.1 Airway / Breathing

Intubation ทันที หากมีอย่างใดอย่างหนึ่ง:

  • severe respiratory distress / impending respiratory failure
  • hypoxemia ไม่ตอบสนองต่อ oxygen + beta2 agonist
  • GCS ต่ำ / coma / ไม่สามารถป้องกัน airway

ใช้ rapid sequence intubation (RSI) ตามมาตรฐาน และใช้ cuffed tube ให้เหมาะสม โดยเฉพาะถ้ามีแผนทำ gastric decontamination ภายหลัง

2.2 Circulation / Arrhythmia

  • ทุกคนที่ มีอาการ หรือ กลุ่ม aromatic / halogenated ingestion →
    • 12-lead ECG + continuous cardiac monitoring
  • หากเกิด ventricular arrhythmias → ทำ ACLS/PALS แต่
    • หลีกเลี่ยง epinephrine เพราะ myocardium ถูก sensitized → เสี่ยง VF/VT เพิ่ม
    • ใช้ lidocaine เป็น antiarrhythmic หลักใน cardiac arrest ที่เกี่ยวข้องกับ hydrocarbon inhalant/halogenated

2.3 Seizures

  • ให้ benzodiazepine (diazepam / lorazepam) เป็น first-line
  • ประเมินและแก้ไข hypoxia ควบคู่
  • ถ้าเป็น status epilepticus:
    • หลีกเลี่ยงยา arrhythmogenic เช่น phenytoin/fosphenytoin
    • เลือก levetiracetam หรือ phenobarbital ร่วม consult neurologist

2.4 สงสัย co-ingestion organophosphate

  • หากพบ cholinergic signs (salivation, miosis, bronchorrhea, diarrhea, fasciculation, muscle weakness) ร่วมกับชัก/ซึม
    → ให้ atropine + pralidoxime ตาม guideline organophosphate poisoning ทันที

3. Staff Protection & External Decontamination

  • บุคลากรควรใส่ PPE เหมาะสม ก่อนจัดการคนไข้ที่มี contamination ภายนอก
  • ขั้นตอน:
    • ถอดเสื้อผ้าที่เปื้อน hydrocarbon ออก
    • ล้างผิวหนังและผมด้วยน้ำ/สบู่จำนวนมาก
    • หากเข้าตา → irrigate ด้วยน้ำจำนวนมาก
  • External decontamination ต้องไม่ทำให้ชะลอ การช่วยชีวิตสำคัญ (intubation, cardioversion, anticonvulsant ฯลฯ)

4. Hydrocarbon Ingestion – GI Decontamination

4.1 Isolated aliphatic / terpene ingestion (kerosene, gasoline, mineral spirits, turpentine ฯลฯ)

  • โดยทั่วไป ไม่ทำ:
    • gastric lavage
    • activated charcoal
  • เหตุผล:
    • เพิ่ม risk vomiting → aspiration → chemical pneumonitis
    • charcoal จับ hydrocarbon ได้ไม่ดี มีประโยชน์จำกัด

ข้อยกเว้นพิเศษ

  • ผู้ใหญ่ intentional ingestion ปริมาณมาก มาถึงใน ≤ 60 นาที
    → อาจพิจารณา NG aspiration เป็นกรณีๆ โดยควร consult poison center/toxicologist ก่อน

4.2 Aromatic / halogenated ingestion

  • ถ้ามาใน ≤ 60 นาที และ risk ของ systemic toxicity สูง
    → อาจพิจารณา gastric emptying ด้วย nasogastric aspiration (ไม่ใช่ routine)
  • ก่อนทำ NG aspiration ควร:
    • intubate with cuffed tube หาก patient ไม่สามารถปกป้อง airway เอง
    • จัดท่า left lateral decubitus + mild Trendelenburg เพื่อลด aspiration risk
    • ปิด NG tube (pinch) ตอนดึงออก ลดการไหลย้อน

