Opioid Use Disorder (OUD)

🩺 Opioid Use Disorder (OUD)

🔎 Introduction

• OUD = chronic relapsing illness จาก misuse ของ opioids (prescribed, diverted หรือ illicit เช่น heroin, fentanyl)
• ส่งผล morbidity และ mortality สูงมาก (overdose, infection, trauma)
• Treatment goals = reduce relapse → options: methadone, buprenorphine, naltrexone และ psychosocial interventions

---

📊 Epidemiology

• Epidemic ตั้งแต่ 1990s ทั้ง illicit และ prescribed opioids
• Synthetic opioid overdose (fentanyl) เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง
• ผู้ป่วย OUD จำนวนมากเริ่มจาก misuse prescription opioids
• Pregnant OUD เพิ่มขึ้น → neonatal abstinence syndrome เพิ่ม

Risk factors

• Personal/substance use history
• Younger age
• Chronic pain with opioid therapy
• Mental disorders
• Childhood abuse/neglect

🩹 Practical Recommendations for Safe Prescribing

🎯 ใช้ multimodal analgesia first
→ Opioids เป็น adjunct เท่านั้น

Clinical Strategy	Rationale
ใช้ lowest effective dose	ลด tolerance/misuse
ระยะสั้นที่สุด (≤3 วัน เหมาะสมที่สุด, ≤7 วัน max)**	ลด transition → long-term
Avoid long-acting opioids & avoid tramadol* for acute pain	↑ Risk long-term / overdose
Reassess pain function goals	ลด unnecessary continuation
Prescribe naloxone if risk factors present	ลด fatal overdose

*Tramadol: แม้ถูกมองว่า mild แต่ข้อมูลหลายชุดชี้ว่า Risk persistent use สูงกว่า immediate-release opioids อื่นๆ

---

⚙️ Pharmacology

Mechanism

• Opioids bind mu receptors → analgesia, euphoria, respiratory depression
• Chronic exposure → neuroadaptation → tolerance, physical dependence, withdrawal
• Rapid BBB penetration in heroin → quick “high”

Genetic concern

• CYP2D6 ultrarapid metabolizer → codeine → morphine toxicity risk

---

🧑‍⚕️ Clinical Manifestations

Presentations:

1.       Acute intoxication → miosis, sedation (“nodding”), respiratory depression

2.       Withdrawal → lacrimation, rhinorrhea, yawning, GI symptoms, piloerection

3.       No acute symptoms but impaired social/health function

Severe OUD → life centered around drug seeking, legal & social problems

---

🚑 Health Consequences

Major complications:

• Infections: cellulitis, abscess, endocarditis, osteomyelitis, HIV, Hep B/C
• GI effects: opioid-induced constipation, narcotic bowel syndrome
• Pain: opioid-induced hyperalgesia
• Neuro: heroin-associated leukoencephalopathy, opioid amnestic syndrome
• Liver fibrosis
• Overdose death ↑ อย่างชัดเจน
• Trauma: MVAs, falls → fracture risk ↑ (esp. early in treatment)
• Cancer risk ↑ (related exposures: hepatitis, smoking)

---

📈 Disease Course

• ~50% of heroin users develop OUD
• ผู้ใช้ opioid analgesics → 10–20% พัฒนาเป็น OUD
• High relapse rate หากไม่มี maintenance therapy

---

🧪 Screening & Assessment

แนะนำคัดกรอง ในผู้ป่วยที่มี risk หรือ evidence ของ opioid misuse
ตัว screening tools:

• RODS (8 items)
• OWLS (4 items, สำหรับ long-term opioid Rx)

History

• Substances used, route (IV risk สูงสุด), tolerance, last use
• Spending behavior → ความรุนแรงของ dependence
• Treatment history, legal/social consequences

Physical Exam

• Track marks, septal perforation, murmurs (IE), hepatomegaly, lymphadenopathy

Labs

• Urine drug screen: morphine/heroin detectable 1–3 days
• Heroin-specific → 6-MAM
• Fentanyl, methadone, buprenorphine → ต้องตรวจเฉพาะ
• Infection screening: HIV, Hep A/B/C, syphilis, TB
• CBC, LFTs

Prescription Monitoring Program → ป้องกัน doctor shopping

---

🧠 Diagnosis (DSM-5-TR)

