วันเสาร์ที่ 6 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Acute iron poisoning

Acute iron poisoning

1. ภาพรวมและระบาดวิทยา

  • เด็ก <6 ปี เป็นกลุ่มหลักของ unintentional ingestion
  • รุนแรงมักเกี่ยวข้องกับ
    • prenatal vitamins / adult iron (เช่น ferrous sulfate 325 mg ≈ 65 mg elemental Fe/tab)
    • เด็กชอบเพราะสีสวย เคลือบน้ำตาล คล้ายลูกกวาด
  • Children’s chewable vitamins with iron
    • แทบไม่พบเสียชีวิตในข้อมูลหลายแสนเคส
  • Intentional ingestion
    • ส่วนใหญ่เป็นวัยรุ่น-ผู้ใหญ่ตอนต้น เพศหญิง
    • mortality สูงกว่า (<1% vs ~10%)
  • IV iron overdose
    • พบน้อย เป็น dosing error
    • แม้ SIL สูงมาก มักไม่เกิดพิษรุนแรงเท่าทางปาก

2. รูปแบบยาที่สำคัญ และความเป็นพิษ

2.1 Oral iron (elemental iron content โดยประมาณ)

  • Ferrous gluconate ~12% elemental iron
  • Ferrous sulfate ~20%
  • Ferrous fumarate ~33%
  • Carbonyl iron / iron polysaccharide complex → ดูดซึมช้ากว่า/ปลอดภัยกว่า, แทบไม่มีรายงานพิษรุนแรง
  • Prenatal vitamins: ~60–65 mg elemental Fe/tab
  • Multivitamins ทั่วไป: ~15–18 mg/tab

2.2 IV iron

  • ได้แก่ ferric carboxymaltose, ferric gluconate, iron sucrose, ferumoxytol, low-MW iron dextran ฯลฯ
  • เป็น iron–carbohydrate complex ปล่อย iron ช้า อยู่ใน reticuloendothelial system → SIL วัดได้สูงแต่ไม่ได้สะท้อน “free iron” โดยตรง

2.3 Toxic dose (oral)

อิง elemental iron (mg/kg)

  • <20 mg/kg – ปกติ asymptomatic
  • 20–60 mg/kg – พิษส่วนใหญ่ระดับเล็กน้อย–ปานกลาง
  • ≥60 mg/kg – เสี่ยง serious toxicity / death
  • หลักปฏิบัติ: ใช้ ≥60 mg/kg + อาการ/ผล lab ร่วม กำหนดการรักษาเชิงรุก

3. กลไกพิษและพยาธิสรีรวิทยา (สรุปสั้น)

  • Free ferric iron (Fe³⁺) →
    • ทำลายเยื่อบุ GI → GI bleeding
    • เพิ่ม permeability เส้นเลือด → capillary leak, shock
    • รบกวน mitochondria, Krebs cycle, oxidative phosphorylation → metabolic acidosis, organ failure
  • เมื่อ ingestion มาก → transferrin/ferritin อิ่มตัว → free iron สูง → systemic toxicity
  • ตาย ส่วนใหญ่จาก
    • shock (hypovolemic, distributive, cardiogenic)
    • liver failure

4. Clinical phases ของ iron poisoning (5 phase แบบ classic)

เวลาเป็นแนวทางคร่าว ๆ แต่ ให้ยึดตามสภาพคนไข้จริง

1.       Early GI phase (30 นาที – 6 ชม.)

o   Abdominal pain, vomiting, diarrhea, hematemesis, melena

o   Vomiting = marker สำคัญของ serious ingestion

o   อุจจาระ/อาเจียนสีดำ-เขียว-เทา

o   เสียชีวิตระยะแรกมักจาก hypovolemic shock

2.       Latent/relative stability (6–24 ชม.)

o   อาการ GI ดีขึ้น ดูเหมือนดีขึ้น

o   แต่มี subtle findings: tachycardia, tachypnea (metabolic acidosis), oliguria, poor perfusion

o   ต้องแยกให้ได้ว่าเป็น “recover” หรือ “กำลังเข้าสู่ systemic toxicity”

3.       Shock + high anion gap metabolic acidosis (6–72 ชม.)

o   Hypovolemic + distributive + cardiogenic shock

o   Metabolic acidosis เด่น (จาก H⁺ load + lactic acidosis)

o   Coagulopathy (iron ยับยั้ง proteases เช่น thrombin)

o   อาจมี: recurrent GI bleed, ARDS/acute lung injury, AKI, encephalopathy, coma

4.       Hepatotoxicity / hepatic necrosis (12–96 ชม.)

o   Jaundice, coagulopathy, hepatic failure

o   สาเหตุการตายอันดับสอง

5.       Late GI scarring → bowel obstruction (2–8 สัปดาห์)

o   มักเป็น gastric outlet obstruction

o   อาการ: อาเจียนเรื้อรัง, obstruction s/s จากแผลเป็น

5. การประเมิน (Evaluation)