4.3 Polysubstance / toxic co-solvent ingestion

  • ถ้า hydrocarbon ผสมสารที่ adsorbable และอันตราย (เช่น organophosphate, pesticide, ยาในขนาด overdose) และมาใน ≤ 2 ชม.
    → ให้ single-dose activated charcoal 1 g/kg
  • หลีกเลี่ยงการใช้ cathartic เป็น routine (ใช้ได้แต่จำกัด)

5. Symptomatic Patients – Major Syndromes

5.1 Chemical Pneumonitis

กลุ่มเสี่ยง:

  • มีอาการทางระบบหายใจตั้งแต่ต้น (ไอ, หอบ, hypoxemia)
  • กลุ่มเด็กเล็กที่สำลักหลังดื่ม lamp oil/kerosene ฯลฯ

การดูแลหลัก

  • Admit → งดอาหารทางปาก (NPO) + IV maintenance
  • Oxygen therapy:
    • เป้าหมาย SpO₂ ≥ 93% (ปกติตั้งเป้า ~ 93–96%)
    • หากต้องใช้ FiO₂ > 0.6 นาน > 6 ชั่วโมง → ระวัง oxygen toxicity
  • Bronchospasm → รักษาด้วย selective beta-2 agonist (เช่น salbutamol)
  • ประเมินซ้ำด้วย CXR + pulse oximetry และอาการทางคลินิกต่อเนื่อง

Respiratory failure

  • Indication intubation:
    • hypercapnic respiratory failure
    • work of breathing สูง / fatigue
    • CNS depression → airway ไม่ปลอดภัย
  • หลัง intubation → ใช้ lung protective ventilation แบบ ARDS strategy (low tidal volume, adequate PEEP)
  • Severe hypoxemia refractory → พิจารณา step-up:
    • HFNC / NIV (ถ้า patient รู้สึกตัวดี)
    • ในเด็ก: พิจารณา exogenous surfactant, high-frequency ventilation, หรือ ECMO ในศูนย์ที่มีความพร้อม

Antibiotics / Steroids

  • ไม่ให้ antibiotics prophylaxis
  • ให้ antibiotics เมื่อเข้าได้กับ secondary infection:
    • ไข้กลับมา/คงอยู่เกิน 48 ชม.
    • infiltrate เพิ่มขึ้นชัดบน CXR
    • leukocytosis persistent OR มี evidence infection อื่น
  • ไม่แนะนำ corticosteroids – ข้อมูลไม่สนับสนุน และอาจทำให้ผลลัพธ์แย่ลง

Pneumatoceles

  • มักหายเอง ไม่ต้องทำ intervention เฉพาะ

5.2 Ventricular Arrhythmias

จาก inhalation หรือ halogenated/aromatic ingestion

  • Cardiac arrest จาก VF/pulseless VT หลัง hydrocarbon inhalant:
    • ใช้ ACLS/PALS protocol ที่ปรับ:
      • ให้ lidocaine early
      • หลีกเลี่ยง epinephrine ถ้าเป็นไปได้ (จะเพิ่มความเสี่ยง arrhythmia ต่อ)
  • Unstable VT → synchronized cardioversion
  • Stable VT → ให้ยาต้าน arrhythmia ภายใต้คำปรึกษา cardiologist
  • หาก arrhythmia ดื้อการรักษามาตรฐาน → อาจใช้ beta-blocker (propranolol / esmolol) ภายใต้การดูแลผู้เชี่ยวชาญ

5.3 CNS Depression / Coma

  • ส่วนใหญ่ ดีขึ้นใน ~12 ชม. ด้วยการรักษาประคับประคอง
  • Key point = protect airway
    • ถ้าระดับความรู้สึกตัวต่ำ → intubate + ventilate

5.4 Seizures

  • First-line: benzodiazepine
  • ระวัง hypoxia / hypoglycemia ร่วม
  • ถ้าเป็น status epilepticus:
    • ใช้ levetiracetam หรือ phenobarbital → หลีกเลี่ยง phenytoin/fosphenytoin
  • ชัก + cholinergic signs → ต้องคิดถึง organophosphate เสมอ