OUD = ≥2/11 criteria ภายใน 12 เดือน
แบ่งเป็น mild (2–3), moderate (4–5), severe (≥6)
(ใช้ table DSM-5-TR OUD criteria ในการวินิจฉัย)

หลักการจำง่าย 4 กลุ่มอาการ:

1.       Loss of control

2.       Social impairment

3.       Risky use

4.       Pharmacologic: tolerance & withdrawal

---

💡 Key Clinical Takeaways

ประเด็น	ข้อควรรู้
ผู้ป่วย OUD ตายในอัตราสูง	overdose, trauma
Rapid tolerance → ใช้เพื่อกัน withdrawal	มากกว่าต้องการ euphoria
Fentanyl กำลังเป็นตัวขับ overdose epidemic	ตรวจ urine ต้องสั่งเฉพาะ
Maintenance treatment (methadone/buprenorphine)	ลด mortality และ relapse อย่างมีนัยสำคัญ
Infection screening & vaccination	สำคัญมากใน IVDU

---

Treatment for Opioid Use Disorder (OUD)

1. หลักคิดทั่วไป

• ผู้ป่วยส่วนใหญ่ (รวมถึงคนที่ผ่าน medically supervised withdrawal แล้ว) มักต้องการ long-term treatment เพื่อลดการกลับไปใช้ซ้ำ (relapse)
• First-line = ใช้ยา (Medication for OUD, MOUD) + adjunct psychosocial treatment
• ยาที่ใช้: methadone, buprenorphine, naltrexone (oral / LAI)
• บางรายอาจใช้แต่ยา หรือแต่ psychosocial ตามข้อจำกัดและความต้องการผู้ป่วย

---

2. ก่อนเริ่มการรักษา

2.1 Shared decision-making

• อธิบายตัวเลือก: methadone, buprenorphine, naltrexone, psychosocial ล้วน ๆ
• เน้นว่า pharmacotherapy ลด mortality และ relapse อย่างชัดเจน แต่เปิดโอกาสให้คนไข้เลือกแนวทาง
• คนไข้ที่ treatment ตรงกับ “preference” มี outcome ดีกว่า

2.2 ประเมินความรุนแรง OUD

• ใช้ DSM-5-TR OUD criteria แบ่ง mild / moderate / severe
• ในทางปฏิบัติ เน้น:
• มี physical dependence หรือไม่
• ถ้ามี tolerance ชัด + withdrawal ชัด → ถือเป็น moderate–severe OUD
• DSM-5-TR opioid withdrawal = ≥3 ในกลุ่มอาการ:
• dysphoric mood, N/V, muscle aches, lacrimation/rhinorrhea, pupillary dilation/piloerection/sweating, diarrhea, yawning, fever, insomnia
• ประเมินเสมอว่า ระดับ physical dependence สูงแค่ไหน (เช่น ใช้ fentanyl ขนาดสูง)

2.3 Education & overdose prevention

• ให้ education เรื่อง overdose + แจก naloxone ให้ผู้ป่วย/ครอบครัว
• ยิ่งสำคัญในผู้ที่ ไม่ใช้ MOUD → เสี่ยง overdose สูงกว่า

---

3. Initial Treatment Strategy

3.1 กลุ่มมี physical dependence (moderate–severe OUD)

แนวทางที่แนะนำ

• ให้ pharmacotherapy + psychosocial intervention
• ดีกว่า MOUD alone หรือ psychosocial alone

เหตุผลให้ MOUD เป็น first-line

• ลด relapse
• เพิ่ม retention
• ลด all-cause mortality & suicide

3.2 เลือกยา – agonist vs antagonist

ทำไมจึง prefer agonist (methadone / buprenorphine) > naltrexone

1.       ลด mortality ได้ชัดเจน

o   meta-analysis: ช่วงที่ได้รับ opioid agonist → mortality ลดลงเกือบครึ่งเทียบกับไม่ได้รักษา

2.       ไม่ต้องรอถอนยาเต็มที่ก่อนเริ่ม

o   เริ่ม methadone/buprenorphine ได้แม้ยังใช้ opioid อยู่

o   แต่ naltrexone ต้องผ่าน withdrawal เต็ม ๆ 7–10 วัน → ยากใน real world, induction fail สูง

