Human papillomaviruses
ภาพรวมสั้นๆ
- HPV
= Human papillomaviruses เป็น dsDNA,
non-enveloped >200 ชนิด แบ่งตาม tissue
tropism เป็น cutaneous และ mucosal
- ติดเชื้อสูงมากและส่วนใหญ่หายเองภายใน ~12 เดือน;
ความเสี่ยงมะเร็งสัมพันธ์กับ persistent infection (>
12 เดือน) โดยเฉพาะ HPV16/18
- วัคซีน (L1 VLP) ลด HPV prevalence,
genital warts, และ high-grade lesions อย่างมาก ทั้ง direct และ herd
protection
Microbiology & Replication
- Capsid
protein: L1 (major), L2 (minor); L1 VLP เป็น immunogen
ของวัคซีน
- วัฏจักรจำลองพันธุ์ผูกกับ epithelial differentiation:
เข้าทาง micro-abrasion, จับกับ heparan
sulfate proteoglycans, สร้าง virions ชั้นบนสุดและปล่อยเมื่อ desquamation
Natural history
- ส่วนใหญ่ transient; บางส่วน latent/reactivation
(พบมากขึ้นใน HIV, วัยสูงอายุ,
เคยมี dysplasia)
- การคัดกรองอาจพบ low-grade cytologic abnormalities ชั่วคราว
- ความเสี่ยง CIN3+ เพิ่มเมื่อ persistence
โดยเฉพาะชนิดเสี่ยงสูง
Genotype–Site–Disease (ที่พบบ่อย)
- Cutaneous:
- Common/Plantar
warts: HPV 1,2,4
- Flat
warts: 3,10; “Butcher’s warts”: 7,2
- Anogenital
mucosa:
- Genital
warts (condyloma): 6,11 (~90%)
- High-risk
(oncogenic): ~15 ชนิด; สำคัญสุด 16,18
(ตามด้วย 31,33,35,45,52,58 ฯลฯ)
- Other
mucosa:
- Oropharyngeal
SCC: เด่น HPV16
- Recurrent
respiratory papillomatosis: 6,11 (เด็ก/ผู้ใหญ่)
Disease associations (หัวข้อที่ต้องนึกถึง)
- Cervical
cancer: เกือบทั้งหมดสัมพันธ์กับ HPV; 16/18 ~ส่วนใหญ่ของเคสทั่วโลก
- Vulvar/Vaginal:
HPV-attributable fraction แตกต่าง; แผลที่เกี่ยว
HPV มัก อายุน้อยกว่า, basaloid, no
p53 mutation, มี sexual risk factors
- Anal
cancer: เพิ่มในบางประชากร; 16/18 ~เกือบ 90%; สูงใน MSM และผู้มี HIV
- Oropharyngeal
cancer: กลุ่ม HPV-associated (ฐานลิ้น/tonsil) พบในอายุน้อยกว่า, สัมพันธ์ sexual behaviors
- Other
cutaneous: Bowen disease, epidermodysplasia verruciformis
(HPV5/8 โอกาส malignant สูง)
- Penile
cancer: ไม่ใช่ทุกเคสจะเกี่ยว HPV; แต่
16/18 ครอบสัดส่วนสูงของ HPV-positive
การตรวจวินิจฉัยที่ใช้จริง
- HPV
DNA testing (หลาย assay FDA-approved): ไวต่อ CIN2/3 เพิ่มขึ้น แต่ specificity
ลดลงเล็กน้อย
- HPV
RNA (E6/E7 mRNA) testing: คาดว่า specificity
ดีกว่าเล็กน้อย; มี FDA-approved สำหรับ cervix
- Cellular
markers:
- p16
immunostain: แยก HSIL (CIN2 p16+, CIN3)
vs immature squamous metaplasia
- p16/Ki-67
dual stain cytology: sensitivity สูงกว่า
