Bacterial Tracheitis in Children
Clinical Features & Diagnosis
ความหมาย (Terminology)
- การติดเชื้อแบคทีเรียที่ trachea ทำให้เกิด exudative
inflammation และ airway obstruction
- อาจลามไป subglottis (laryngotracheitis) หรือ bronchial
tree (tracheobronchitis)
Pathogenesis
- มักเกิดหลังการติดเชื้อไวรัส → ทำให้ mucosal injury และเกิด secondary bacterial infection
- พบ airway obstruction จาก edema +
necrotic debris + purulent secretion
- Bacteremia
พบได้น้อย
ไวรัสที่พบบ่อย: Parainfluenza,
Influenza, RSV, Rhinovirus
แบคทีเรียที่พบบ่อย: Staphylococcus
aureus (MSSA/MRSA), Streptococcus pneumoniae, GAS, Moraxella
catarrhalis, Haemophilus influenzae
พบ polymicrobial ได้
Epidemiology
- พบได้ไม่บ่อย แต่มีแนวโน้มมากขึ้นจากการวินิจฉัยที่ดีขึ้น
- Peak: อายุ 1–6 ปี, ชายมากกว่าเล็กน้อย
- มักพบฤดูหนาว/ใบไม้ร่วง และตามหลัง viral URI
Clinical Presentation
มี 2 รูปแบบ:
1.
Secondary bacterial tracheitis (พบบ่อย)
หลัง viral URI 1–3 วัน → อาการแย่ลงเฉียบพลัน
2.
Primary fulminant
อาการรุนแรงเร็วภายใน 24 ชม.,
toxic-appearing
อาการสำคัญ:
- Fever,
stridor (inspiratory/biphasic)
- Cough,
respiratory distress, tachypnea, retractions
- Odynophagia/dysphagia
อาจพบได้
- Drooling
พบน้อย (ช่วยแยกจาก epiglottitis)
- Voice
change/hoarseness อาจพบ
ข้อบ่งชี้ airway ใกล้ล้มเหลว
→ marked retractions, poor
air entry, fatigue, AMS → ต้องจัดการ airway ทันที
Diagnostic Evaluation
Diagnosis หลักคือ Clinical
สงสัยเมื่อ:
- Viral
croup → อาการแย่ลงมากผิดปกติ
- ไม่ตอบสนอง inhaled epinephrine และ glucocorticoid
- High
fever + toxic appearance
Radiography:
- Subglottic
narrowing (steeple sign) — nonspecific
- Irregular
tracheal mucosa / pseudomembrane shadows
- อาจมี infiltrates / atelectasis ร่วมด้วย
Bronchoscopy (Definitive Diagnosis):
- Purulent
secretions, pseudomembranes ใน trachea
- ใช้ช่วย debridement/exudate removal
- พิจารณาตาม severity:
- Impending
respiratory failure →
OR & intubate →
bronchoscopy
- High
suspicion without failure →
bronchoscopy
- Mild-moderate
→ bedside
flexible laryngoscopy ก่อน
Lab:
- Leukocytosis
หรือ leukopenia + ↑
inflammatory markers
- Gram
stain: neutrophils + bacteria หลายแบบได้
Microbiologic Work-up
- Tracheal
cultures (aerobic/anaerobic)
- Viral
PCR/antigen panel
Differential Diagnosis
|
Disease |
Clue differentiating |
|
Epiglottitis |
Drooling, tripod position, “thumb
sign” |
|
Viral croup |
Mild fever, good response to
epinephrine |
|
Retropharyngeal/Peritonsillar
abscess |
Neck pain, trismus, drooling |
|
Severe pneumonia/empyema |
Lung findings เด่นกว่า
airway obstruction |
|
Foreign body |
Acute onset, no fever |
|
Diphtheria |
Gray membrane, slow progression,
travel/immunization history |
|
Key Clinical Pearls
|
การรักษาและป้องกัน Bacterial
Tracheitis ในเด็ก
1. หลักการสำคัญ
- ปัญหาหลัก = Acute upper airway obstruction + หนอง/เศษเยื่อใน
trachea
- เป้าหมายการรักษา:
1.
รักษา airway
2.
ให้ broad-spectrum IV
antibiotics เร็วที่สุด
3.