3.       Outcome

o   ผู้ที่ “induce LAI naltrexone ไม่สำเร็จ” relapse เร็ว

o   ถ้าผ่าน induction ได้แล้ว → LAI naltrexone efficacy ใกล้เคียง buprenorphine

---

4. การเลือกระหว่าง Buprenorphine vs Methadone

หลักใช้เลือก

• ระดับ dependence (โดยเฉพาะ fentanyl/high-potency use)
• ประวัติ response ต่อการรักษาเดิม
• โอกาสการ misuse/diversion ของ buprenorphine
• การเข้าถึง OTP / คลินิกที่จ่าย methadone
• ความต้องการโครงสร้างและการดูแลใกล้ชิดของคนไข้

4.1 จุดเด่น buprenorphine

• Partial agonist → เสี่ยง respiratory depression และ overdose ต่ำกว่า
• ใช้ได้ใน office-based practice (ไม่ต้อง OTP; ข้อกำกับ X-waiver ถูกยกเลิกในสหรัฐ)
• drug–drug interaction น้อยกว่ามักจะปลอดภัยกว่าในผู้ป่วย comorbidity เยอะ
• เหมาะกับ:
• moderate OUD
• มี access หมอที่สั่งยาได้
• มีโครงสร้างชีวิตพอสมควร (work, family support)

4.2 จุดเด่น methadone

• Full agonist → เหมาะกับ:
• high physical dependence (เช่น ใช้ fentanyl, ใช้ขนาดสูงมานาน)
• เคย fail หรือ divert buprenorphine
• Retention ดีกว่า buprenorphine (อัตราอยู่ในโปรแกรมนานกว่า)
• ให้ใน OTP → มีโครงสร้างการดูแล (frequent visit, support)

4.3 ข้อควรระวัง

• Methadone
• QTc prolongation / torsade risk
• lethal dose สำหรับ opioid-naive ต่ำ (~50 mg) → diversion อันตราย
• Buprenorphine
• partial agonist → เพดาน effect อาจไม่พอในคนที่ dependence สูงมาก

---

5. Psychosocial Interventions

แนวทาง

• “แนะนำ” ให้ทุกคนมี psychosocial service ร่วม MOUD แต่ไม่ “บังคับหยุดยา” หากไม่ร่วม
• ประเภทที่ใช้:
• CBT
• Motivational interviewing
• Contingency management
• Family therapy
• SUD counseling, peer support, housing case management ฯลฯ

หลักฐาน

• งานวิจัย “ผสม” บางชุดไม่พบ benefit ชัด
• meta-analysis หลายงานพบว่า adjunct psychosocial:
• ลด dropout
• ลด illicit opioid use ระหว่างรักษา
• ลด missed visits

ใช้แนวคิด:

• ถ้า ตอบสนองยาไม่ดี / partial response → เน้นเพิ่ม psychosocial
• ถ้าทำได้ ให้เลือก intervention คุณภาพสูง เช่น contingency management, personalized psychosocial plan

---

6. Mild OUD (ไม่มี physical dependence ชัดเจน)

• แนะนำ opioid antagonist (นัลเทรกโซน) + psychosocial
• LAI naltrexone monthly เป็นตัวเลือกหลัก
• oral naltrexone เหมาะกับคนไข้ motivation สูง และมีการกำกับการกินยา
• ข้อดีของ naltrexone ใน mild OUD:

1.                   บล็อค mu receptor → ใช้ opioid ซ้ำก็ “ไม่ได้ high”

2.                   ไม่สร้าง physical dependence เพิ่ม (ถ้ายังไม่มี)

3.                   ถ้าทนไม่ได้ → หยุดแล้ว switch ไป methadone/buprenorphine ง่ายกว่า reverse direction

---

7. ผู้ป่วยที่ปฏิเสธยา (MOUD)

• ไม่แนะนำ ใช้ psychosocial alone เป็น first-line ใน moderate–severe OUD
• แต่ใน mild OUD ที่เลือกเอง, มีประวัติ response ดี, support strong → psychosocial alone “อาจพิจารณาได้”
• ใช้ multimodal program:
• weekly SUD counseling
• mutual help groups (เช่น NA) หลายครั้งต่อสัปดาห์
• CBT / contingency management
• เน้น:
• overdose prevention + naloxone
• คุยเรื่อง benefit ของ MOUD ต่อเนื่อง เปิดโอกาสให้เริ่มในอนาคต

---

8. Monitoring & Assessment of Response

8.1 การติดตาม

• Buprenorphine: ช่วงแรกมัก follow รายสัปดาห์ เพื่อปรับ dose
• Methadone: สามารถประเมินถี่กว่า (daily) ใน OTP
• ทุก visit:
• ซัก substance use, craving, negative consequences
• ประเมิน infection, pain, mental health
• Urine drug screen เป็นระยะ

