วันอาทิตย์ที่ 7 ธันวาคม พ.ศ. 2568

Human T-lymphotropic virus type 1

Human T-lymphotropic virus type 1

ภาพรวม

  • HTLV-1 (Human T-lymphotropic virus type 1): human retrovirus ตัวแรกที่ค้นพบ; ผู้ติดเชื้อทั่วโลก ~5–10 ล้านคน
  • เป็น human pathogen ที่มี oncogenicity สูงสุด → ก่อ Adult T-cell leukemia/lymphoma (ATL) และ HTLV-1–associated myelopathy / Tropical Spastic Paraparesis (HAM/TSP)
  • โรคหลัก แทบไม่ทับซ้อนกัน: ATL มักสัมพันธ์ แม่ให้นม, HAM/TSP มักสัมพันธ์ ถ่ายเลือด

Virology (ต้องรู้)

  • Enveloped ssRNA diploid (Retroviridae); genome ~9.0 kb มี LTR–gag–pol–env และ pX region (1.6 kb)
  • Regulatory proteins สำคัญ: Tax (p40tax), Rex, HBZ (จาก minus strand)
  • Tropism: CD4+ T cell; cell-to-cell spread ผ่าน virological synapse มากกว่าการติดเชื้อจากอนุภาคลอยอิสระ
  • ตัวรับเกี่ยวข้อง: HSPG/NRP-1 (บน DC), GLUT-1 (ไม่ใช่ข้อจำเป็นเสมอไป); การดึงดูดเซลล์เป้าหมายผ่าน CCL22–CCR4

Replication & Persistence

  • เข้าสู่เซลล์ → reverse transcription → proviral DNA integration (คงตัว, replication fidelity สูง)
  • กระจายแบบ:

1.       Infectious replication (re-expression)

2.       Mitotic clonal expansion (ขับด้วย host polymerase) → genetic stability สูง, viremia ต่ำ

  • Tax กระตุ้น transcription; Rex ควบคุม splicing ลดการแสดงออก → ช่วยหลบภูมิคุ้มกัน

Proviral load (PVL)

  • ปกติใน asymptomatic: ~0.1–1% PBMC เป็น provirus; สูงขึ้น (ถึง ~30%) ใน HAM/TSP
  • PVL สูง → เสี่ยง HAM/TSP เพิ่ม; ถูกกำหนดมากโดย host factors/HLA class I
  • ระยะแรกหลังติดเชื้อมี clonal expansion เร็ว แล้วจึง set-point; ตั้งครรภ์ PVL คงที่ แต่ เพิ่มชั่วคราวช่วงหลังคลอด

Pathogenesis (แกนกลไก)

  • ต่างจาก HIV-1: replication rate ต่ำ, ไม่ทำให้ T cell ตาย แต่ทำให้ proliferation/transform
  • Tax: ตัวนำสำคัญของการเปลี่ยนแปลงเซลล์
    • Transactivate ยีนเพิ่มการแบ่งตัว/ต้าน apoptosis (IL-2/IL-2R, IL-15, Bcl-XL)
    • Trans-repress ตัวควบคุม cell cycle/repair (เช่น p18^INK4c, DNA pol β)
    • Inactivate checkpoint/tumor suppressors (p16^INK4a, TGF-β, MAD1) และ บั่นทอน p53 → proliferation + genomic instability
  • HBZ: expressed สม่ำเสมอใน ATL; RNA/โปรตีนมีบทบาทเพิ่ม proliferation, กด Tax-mediated transcription, ต้าน cellular senescence (NF-κB classic)
  • ผลรวม: persistent clonal expansion ของ infected clones → ATL หรือ immune-mediated inflammation → HAM/TSP

Immunologic control

  • Humoral: anti-gag/env เร็ว; anti-Tax พบ ~ครึ่งหนึ่ง และสัมพันธ์ PVL สูง/HAM-TSP
  • Cellular: HTLV-specific CTL (เด่น epitope ของ Tax) สำคัญต่อการคุมไวรัส แต่เกิด functional impairment/viral escape ได้
  • Immune phenotype ใน HAM/TSP: CCR4+ CD4+ มี Th1-like inflammation; CCR4 เป็น target รักษา ที่น่าสนใจ

Epidemiology & Transmission (จำแนกตามบริบท)

  • แหล่งระบาด (endemic): Southern Japan, แคริบเบียน, อเมริกาใต้, เมลานีเซีย/ปาปัวนิวกินี, ตะวันออกกลาง, แอฟริกาตะวันตก-กลาง-ใต้
  • Seroprevalence: ตั้งแต่ ~3–5% (Trinidad) ถึง ~30% (ชนบท Miyazaki, ญี่ปุ่น); นอก endemic <1%
  • อายุ/เพศ: เพิ่มตามอายุ; หญิง > ชาย (~2 เท่า) หลังอายุ 30 (การถ่ายทอดชาย→หญิงมีประสิทธิภาพกว่า)