ดูแลใน ICU + เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน
2. การดูแลเริ่มต้นในห้องฉุกเฉิน (ED)
2.1 ประเมินและจัดการทางเดินหายใจ
ถ้ามี severe distress / impending
respiratory failure
(มี marked retractions, poor air entry, fatigue,
listlessness, ↓
consciousness)
- เตรียม intubation ทันที
- ระหว่างเตรียม:
- ให้ BVM + 100% O₂ (ส่วนใหญ่
oxygenation ได้ดีด้วย BVM)
- หลีกเลี่ยงการใช้ neuromuscular blocker จนกว่าจะมั่นใจว่า
BVM ได้
- ถ้าเวลาและสภาพเอื้อ:
- ส่งไป OR เพื่อ secure airway โดย anesthesiologist / ENT / airway expert
- ทำ operative bronchoscopy หลัง airway
stable
ถ้าไม่รุนแรงถึงต้อง intubation ทันที
- ให้ออกซิเจนเสริม
- Trial:
- Nebulized
epinephrine หากมี stridor (เหมือน croup
dose)
- Albuterol
หากมี wheeze
- พิจารณา IVF resuscitation ถ้ามี hypovolemia
/ poor perfusion (20 mL/kg NS)
จำง่ายใน ED: ABC + IV fluid + เริ่ม IV antibiotics ทันที ไม่ต้องรอผล culture
3. การดูแลในโรงพยาบาล / PICU
3.1 สถานที่รักษา
- ส่วนใหญ่ควร admit PICU แม้ยังไม่ intubate
→ เพราะอาจทรุดเร็ว
- Intubated
patients ต้องการ:
- close
monitoring
- frequent
suction
- nursing
และ respiratory care ใกล้ชิด
3.2 การ consult
- Infectious
disease → ช่วยเลือก/ปรับ antibiotic
- Airway
expert (ENT / pediatric pulmonologist / surgeon) → laryngoscopy /
bronchoscopy
3.3 Supportive care หลัก
- Oxygen:
รักษา SpO₂ ≥94% (คล้าย pneumonia)
- ลดไข้: antipyretic เพื่อลด
work of breathing + insensible loss
- Fluids/Nutrition:
- เด็กที่ยังไม่ intubate: NPO ช่วงแรก เพราะเสี่ยงต้อง intubate
→ ให้ maintenance IV fluid, monitor I/O ใกล้ชิด - ถ้า intubate และ stable แล้ว: เริ่ม enteral feeding ผ่าน OG/NG
tube
- Comfort
/ agitation:
- เด็กที่ยังไม่ intubate →
หลีกเลี่ยง sedation/anxiolytic เพราะกดหายใจ
- เด็กที่ intubate →
ให้ sedation/analgesia ตาม standard
mech vent care
4. Airway: Intubation & Bronchoscopy
4.1 ข้อบ่งชี้และหลักการ Intubation
- เฝ้าระวัง signs of worsening:
- เพิ่ม work of breathing, hypoxemia, fatigue, AMS
- Plan
intubation เชิงรุก ถ้า trend
แย่ลง เพื่อให้ทำใน setting ควบคุมได้
- intubation
มักยาก → ควรทำโดยผู้ชำนาญ + อุปกรณ์พร้อม
- หลัง intubate:
- Frequent
suctioning สำคัญมาก ป้องกัน tube plugging (ถึงขั้น arrest ได้)
4.2 Bronchoscopy
- บทบาท: Diagnostic + Therapeutic
- แนวทาง:
1.
Impending respiratory failure → secure airway → operative bronchoscopy
2.
High clinical suspicion (stridor/dyspnea,
poor response nebulized epi, tracheal irregularity บน film)
→ bronchoscopy ใน OR เพื่อ debridement
3.
Mild–moderate → bedside flexible laryngoscopy ก่อน
ถ้าพบหนองมาก / ไม่ clear ด้วย suction
หรืออาการแย่ลง → operative bronchoscopy
- Serial
bronchoscopy ไม่จำเป็นเป็น routine
ใช้เฉพาะกรณี exudate ทำให้ tube plugging หรือ respiratory distress ซ้ำๆ
4.3 Extubation
- พิจารณาเมื่อ:
- systemic
signs ดีขึ้น
- ventilator
requirement ต่ำ
- airway
secretion น้อยลง
- มี cuff leak รอบ tube (บ่งชี้ airway edema ลดลง)
- ส่วนใหญ่ extubate ได้ใน วันที่ 2–4
หลังเริ่มรักษา
5. Respiratory Treatments อื่น ๆ
- Nebulized
epinephrine
- ใช้เหมือน croup dosing
- อาจได้ผลบางส่วน แต่ส่วนใหญ่ไม่หายสนิท
- “ไม่ตอบสนองต่อ epi” →
นึกถึง bacterial tracheitis มากขึ้น
- Albuterol
- ไม่ใช่ routine therapy
- Trial
ได้หากมี wheeze (จาก secretions/bronchiolitis)
- ถ้าไม่ดีขึ้นใน 1 ชม. → ไม่ควรให้ต่อ
- Nebulized
3% hypertonic saline
- ไม่ใช่ standard care
- พิจารณาเฉพาะใน intubated patients ที่
clearance secretion แย่และมีผลต่อ gas
exchange / lung expansion
6. Glucocorticoids
- ไม่แนะนำใช้เป็น specific therapy ของ bacterial
tracheitis เอง
- แต่ในทางปฏิบัติ:
- ถ้ายังแยก croup vs bacterial tracheitis ไม่ชัด
→ ให้ dexamethasone ตาม croup
protocol ได้
- ก่อน extubation:
- อาจให้ single dose dexamethasone 0.6 mg/kg (max 16 mg)
หากไม่มี cuff leak
- เป้าหมายลด post-extubation stridor / reintubation risk (แม้ evidence โดยตรงยังจำกัด)
7. Antibiotic Therapy
7.1 หลักการ
- ให้ IV broad-spectrum antibiotics ทันที เมื่อสงสัย diagnosis
- ต้องครอบคลุม:
- Staph
aureus รวม MRSA
- GAS,
Strep pneumoniae
- H.