8.2 เกณฑ์ตอบสนอง

• เป้าหมายหลัก:
• abstinence ≥6 เดือน จาก illicit opioids
• ไม่มี heavy alcohol use
• ผลที่ “ถือว่ายอมรับได้” เช่น:
• อยู่ใน treatment ต่อเนื่องและกินยาได้
• ลดความถี่การใช้
• ลด craving
• Failure signal:
• urine แทบทุกครั้ง positive
• ขาดนัดบ่อย, diversion, ไม่กินยา

---

9. Management of Inadequate Response

ทุกคน

• เพิ่มหรือต่อยอด psychosocial (เพิ่ม frequency / เพิ่ม modality / เพิ่มระดับ care → residential ฯลฯ)

9.1 ผู้ที่อยู่บน agonist (methadone / buprenorphine)

1.       Optimize dose ก่อน (ยังใช้แล้ว positive → เพิ่ม dose)

2.       ถ้าใช้ daily buprenorphine แล้วยังไม่ดี:

o   เลือก methadone (ถ้า dependence สูง, ต้องการ agonism มาก) หรือ

o   LAI buprenorphine (แก้ปัญหา adherence)

3.       ถ้า fail methadone & LAI buprenorphine:

o   พิจารณา LAI naltrexone หลัง medically supervised withdrawal

4.       Switch ระหว่าง methadone ↔ buprenorphine:

o   จาก bup → methadone ง่าย (เริ่ม methadone ได้เลย)

o   จาก methadone → bup ต้องเว้นหลายวัน (หรือใช้ microdosing induction)

9.2 ผู้ที่ใช้ antagonist (naltrexone)

• Oral fail → ลอง LAI naltrexone
• Fail ทั้ง oral + LAI → เปลี่ยนเป็น buprenorphine หรือ methadone (ถ้า dependence สูง)

9.3 Psychosocial alone

• ถ้า 30 วันแล้วยังใช้ซ้ำซ้อน → เน้นเพิ่ม motivation ให้เริ่ม MOUD
• ถ้ายังปฏิเสธ → เพิ่ม intensity ของ psychosocial (visit ถี่ขึ้น, เพิ่ม modality)

9.4 ปัญหา adherence

• ใช้ supervised dosing (โดยครอบครัว / staff)
• ถ้า daily adherence ยังแย่ → เปลี่ยนเป็น long-acting formulations
• LAI naltrexone
• LAI buprenorphine

---

10. Refractory Cases & Harm Reduction

• ยังคงเน้น retention in treatment เพราะลด all-cause mortality และ overdose
• ใช้:
• long-acting meds
• methadone dose เหมาะในราย dependence สูง
• contingency management
• case management + harm reduction
• Harm reduction:
• syringe services / safer use supplies
• HIV/HCV testing & linkage
• housing / social care navigation

บางประเทศมี heroin-assisted treatment สำหรับผู้ที่ fail ตลอดจาก methadone/bup แต่ยังเป็นโปรแกรมเฉพาะและมีข้อถกเถียงสูง

---

11. Duration of Therapy

• มอง OUD เป็น chronic, relapsing disease → เน้น continuing care model
• ใครที่ respond ดี:
• ถ้าต้องการอยู่บน MOUD ต่อ → สนับสนุน “indefinite”
• ถ้าต้องการหยุด:
• หลัง free จากการใช้สาร + ชีวิตคงที่ (งาน ความสัมพันธ์) ≥6–12 เดือน
• taper methadone/bup ช้า ๆ หลายเดือน (≈6 เดือนขึ้นไป)
• naltrexone หยุดได้เลย
• ถ้าเริ่ม taper แล้วมี craving/ใช้ซ้ำ/เครียดหนัก → หยุด taper และกลับไป dose ก่อนหน้า

---

12. Special Populations

12.1 หลัง medically supervised withdrawal

• first choice: LAI naltrexone + psychosocial
• ถ้าเคยตอบสนองดีกับ methadone/bup มาก่อน → เลือกตามประวัติ
• ระวัง: ลด tolerance → เสี่ยง overdose ถ้า relapse ด้วย dose เดิม

12.2 Pregnancy

• First-line: methadone หรือ buprenorphine
• ไม่แนะนำให้ใช้ naltrexone หรือ withdrawal alone เป็น first-line
• เน้นดูแลเฉพาะทาง OB–Addiction