5.1 History

  • ชนิดยา + ปริมาณ + % elemental iron
  • เวลา ingestion (ระดับอาการ vs timing)
  • intentional vs unintentional
  • มีสารอื่นร่วม (polypharmacy, co-ingestants)
  • เด็กอื่นในบ้านอาจกินด้วยหรือไม่

5.2 Physical exam – จุดชี้สำคัญ

  • Shock: tachycardia, poor perfusion, prolonged CRT, hypotension
  • Metabolic acidosis: tachypnea, Kussmaul respiration กับปอดใส
  • GI: epigastric tenderness, vomiting, diarrhea, hematemesis/melena
  • Neuro: lethargy, coma

5.3 Lab ที่ควรส่ง

Symptomatic – mild (nausea, self-limited vomiting, mild pain)

  • Plasma glucose
  • Electrolytes, BUN, Cr
  • VBG/ABG (+ anion gap)
  • Peak serum iron level (SIL)
    • Regular iron: เจาะที่ 4–6 ชม. หลัง ingestion
    • Extended-release: เจาะที่ ~8 ชม.

Moderate–severe (persistent vomiting, shock, altered mental status ฯลฯ)

  • ทั้งหมดด้านบน +
  • AST, ALT, total bilirubin
  • CBC
  • PT, PTT, INR
  • Type & screen ถ้ามี GI bleed

สำคัญ:

  • High anion gap metabolic acidosis = strong marker ของ serious toxicity และเป็นข้อบ่งชี้ให้ deferoxamine
  • อย่าใช้ TIBC เพื่อช่วยตัดสินใจ → ไม่เชื่อถือได้ใน overdose + เดาถูกบ่อย ๆ ว่า “free iron = 0” แต่จริง ๆ ยังมีพิษ
  • Leukocytosis / hyperglycemia พบได้แต่ nonspecific

5.4 Serum iron level (SIL) – การตีความ

ต้องเป็น peak level (4–6 ชม. reg / 8 ชม. extended–release)

  • <350 mcg/dL (63 μmol/L) → มัก minimal toxicity
  • 350–500 mcg/dL (63–90) → ส่วนใหญ่เป็นแค่ mild–moderate GI sxs
  • ≥500 mcg/dL (≥90) → เสี่ยง serious systemic toxicity
  • ≥1000 mcg/dL (≥179) → morbidity/mortality สูง

แต่ต้องจำว่า:

  • SIL ไม่ใช่ตัวเดียวชี้ severity เพราะพิษจริงอยู่ที่ “intracellular iron”
  • ระดับอาจต่ำหลอกได้ถ้าเจาะช้าเกิน (หลัง 8 ชม.) หรือ sustained-release
  • ให้ใช้ SIL + อาการ + vitals + metabolic acidosis ประกอบกัน

5.5 Abdominal X-ray

ควรทำเมื่อ

  • มีอาการพิษ
  • dose ไม่แน่ชัด หรือคำนวณได้ >40 mg/kg
  • intentional ingestion

การตีความ

  • เห็น radiopaque tablets ในกระเพาะ → ยืนยัน ingestion และใช้ประเมิน load เพื่อวางแผน GI decontamination (lavage / WBI / endoscopy)
  • ระวัง: chewable/liq iron มักไม่เห็นบน X-ray → ภาพ negative ไม่ได้แปลว่า ingestion น้อยเสมอไป
  • ถ้าไม่มี radiopaque pill ในเคสที่คาดว่า ingestion มาก → มักไม่คุ้ม GI decontamination แบบ invasive

6. Diagnosis และ Differential

วินิจฉัย iron poisoning เมื่อ

  • Hx ingestion + อาการเข้ากับ 5-phase pattern
  • หรือ
  • SIL peak ≥500 mcg/dL
  • หรือ
  • เห็นเม็ดยา iron บน X-ray + อาการสอดคล้อง

Differential ของ “vomiting + metabolic acidosis”

  • Acetaminophen, salicylate, theophylline, caffeine, hydrocarbons, caustics, organophosphate, nicotine, NSAIDs, mushroom/plant toxins, colchicine ฯลฯ
  • ใช้ลักษณะเฉพาะ + specific level/lab แยก (รายละเอียดอยู่ในต้นฉบับ)

7. การรักษา (Management – oral ingestion)