cytology เดิม โดย specificity ไม่ด้อยกว่า;
ใช้ร่วมกับ HPV test เพื่อคัดส่ง colposcopy
- กำลังศึกษา/เสริม: E6 oncoprotein, host/HPV
methylation, และ self-sampling vaginal swabs
(หลายประเทศใช้งานจริง)
ข้อควรจำเชิงปฏิบัติ
- ไม่แนะนำ ตรวจ HPV เพื่อคัดกรอง
“ความเหมาะสมในการฉีดวัคซีน”
- ช่องทางตัวอย่าง: cervix/vagina (คัดกรอง),
anal swab (กลุ่มเสี่ยงสูง), oropharyngeal
biopsy (โรคสงสัย)
ระบาดวิทยา & ปัจจัยเสี่ยง
- Anogenital
HPV: STI ที่พบบ่อยที่สุด; พีคช่วง 15–25
ปี หลัง sexual debut
- ความชุกทั่วโลก ในผู้หญิงปกติ ~10%
(ก่อนยุควัคซีนและต่างกันตามภูมิภาค)
- ชาย: point prevalence genital HPV สูง (US:
any type ~45%, high-risk ~25%); MSM และ HIV+
สูงขึ้นมาก โดยเฉพาะ anal HPV
- Oropharyngeal
HPV: ต่ำกว่า anogenital; สูงในผู้ชาย,
เสี่ยงกับ oral sex partners, open-mouth
kissing, สูบบุหรี่/กัญชา
- ปัจจัยเสี่ยงหลัก: จำนวนคู่นอน/คู่นอนใหม่,
anal/vaginal intercourse, ไม่ใช้ถุงยาง, HIV, สูบบุหรี่,อายุ, พฤติกรรมทางเพศ
- การป้องกัน: ถุงยาง ลดความเสี่ยงแต่ไม่ 100% (skin-to-skin), circumcision
อาจลด prevalent HPV ในชาย
วัคซีน (Impact ที่ใช้คุยกับคนไข้)
- วัคซีนชนิด L1 VLP (quadrivalent/9-valent) ลด HPV6/11/16/18 อย่างมาก และลด additional
5 types ใน 9-valent ตามเวลาครอบคลุม
- พบ herd effects ทั้งเพศหญิงและชาย
แม้ครอบคลุมยังไม่เต็มร้อย
- ประโยชน์ชัดใน วัยรุ่นก่อนเริ่มกิจกรรมทางเพศ แต่ sexually
active ก็ยังได้ประโยชน์
กลุ่มพิเศษ: HIV และ HPV
- HIV↑: เพิ่ม incidence,
persistence, และ multiple genotypes;
clearance ช้าลง
- ART
อาจช่วยลดการติดเชื้อ/ความคงอยู่ (ข้อมูลหลากหลาย)
- HPV
infection อาจเพิ่มความเสี่ยงการติด HIV (เป็น marker/กลไกอักเสบเฉพาะที่ยังถกเถียง)
ข้อควรทำในคลินิก (Practical pearls)
1.
คัดกรองปากมดลูก: ใช้ HPV test-based algorithms ตามแนวทางประเทศ/สถาบัน;
พิจารณา p16/Ki-67 dual stain เพื่อ triage
2.
สงสัย HSIL/มะเร็ง: ส่ง colposcopy/biopsy; ใช้ p16 ช่วยตีความ
3.
กลุ่มเสี่ยงสูงต่อ Anal
HSIL/CA (เช่น MSM, HIV, ประวัติ
vulvar/cervical HSIL): พิจารณา anal screening
ตามทรัพยากร/แนวทางท้องถิ่น
4.
Genital warts: ให้ความรู้ว่า
ส่วนใหญ่โดย 6/11, ไม่ใช่ high-risk, แยกจาก HSIL; ให้คำปรึกษาเรื่องการแพร่เชื้อ/การรักษา
5.
Counseling วัคซีน: แนะนำ HPV vaccination (อายุเป้าหมายตามข้อบ่งชี้ท้องถิ่น;
ได้ประโยชน์ทั้งหญิง–ชาย, MSM, และผู้ใหญ่บางช่วงอายุ)
6.
การสื่อสารผู้ป่วย: อธิบายธรรมชาติ transient vs persistent, ความสำคัญของ
follow-up, และการใช้ถุงยาง/ลดคู่นอนใหม่
7.