12.3 Hospitalized Patients

ถ้ากำลังได้ MOUD อยู่แล้ว

• พยายาม continue เดิม
• ถ้ายังยืนยัน dose ไม่ได้:
• ให้ methadone 30 mg ชั่วคราวเพื่อกัน withdrawal
• buprenorphine ปลอดภัยกว่าเรื่อง respiratory depression → มักให้ตาม dose ที่คนไข้รายงานไปก่อน

ถ้าเป็น untreated OUD

• admission เป็น “โอกาสทอง” เริ่ม MOUD
• initiation ในโรงพยาบาล + link to OPD/OTP → ลด illicit use, ลด discharge against medical advice, ลด readmission, ลด overdose

12.4 QTc prolongation

• QTc ≥500 ms → เลี่ยง methadone → ใช้ buprenorphine หรือ naltrexone

12.5 Pain management

• acute / chronic pain ในคนไข้ที่มี OUD หรืออยู่บน MOUD → ต้อง consult หรือใช้ protocol เฉพาะ (multimodal analgesia, adjustment methadone/bup)

12.6 Psychiatric comorbidities

• รักษา OUD + psychiatric disorder พร้อมกัน
• ใช้ care coordination; comorbidity ที่พบบ่อย: depression, anxiety, PTSD, personality disorders, insomnia, SUD อื่น ๆ

---

🧠 Opioid Use Disorder (OUD): Pharmacotherapy

🔎 Key Principles

• OUD เป็น chronic relapsing illness → ต้องการ long-term MOUD + psychosocial support
• MOUD (Medication for OUD) = first-line treatment สำหรับแทบทุกคน
• ควรทำ shared decision-making บนพื้นฐานความรุนแรงของโรค การพึ่งพาร่างกาย (physical dependence) ประวัติการรักษา drug availability และความต้องการของผู้ป่วย

---

1) Medication Choices (MOUD)

✔️ 1. Buprenorphine (Partial mu-agonist)

เหมาะกับ:

• OUD ระดับ moderate
• ผู้ป่วยที่เข้าถึงการรักษาในคลินิกทั่วไปได้
• ผู้ที่มีความเสี่ยง overdose จาก methadone
• การรักษาใน ED / inpatient / outpatient

✦ Advantages

• Lower overdose risk
• Prescribed in office setting
• Fewer drug interactions
• มี long-acting injectable (LAI) → ช่วยเรื่อง adherence

✦ Formulations

• Sublingual buprenorphine-naloxone → most common
• Buprenorphine monoproduct → กรณีแพ้ naloxone (rare)
• LAI formulations
• Sublocade (monthly)
• Brixadi (weekly/monthly)

✦ Standard Induction

• เริ่มเมื่อเข้าสู่ mild–moderate withdrawal (COWS ≥5)
• Day 1: 4 mg → reassess → เพิ่มได้ถึง 8 mg
• Day 2: total dose ของวันแรก → เพิ่มจนถึง 16 mg (ขึ้นถึง 24–32 mg ใน fentanyl users)
• Maintenance: 8–16 mg/day (บางรายต้องถึง 24–32 mg/day)

✦ Alternative Inductions

• Microdosing (Bernese method): useful
• fentanyl users
• switching from methadone
• cannot tolerate withdrawal
• Aggressive ED induction: up to 32 mg safely under supervision

✦ Adverse Effects

• nausea, headache, constipation
• Dental issues (important FDA warning) → แนะนำบ้วนปากหลังใช้
• Precipitated withdrawal (rare even with fentanyl)
• No significant QTc prolongation

✦ Tapering

• Slow taper over months
• ลดครั้งละ 2 mg ทุก 1–2 สัปดาห์
• หยุด taper หากมี craving หรือ withdrawal

---

✔️ 2. Methadone (Full agonist)

เหมาะกับ:

• Severe OUD
• ผู้ที่ใช้ fentanyl / high physical dependence
• ผู้ที่ตอบสนองไม่ดีหรือ divert buprenorphine
• ผู้ที่ต้องการโครงสร้างการรักษา (OTP clinic)

✦ Advantages

• Best retention in treatment
• Effective for high-dependence patients
• Stronger agonist → suppresses cravings better

✦ Initiation

• Start: 20–30 mg
• เพิ่มทีละ 5–10 mg ทุก 2–3 วัน
• First-day max = 50 mg (US federal regulation)