ให้ยึดตาม อาการ + mg/kg + SIL + X-ray

7.1 หลักทั่วไป

  • Resuscitation ก่อน:
    • ABC, airway protection, O₂, monitoring
    • Shock → crystalloid bolus
      • เด็ก: 20 mL/kg bolus (NS หรือ balanced crystalloid) ซ้ำตามความเหมาะสม
      • ผู้ใหญ่: เริ่ม ≥1 L
  • ประเมินและรักษา GI bleed (consult GI ถ้ารุนแรง)

7.2 GI decontamination (ไม่มีบทบาทของ activated charcoal)

เพราะ activated charcoal แทบไม่จับ iron → ไม่แนะนำ

1) Orogastric lavage (ทำไม่บ่อย)

พิจารณาเฉพาะ

  • เห็น iron pill จำนวนมากในกระเพาะ (เช่น >20 เม็ด)
  • ingestion ไม่นาน และคาดว่า systemic toxicity สูง

ข้อควรระวัง:

  • เสี่ยง aspiration, perforation, laryngospasm
  • ต้อง intubate ก่อนถ้าคนไข้ไม่สามารถป้องกัน airway ได้
  • หลังทำควร repeat X-ray ดูเม็ดยาเหลือหรือไม่

2) Whole Bowel Irrigation (WBI) – วิธีหลัก

ข้อบ่งชี้ (แนะนำ WBI)

  • มีอาการ moderate–severe
  • มี high anion gap metabolic acidosis
  • Peak SIL ≥500 mcg/dL
  • SIL ยังสูง/สูงขึ้นต่อเนื่องแม้ให้ deferoxamine
  • Asymptomatic/mild แต่ประเมิน dose หรือ pill count บน X-ray พบว่า ≥60 mg/kg

หลักการ:

  • NG tube + antiemetic + รักษา shock ควบคู่
  • ใช้ PEG solution ตาม protocol WBI
  • ติดตาม X-ray เป็นระยะ (เช่น ทุก 12 ชม.) จน pill แทบหายไป
  • endpoint: อาการดีขึ้น, rectal effluent ใส และ X-ray ไม่เห็น pill เหลือ

3) Endoscopic / surgical removal

  • ถ้ามี pill concretion / bezoar ฝังในกระเพาะ
    • Endoscopy ใช้เก็บยาออกได้ → invasive น้อยกว่ากระเพาะเปิด
  • life-threatening case + อื่น ๆ ล้มเหลว → gastrotomy อาจจำเป็น
  • Chelation (deferoxamine) ต้องดำเนินต่อระหว่าง/หลัง procedure

4) หัตถการที่ ไม่ควรทำ

  • Activated charcoal
  • Syrup of ipecac
  • Gastric lavage ด้วย bicarbonate/phosphate solution
  • Lavage ด้วย deferoxamine
  • Mg-based cathartics เช่น milk of magnesia

7.3 Deferoxamine – Antidote หลัก

กลไก:

  • Chelate Fe³⁺ ในเลือด → ferrioxamine (ละลายน้ำ, ขับออกทางไต) → ปัสสาวะสี “vin rosé” (ส้ม-น้ำตาลแดง)

ควรให้เร็ว ก่อน iron เข้าสู่เซลล์มากไป

ข้อบ่งชี้ (อย่างใดอย่างหนึ่ง)

  • Severe symptoms:
    • Shock / hypovolemia
    • Lethargy / coma
    • Persistent vomiting/diarrhea รุนแรง
  • High anion gap metabolic acidosis
  • Peak SIL >500 mcg/dL
  • ประเมินจาก X-ray แล้ว ingestion ≥60 mg/kg elemental iron

ขนาด (แนวทางในบทความ)

  • เริ่ม continuous IV infusion 15 mg/kg/hr
  • เพิ่มทีละ 5–10 mg/kg/hr ทุก 2–4 ชม. ตามอาการ (สูงสุด ~35 mg/kg/hr) ภายใน 24 ชม. แรก
  • หลาย guideline อื่นอาจเริ่มต่ำกว่านี้ (เช่น 5 mg/kg/hr max 15 mg/kg/hr) แต่ต้นฉบับนี้เน้น aggressive dose ช่วงแรก

เกณฑ์สำหรับ escalation ของ rate

  • Metabolic acidosis ไม่ดีขึ้น / แย่ลง
  • มี evidence ของ organ failure (เช่น liver)
  • (สีปัสสาวะเป็น vin rosé แสดงว่ามี ongoing chelation แต่ไม่ใช้เป็นเกณฑ์หยุดยา)