Occupational exposure: ทำหัตถการเลเซอร์/LEEP
ควรใช้ smoke evacuation/PPE เพื่อลด aerosolized
HPV
|
Checklists สั้นๆ
|
ภาพรวม
- HPV
เป็น dsDNA virus ขนาด ~7.9
kb, non-enveloped; ชนิดย่อยจำนวนมาก (anogenital
>40 ชนิด)
- มีความเชื่อมโยงชัดเจนกับมะเร็ง anogenital (cervix,
vagina, vulva, penis, anus) และ head &
neck (oropharynx)
- การติดเชื้อพบมากที่สุดในบรรดา STIs; ไม่ใช่การติดเชื้อทุกครั้งที่จะพัฒนาเป็นมะเร็ง—ความเสี่ยงขึ้นกับ
genotype และความคงอยู่ (persistence)
Virology (ที่จำเป็นต้องรู้)
- Typing
อาศัยความต่างของลำดับเบสน้อยกว่า 90% ถือว่าเป็นคนละ
HPV type
- โครงสร้างจีโนม: Early (E1–E7) ควบคุมการจำลองและแปลงสภาพเซลล์;
Late (L1–L2) สร้างแคปซิด; L1 VLP เป็น immunogen ของวัคซีน
- การติดเชื้อเกิดที่ basal keratinocyte ผ่าน
micro-abrasion แล้วจำลองสัมพันธ์กับ epithelial
differentiation
Genotype & Cancer Risk
- High-risk
(oncogenic) types: เด่น HPV16, 18 (และ 31, 33, 35, 45, 52, 58 ฯลฯ)
- Cervical
cancer: แยกความเสี่ยงตามชนิด—16/18 พบบ่อยสุด แต่ ไม่ใช่ทุกการติดเชื้อจะกลายเป็นมะเร็ง; ภายในชนิดเดียวกันยังมี variants ที่ oncogenic
potential ต่างกัน
- Head
& neck (oropharyngeal SCC): เสี่ยงเพิ่มราว 2–4
เท่า กับ high-risk HPV; พฤติกรรมทางเพศแบบเดียวกับ anogenital เพิ่มความเสี่ยง
โดยเฉพาะร่วม HIV
- Anal
cancer: สเปกตรัมชนิดใกล้เคียงปากมดลูก; HPV16
พบมากสุด แต่ในผู้มี HIV มักพบ multiple
types และสัดส่วน non-16 สูงขึ้น
- Penile
cancer: HPV เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของ PeIN/มะเร็งองคชาติ
Molecular Pathogenesis (Key mechanisms)
- หลักฐานต่อเนื่อง: พบ HPV DNA และ E6/E7
expression ในรอยโรคก่อนมะเร็ง/มะเร็ง; E6/E7
จำเป็นต่อการคงสภาพมะเร็งในเซลล์ไลน์
- E6
→ p53
degradation (ผ่าน E6-AP) → anti-apoptosis, ไม่หยุดวงจรซ่อม
DNA → chromosomal
instability
- E7
→ Rb
inactivation → ปลดปล่อย E2F →
เข้าสู่ S phase; ยัง ยับยั้ง p21/p27
เสริมการแบ่งตัว
- E2
ปกติยับยั้ง E6/E7; เมื่อ viral
integration มักตัดผ่าน E2 → สูญเสียการกด
→ E6/E7 overexpression
- ความก้าวหน้าสู่มะเร็งต้องมี “cooperativity” ระหว่างไวรัสและปัจจัยโฮสต์ (เช่น p53 pathway alterations,
ความผิดปกติสัญญาณ cytokine/RA receptor/TGF-β/IFN-α/TNF-α)
HIV–HPV Interaction
- Immunosuppression
จาก HIV →
เพิ่ม incidence, persistence, multiple genotypes
(โดยเฉพาะ anal HPV ใน MSM)
- Tat
protein อาจเพิ่มการแสดงออก E6/E7; การรุกล้ำเยื่อบุง่ายขึ้นจาก barrier dysfunction
- ผู้ติดเชื้อ HIV อายุ >50 ปี มี oral/oropharyngeal cancer สูงกว่าประชากรทั่วไป
การแพร่เชื้อและปัจจัยเสี่ยง
- ทางหลัก: genital–genital/anal–genital และ
skin-to-skin; อาจเป็นไปได้ด้วย digital-genital/anal