influenzae, Moraxella catarrhalis
- ปรับตาม culture & sensitivity ภายหลัง
7.2 Empiric regimen (IV)
ตัวเลือกหลัก (แนะนำ):
- Vancomycin
ร่วมกับ - 3rd-gen
cephalosporin (เช่น ceftriaxone, cefotaxime)
หรือ ampicillin–sulbactam
ทางเลือก monotherapy:
- Ceftaroline
(5th-gen cephalosporin) →
ครอบคลุม MRSA + typical pathogens
(แต่ประสบการณ์ทางคลินิกยังน้อยกว่า vanco-based regimen) - ถ้ามี penicillin / cephalosporin allergy → ใช้ regimen
ทางเลือกตาม guideline (เช่น clindamycin
+ levofloxacin หรืออื่น ๆ แล้วแต่ local pattern)
7.3 Duration
- โดยทั่วไป ประมาณ 10 วัน
- นานกว่านี้หาก:
- มี pneumonia/ARDS/other focus ร่วม
- tracheal
inflammation ยังชัดเกิน 7–10 วัน
- สามารถ step down เป็น oral
antibiotics ได้เมื่อ:
- ทานได้ดี
- systemic
signs ดีขึ้นชัด
- เลือกยา oral ที่ครอบคลุม pathogen ที่พบ
7.4 Antiviral
- ถ้าสงสัยหรือยืนยัน influenza เป็นไวรัสนำมาก่อน
→ ให้ oseltamivir หรือ antiviral ตาม guideline โดยเร็ว (prefer ภายใน 48 ชม. แรกของอาการ influenza)
8. Clinical Course, Deterioration & Complications
8.1 Expected course
- ส่วนใหญ่ ดีขึ้นชัดเจนภายใน 48–72 ชม. หลังเริ่ม antibiotics + airway management
- จากข้อมูล case series:
- ~75%
ต้อง intubate
- ระยะ mechanical ventilation เฉลี่ย ~2–7
วัน
- ระยะนอน รพ. ~5–12 วัน
8.2 หากอาการไม่ดีขึ้น / แย่ลง
- ถ้าไม่ดีขึ้นใน 48–72 ชม. หรือมี sepsis/septic
shock แย่ลง:
- พิจารณา ขยาย spectrum:
- เพิ่ม vancomycin ถ้ายังไม่ได้ให้
- เพิ่ม antipseudomonal / MDR gram-negative coverage ถ้า Gram stain/TR culture บ่งชี้
- ควรทำร่วมกับการ consult ID specialist
8.3 ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ
(พบได้น้อยแต่รุนแรง)
- Cardiorespiratory
arrest จาก acute airway obstruction (2–3%)
- Septic
/ toxic shock syndrome (2–3%)
- ARDS
(1–3%)
- Pneumothorax
(1–2%)
- Post-obstructive
pulmonary edema (~1%)
- Subglottic
stenosis (~1%)
9. Outcome & Prevention
9.1 Outcome
- ส่วนใหญ่หายดี ไม่มี sequelae
- Tracheal
mucosa มักหายโดยไม่เป็นแผลเป็น
- แต่ subglottic stenosis พบได้ในส่วนน้อย
→ อาจต้อง tracheostomy ในบางราย
9.2 การป้องกัน
- วัคซีน ลดความเสี่ยงการติดเชื้อที่เป็น predisposing
factor:
- Pneumococcal
vaccine
- Influenza
vaccine
- Measles
(ใน MMR)
- การป้องกัน viral URI ทั่วไป: ล้างมือ, หลีกเลี่ยงคนป่วย, ฯลฯ
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น