6. Asymptomatic Patients – Observation Protocol

กลุ่มที่:

  • มี hydrocarbon ingestion
  • มาถึงโรงพยาบาล โดยไม่มีอาการ

ให้:

  • Monitor vital signs + pulse oximetry
  • NPO ระหว่างสังเกตอาการ
  • ทำ CXR ที่ 4–6 ชม. หลัง ingestion
  • หากระหว่างเฝ้าดูมี:
    • ไอ หอบ
    • SpO₂ ลดลง
    • อาเจียน
      → ทำ CXR ทันทีและพิจารณา admit

7. Disposition ตามชนิด hydrocarbon / ความรุนแรง

7.1 Petroleum distillates, turpentine, aliphatic hydrocarbons

  • ICU:
    • Early severe respiratory distress / hypoxemia
  • Ward admission:
    • มีอาการปอดเล็กน้อยหรือ CXR ผิดปกติ (chemical pneumonitis) แต่ stable
  • Discharge / mental health eval (กรณี intentional):
    • ไม่มีอาการ, CXR ปกติ ที่ ≥4 ชม. หลัง ingestion
    • หรือ CXR ผิดปกติเล็กน้อย แต่ไม่มี hypoxemia และสามารถ follow up ใกล้ชิดได้

7.2 Pine oil ingestion

  • Admit:
    • lethargy ≥4 ชม. หลัง ingestion
    • อาการทางปอดหรือ CXR ผิดปกติ
  • Discharge:
    • ซึมดีขึ้นเร็ว ภายใน 4–6 ชม.
    • CXR ปกติ และไม่มีอาการระบบหายใจ

7.3 Aromatic / halogenated hydrocarbons

  • ต้องระวัง cardiotoxicity เป็นพิเศษ
  • Admit ICU/telemetry หาก:
    • ECG ผิดปกติ
    • arrhythmia
    • lethargy ไม่ดีขึ้นภายใน 4 ชม.
  • ถ้าไม่มี cardiac toxicity ใน 4–6 ชม. → ใช้เกณฑ์ปอดเหมือนกลุ่ม aliphatic ในการตัดสินใจ admit/discharge
  • กรณีใช้งานเพื่อ recreation / suicide → ควรทำ mental health screening ก่อน discharge

7.4 Dermal chemical burns / tar / high-pressure injection

  • Brief dermal exposure → ล้างให้สะอาด มักไม่ต้อง admit
  • Partial/full-thickness burns / high-pressure injection / parenteral injection:
    • consult burn / hand / general surgeon emergently
    • ภาวะแทรกซ้อน: necrotizing fasciitis, compartment syndrome, tissue necrosis, amputation risk สูง
    • IV injection → เสี่ยง hemorrhagic pneumonitis + ARDS → ต้องดูแลใน ICU เช่นเดียวกับ severe chemical pneumonitis

8. Prognosis

  • ส่วนใหญ่ mild หรือไม่มีอาการ
  • Chemical pneumonitis มักใช้เวลา 2–5 วัน กว่าจะดีขึ้นทางคลินิก
  • Long-term pulmonary sequelae ไม่พบบ่อย ตามข้อมูลที่มี
  • ส่วนน้อยอาจ หายใจล้มเหลวรวดเร็ว → ARDS → death โดยเฉพาะ massive aspiration หรือ cardiac arrest ร่วม

9. Prevention (มุมสาธารณสุข/ให้คำแนะนำคนไข้)

  • เก็บผลิตภัณฑ์ hydrocarbon:
    • ในภาชนะเดิม ที่ปิดสนิท มีฉลากชัดเจน
    • ไม่เทใส่ขวดน้ำ/โซดา
  • ใช้ child-resistant packaging
  • ให้คำแนะนำผู้ปกครองเรื่องการป้องกันพิษในเด็ก (poison prevention education)
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)