และ fomite (หลักฐานยังไม่เด็ดขาด)
- ปัจจัยเสี่ยง: คู่นอนใหม่/จำนวนคู่นอนมาก, ไม่ใช้ถุงยาง, พฤติกรรมทางเพศทางปาก/ทวาร,
HIV/ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
- Primary
immunodeficiency (เช่น WHIM syndrome) ควรนึกถึงเมื่อมีหูด/รอยโรครุนแรง ดื้อต่อการรักษา
หรือผิดปกติเรื้อรัง
|
Practical pearls สำหรับคลินิก 1. อธิบายความเสี่ยงแบบจำแนก: ติดเชื้อส่วนใหญ่
ไม่พัฒนาเป็นมะเร็ง—persistence + high-risk type คือหัวใจ 2. สื่อสารเรื่อง E6/E7: ใช้ภาพรวม p53/Rb
เพื่ออธิบายเหตุผลของการเฝ้าระวัง/คัดกรองและความสำคัญของ integration 3. ผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง (HIV, MSM, multiple partners): เน้น วัคซีน,
คัดกรองตามแนวทางเฉพาะตำแหน่ง (cervix/anal/oropharynx ตามข้อบ่งชี้ท้องถิ่น) 4. Counseling: ถุงยางช่วยลดความเสี่ยงแต่ไม่
100% (เพราะ skin-to-skin); วัคซีนลดการติดเชื้อชนิดครอบคลุมและลด
HSIL/มะเร็งในระยะยาว 5. เคสหูด/รอยโรคดื้อรักษา/กระจายผิดปกติ: คิดถึง immunodeficiency
(โดยเฉพาะ primary) และส่งต่อ/ตรวจเพิ่มเติมตามเหมาะสม |
HPV vaccination
ภาพรวมสำคัญ
- HPV
เป็นเชื้อ STI หลักที่ทำให้โรค anogenital
และ oropharyngeal ทั้งชาย–หญิง
- Persistent
high-risk HPV ทำให้เกิดมะเร็งปากมดลูกแทบทั้งหมด
- สัดส่วนชนิดสำคัญของ cervical CA: 16/18 ≈70%,
31/33/45/52/58 ≈20%, ที่เหลือส่วนใหญ่คือ
35/39/51/56/59/68
- 16/18
ทำ anal CA ≈90% และมีสัดส่วนสำคัญใน
OPC, vulvar/vaginal, penile CA
- 6/11
≈90% ของ anogenital
warts
- วัคซีนที่มีเป็น prophylactic (L1 VLP): ป้องกันการติดเชื้อ/รอยโรค ไม่ใช่การรักษาโรคที่มีอยู่
วัคซีนที่มี
- 9-valent
(Gardasil 9): 6,11,16,18,31,33,45,52,58 ←
สหรัฐฯ ใช้ตัวนี้เท่านั้น
- Quadrivalent:
6,11,16,18
- Bivalent:
16,18
แนะนำเลือก 9-valent หากมีให้ใช้
เหตุผล/ประโยชน์ (Rationale)
- หญิง: ลด CIN2+/CIN3+/AIS อย่างมีนัยสำคัญ; ครอบคลุมมะเร็งจาก 16/18
และเพิ่มครอบคลุมอีก 5 ชนิดใน 9-valent;
ลด genital warts
- ชาย: ลด anal CA risk, OPC/penile
CA บางส่วน และ genital warts; แนวโน้ม OPC เพิ่มขึ้นทำให้ประโยชน์ต่อชายชัดเจนขึ้น
- มี herd protection เมื่อครอบคลุมสูง
ข้อบ่งชี้ & ช่วงอายุ
(ยึด ACIP เป็นหลัก; อ้างอิง WHO
ด้วย)
- Routine:
อายุ 11–12 ปี (เริ่มได้ตั้งแต่ 9 ปี)
- Catch-up:
13–26 ปี ที่ยังไม่เคย/ยังไม่ครบ
- >
27 ปี: shared decision-making รายบุคคล (คาดมี exposure ใหม่, คู่หลายคน, เพิ่งหย่าหรือแยก,
underscreened, บางอาชีพเสี่ยง aerosol)
- WHO/SAGE:
ประเทศทรัพยากรจำกัดเน้นหญิง 9–14 ปี เป็นหลัก; หลายประเทศรับรอง 1-dose
สำหรับ 9–20 ปี ตาม local program
ตารางให้วัคซีน (Immunization
schedule)
- เริ่มอายุ 9–14 ปี: 2 dose ที่ 0, 6–12 เดือน
- หากเข็ม 2 ขาดช่วง/ฉีดเร็วเกิน ให้เว้น >