✦ Maintenance

• Effective dose = 60–120 mg/day
• Fentanyl users อาจต้องมากกว่า 120 mg
• Higher doses → better retention & suppression of heroin/fentanyl use

✦ Rapid Initiation (Fentanyl era)

• Inpatients: up to 60 mg day 1, up to 100 mg by day 7
• Outpatients: ≥70 mg by day 7 → higher retention

✦ Safety Concerns

• QTc prolongation → torsade possible
• ECG before start IF: cardiac history, QTc >450, QT-prolonging drugs
• Avoid methadone if QTc ≥500 msec unless benefits outweigh risks
• High overdose risk (especially with BZD/alcohol)
• Hyperalgesia possible
• Multiple CYP450 interactions

✦ Taper

• Very slow taper: ลด ~5 mg/week หรือช้ากว่า
• หยุด taper หากเกิด craving/withdrawal

---

✔️ 3. Naltrexone (Opioid antagonist)

เหมาะกับ:

• Mild OUD
• ผู้ที่ไม่ต้องการ opioid agonist
• ผู้ที่ต้องการยาป้องกัน "reinforcing effect" หากกลับไปใช้
• ผู้ที่ผ่าน medically supervised withdrawal แล้ว

✦ Important

• ต้อง withdraw opioids 7–10 วัน ก่อนเริ่ม
• ใช้ naloxone challenge หากไม่มั่นใจว่าผู้ป่วย abstinent

✦ Forms

1.       Extended-release injectable naltrexone (LAI) 380 mg IM q4 weeks

o   More effective than oral naltrexone

o   Better retention

2.       Oral naltrexone 50 mg/day

o   Low adherence

o   Effective only with supervision

o   Rare hepatotoxicity (dose-related)

✦ When to use

• ผู้ป่วยไม่ยอมรับ agonist therapy
• Mild OUD (no physical dependence)
• ผู้ป่วยหลัง detox ที่ต้องป้องกัน relapse

✦ Risks

• Loss of opioid tolerance → high overdose risk if relapse
• Injection site reactions

---

2) Choosing MOUD: Practical Algorithm

Clinical Scenario	Recommended Treatment
Severe OUD / fentanyl / high physical dependence	Methadone first-line
Moderate OUD	Buprenorphine
Poor adherence to daily meds	Long-acting buprenorphine (Sublocade/Brixadi) OR LAI naltrexone
Mild OUD, no dependence	LAI naltrexone (preferred)
Failed buprenorphine	→ Methadone
Failed methadone	→ Buprenorphine (microdosing) or LAI naltrexone (after detox)
Patient refuses meds	Psychosocial only (not first-line) + overdose education + naloxone

---

3) Management of Inadequate Response

1.       Optimize dose

o   Buprenorphine → up to 24–32 mg

o   Methadone → >100 mg if needed

2.       Add psychosocial interventions

o   CBT, motivational interviewing, contingency management

3.       Switch agent

o   buprenorphine → methadone

o   methadone → microdose buprenorphine

o   antagonist → agonist if relapse

4.       Use LAI formulations

o   adherence problems

5.       Consider social determinants

o   housing, case management, syringe services

---

4) Special Populations

✔️ Pregnancy

• Methadone or buprenorphine (agonists) = preferred
• Avoid naltrexone (limited RCT data, risk of withdrawal)

✔️ Hospitalized Patients

• Continue existing MOUD
• If untreated → start MOUD inpatient
• improves retention
• reduces AMA discharge
• reduces overdose risk

✔️ QTc prolongation

• Avoid methadone if QTc ≥500
• Prefer buprenorphine or naltrexone

✔️ Co-occurring psychiatric disorders

• Treat both OUD + psychiatric disorder simultaneously

---

5) Key Evidence

• MOUD reduces all-cause mortality by 50–70%
• Methadone → best retention
• Buprenorphine → less overdose risk
• LAI naltrexone → better than oral naltrexone
• Psychosocial + MOUD → best outcomes

---

6) Clinical Takeaways for ER & OPD

🟢 If patient in withdrawal:

Start buprenorphine 4 mg → titrate to 8–16 mg day 1

🟢 If patient uses fentanyl:

Consider higher doses (16–32 mg), microdosing, or methadone

🟢 If nonadherent:

Switch to LAI buprenorphine or LAI naltrexone

🟢 Always give overdose education + naloxone

---