ระยะเวลาการให้

  • โดยทั่วไป ~24 ชม.
  • ตัดสินใจหยุดโดยอิง
    • อาการทางคลินิก (shock, acidosis, organ function) ดีขึ้น
    • SIL ลง
    • ทำร่วมกับ medical toxicologist / poison center
  • ไม่ควรใช้สีปัสสาวะเป็นตัวเดียวในการตัดสินใจหยุด

อาการไม่พึงประสงค์สำคัญ

  • Hypotension – มักสัมพันธ์กับการให้เร็วเกินไป → ป้องกันโดยให้ fluid resuscitation ดี ๆ
  • ARDS / pulmonary toxicity – พบในเคสที่ drip ต่อเนื่อง 32–72 ชม.+ → พยายามไม่ให้เกินจำเป็น
  • Yersinia enterocolitica sepsis, mucormycosis – พบมากกว่าใน chronic use แต่ใน acute overdose มีรายงานได้ → ระวังไข้/ sepsis ที่ผิดปกติ

7.4 Elimination enhancement และ Liver transplant

  • Extracorporeal (exchange transfusion / CVVH)
    • มีรายงานใช้ใน massive overdose ที่อาการเลวลงแม้ให้ deferoxamine full dose
    • ใช้ได้ผลในบางเคสแต่เสี่ยงสูง → last resort + ต้อง consult toxicologist
  • Liver transplant
    • อาจ lifesaving ใน adolescent/ผู้ใหญ่ที่ intentional overdose → fulminant hepatic failure แม้ให้ deferoxamine
    • ต้องตัดสินใจแบบ multidisciplinary

7.5 Mild poisoning / Asymptomatic

Mild

  • อาการ: nausea, self-limited vomiting, mild pain
  • Lab, SIL, X-ray ปกติ หรือ
    • SIL 350–500 mcg/dL
    • ไม่มี acidosis
    • ไม่มี systemic sign
    • Pill บน X-ray น้อยหรือไม่เห็น

→ สามารถ observe ถ้าอาการดีขึ้น → discharge หรือส่งต่อ mental health ถ้า intentional ingestion

Asymptomatic ingestion

  • Observe + ตรวจ peak SIL ตาม time window
  • ถ้า SIL <500 mcg/dL และไม่เกิดอาการ → discharge / เคลียร์ด้านจิตเวชตามบริบท

8. Special situations

8.1 Pregnancy

  • ข้อบ่งชี้ deferoxamine เหมือนผู้ป่วยทั่วไป
  • ห้ามงดให้เพราะกลัวพิษต่อ fetus — ถ้าแม่ decompensate (shock, liver failure, ARDS) → fetus เสี่ยงมากกว่า
  • Transplacental iron transfer เป็นกระบวนการ saturable → Fetus ไม่ได้รับ iron overload เท่าผู้ป่วย

8.2 IV iron overdose

  • SIL อาจ >500 mcg/dL แต่ส่วนใหญ่ไม่เกิดพิษรุนแรง
  • IV iron ถูกออกแบบไม่ให้มี free iron เกิน transferrin capacity
  • การให้ deferoxamine หลัง IV overdose
    • ตัดสินใจจาก clinical toxicity (เช่น shock + severe acidosis + hepatotoxicity) มากกว่า SIL
    • ควร consult poison center / toxicologist

8.3 Chewable vitamins ingestion

  • เด็กกิน children’s chewable vitamins with iron ปริมาณไม่มาก
    → ส่วนใหญ่ observe ที่บ้านได้ ถ้าดูแลใกล้ชิดและมี poison center แนะนำ
  • หากมี vomiting/diarrhea persist → ส่ง รพ. ประเมิน dehydration

9. Pitfalls ที่ควรหลีกเลี่ยง

1.       คำนวณ mg/kg elemental iron ผิด

2.       ให้ fluid resuscitation ไม่พอ ใน shock ช่วงแรก

3.       มองข้ามผู้ป่วยใน latent phase (ดูเหมือนดีขึ้นแต่ perfusion ไม่ดี / tachypnea จาก acidosis)

4.       พึ่ง SIL อย่างเดียวในการตัดสินใจ (โดยเฉพาะเจาะช้าเกิน 8 ชม.)

5.       ใช้ TIBC, negative X-ray หรือ lab อื่น เป็นตัวตัดสินว่า “ไม่รุนแรง”

6.       ไม่ให้ deferoxamine ในคนท้อง ทั้งที่เข้าเกณฑ์

7.       ให้ deferoxamine dose ต่ำไป หรือหยุดเร็วเกิน

8.       หยุด deferoxamine จาก “ปัสสาวะไม่แดงแล้ว” ทั้งที่อาการ systemic ยังไม่ดีขึ้น

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)