12 สัปดาห์หลังเข็ม 2 และ >
5 เดือนหลังเข็ม 1 แล้วค่อยฉีดซ้ำตามเกณฑ์
- เริ่มอายุ > 15 ปี: 3
dose ที่ 0, 1–2, 6 เดือน
(ช่วงขั้นต่ำ: 0–1 > 4 สัปดาห์,
1–3 > 12 สัปดาห์, 0–3 >
5 เดือน)
- Immunocompromised
(รวม HIV, transplant, chemo/IS drugs): 3 dose
ไม่ว่าเริ่มอายุใด
- Missed
dose: ไม่ต้องเริ่มใหม่—ดำเนินต่อให้ครบ
- Coadministration:
ฉีดพร้อมวัคซีนอื่นได้คนละตำแหน่ง
กลุ่มพิเศษ
- ตั้งครรภ์: เลื่อน เข็มที่เหลือจนพ้นครรภ์; เข็มที่ให้ไปโดยไม่ทราบว่าตั้งครรภ์—ข้อมูลความปลอดภัย
น่าอุ่นใจ
- ให้นมบุตร: ให้ได้
- ผู้มีโรค/รอยโรคจาก HPV อยู่แล้ว (เช่น warts, abnormal Pap, HPV+): ยังควรฉีด ตามอายุ—ป้องกัน type ที่ยังไม่ติดได้ แต่ ไม่รักษาโรคที่มี
- บุคลากรเสี่ยง aerosol (LEEP/laser/ablation): พิจารณาฉีด แม้อายุ >26 ปี (ขึ้นกับความคุ้มครองและต้นทุน)
ประสิทธิผล/ภูมิคุ้มกัน (Highlights ใช้คุยกับผู้ป่วย)
- HPV-naïve:
ประสิทธิผลป้องกัน CIN2+/CIN3+ ~97–100% สำหรับ type ที่ครอบคลุม (ทุกแพลตฟอร์ม)
- Overall
(รวมผู้เคยสัมผัส): ประสิทธิผลลดลง
แต่ยังชัดเจน
- Population
impact: ประเทศที่ครอบคลุมสูงพบ CIN ลดลง, cervical CA ลดลง, genital
warts ลดลง ชัดเจน
- Anal
disease: มีข้อมูลป้องกัน anal HPV/HSIL โดยเฉพาะใน MSM ที่ HPV-naïve
- Oropharyngeal:
ลด oral/oropharyngeal HPV16/18 infection อย่างมาก; การลด OPC โดยตรงยังอยู่ระหว่างติดตาม
- ระยะคุ้มครอง: อย่างน้อย ~10 ปี พร้อมแอนติบอดีคงอยู่—ยังไม่พบความจำเป็นของ
revaccination/booster ในปัจจุบัน
ความปลอดภัย (Vaccine safety)
- Reactogenicity
หลัก: ปวด/บวม/แดงตำแหน่งฉีด, มีไข้/ปวดศีรษะเล็กน้อย
- Syncope
หลังฉีดในวัยรุ่น: แนะนำ นั่ง/นอนเฝ้า 15 นาที
- ไม่มีสัญญาณ เพิ่มความเสี่ยง GBS,
MS/demyelination, infertility/POI จากหลักฐานคุณภาพดี
- 9-valent
อาจมีอาการเฉพาะที่มากกว่าเล็กน้อยเทียบ quadrivalent แต่ SAEs ต่ำมาก
จุดเน้นในเวชปฏิบัติ (Practical
pearls)
1.
ฉีดก่อน sexual debut
ได้ผลดีที่สุด แต่ ผู้มีเพศสัมพันธ์แล้วก็ยังได้ประโยชน์
2.
ไม่ต้องตรวจ HPV
DNA/serology ก่อนฉีด; ไม่ต้องตรวจแอนติบอดีหลังฉีด
3.
คงการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามอายุ/ความเสี่ยง แม้ได้รับวัคซีนครบ (วัคซีนไม่ครอบคลุมทุก type
และไม่รักษาโรคเดิม)
4.
ให้คำปรึกษา: วัคซีน ป้องกัน type-specific, ถุงยาง
ลดแต่ไม่หมด (skin-to-skin)
5.
> 27 ปี: ใช้ shared decision-making—ได้ประโยชน์มากขึ้นในผู้คาดว่าจะมี
คู่ใหม่/หลายคู่, MSM, underscreened, หรือ
อาชีพเสี่ยง aerosol
6.
Immunocompromised/HIV: ใช้ 3-dose
และเน้นฉีดให้ เร็วที่สุด; ประสิทธิภาพอาจต่ำกว่าปกติ
แต่ ปลอดภัย
7.
กรณีเปลี่ยนสูตรวัคซีนระหว่างทาง:
ให้ สูตรที่มีอยู่ ต่อให้ครบ—ไม่ต้องเริ่มใหม่
|
Mini-Checklist ในห้องตรวจ
|
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น