เส้นทางการถ่ายทอดหลัก

1.       แม่สู่ลูก (vertical) — ผ่านนมแม่เป็นหลัก

o   ความเสี่ยงรวม ~16–30%; ระยะเวลานมแม่นานขึ้น → เสี่ยงสูงขึ้น (> 7 เดือนชัดเจน)

o   PVL ในน้ำนม สูง → เสี่ยงเพิ่ม; freeze-thaw นมแม่ ลดการแพร่

o   หลีกเลี่ยงการให้นม เป็นมาตรการสำคัญในมารดา HTLV-1+

o   ทารกกินนมผงยังมีเสี่ยงเล็กน้อย (~3–4%) ใน 2 ปีแรก (กลไกอื่นยังไม่ชัด)

o   CS อาจลดความเสี่ยงบ้าง แต่ หากงดนมแม่อยู่แล้ว ประโยชน์เพิ่มไม่ชัด

2.       เพศสัมพันธ์ — ชาย→หญิงมีประสิทธิภาพมากกว่า; เสี่ยงเพิ่มเมื่อมี genital ulcer/cervicitis และ PVL สูง

3.       ถ่ายเลือด/ส่วนประกอบเลือดที่มีเซลล์ — การติดเชื้อ มีประสิทธิภาพสูง (seroconversion ~40–60%); เก็บเลือดนานขึ้น → เสี่ยงลด; screening ผู้บริจาค ลดความเสี่ยงอย่างมาก

4.       ปลูกถ่ายอวัยวะ/เนื้อเยื่อ — พบได้น้อยแต่ เสี่ยงสูง เมื่อ donor เป็น HTLV-1+ โดยเฉพาะในผู้รับกดภูมิ (อาจเกิดโรคเร็ว/seroconversion ช้า)

5.       IDU — ผันแปรตามพื้นที่ (โดยรวม HTLV-1 น้อยกว่า HTLV-2 ในยุโรป/US)

6.       อาชีพเสี่ยง — เข็มตำ/เลือดกระเด็น: ความเสี่ยง ต่ำมาก; แนะนำ เฝ้าระวัง/ตรวจเลือดตามระยะ

7.       Zoonosis — เป็นไปได้ในแอฟริกากลาง (สัมผัส/ถูกกัดโดย nonhuman primates)

Practical pearls (สำหรับคลินิก/สาธารณสุข)

  • หญิงตั้งครรภ์ HTLV-1+: วางแผน งดให้นมแม่ (หรือใช้ freeze-thaw milk หากจำเป็น), ให้คำปรึกษาความเสี่ยงช่วง post-partum PVL อาจสูงขึ้น
  • ธนาคารเลือด/ปลูกถ่าย: คงมาตรการ screening HTLV-1/2 โดยเฉพาะในพื้นที่เสี่ยง
  • คู่เพศสัมพันธ์: แนะนำ ถุงยางอย่างสม่ำเสมอ; พิจารณา ตรวจคู่ ใน endemic/มีความเสี่ยงสูง
  • ผู้ป่วย HAM/TSP: มักมี PVL สูง—ติดตาม PVL เป็นตัวชี้วัดความเสี่ยง/การดำเนินโรคได้
  • คิดถึง HTLV-1 ในผู้ป่วย myelopathy ชนิด spastic paraparesis จากพื้นที่ endemic หรือมีปัจจัยเสี่ยงถ่ายทอดทางเลือด/นมแม่
  • วิจัย/รักษาเป้าหมาย: CCR4 (เช่น mogamulizumab) มีบทบาทใน ATL/HAM-TSP บางบริบท; รายละเอียดการวินิจฉัย/รักษาอยู่ในหัวข้อเฉพาะโรค

Mini-Checklist เร็วๆ

  • มีประวัติ ให้นมแม่จากมารดา HTLV-1+ → เสี่ยง ATL/HAM-TSP ระยะยาว
  • Transfusion/Transplant ใน endemic → พิจารณา ประวัติ/ผลคัดกรอง HTLV-1/2
  • ผู้ป่วย spastic paraparesis subacute–chronic + จาก endemic → ตรวจ HTLV-1 serology + PVL
  • ให้ counseling คู่นอน และ barrier protection; ในหญิง HTLV-1+ ตั้งครรภ์ → แผนงดนมแม่ ชัดเจน

 

 

HTLV-1: โรคที่เกี่ยวข้อง การวินิจฉัย และการรักษา

ภาพรวมเร็ว

  • ผู้ติดเชื้อทั่วโลก ~10–20 ล้านคน แต่เกิดโรคทางคลินิก ~5%
  • โรคหลัก 2 กลุ่ม: Adult T-cell leukemia/lymphoma (ATL) และ HTLV-1–associated myelopathy / Tropical Spastic Paraparesis (HAM/TSP)
  • ผู้ติดเชื้อส่วนใหญ่ ไม่มีอาการ → เน้น คัดกรองความเสี่ยง/ป้องกันการแพร่เชื้อ

โรคที่เกี่ยวข้อง (Disease associations)

1) Adult T-cell leukemia/lymphoma (ATL)

  • Lifetime risk ในผู้ติดเชื้อ: ~2–5%, ชายมากกว่าเล็กน้อย; ระยะฟักตัว 20–30 ปี
  • พยาธิกำเนิด: clonal CD4+ T-cell proliferation มี HTLV-1 provirus integration; มักมี TCR gene rearrangement
  • 4 ชนิดทางคลินิก
    • Acute (47–57%): ดุร้าย, median OS ~6 เดือน; ผื่น/ก้อนผิวหนัง, hypercalcemia, รอยโรคกระดูก, ปอด (infiltrate/ติดเชื้อฉวยโอกาสเช่น PCP), CNS < 10%
    • Lymphomatous (20–25%): LAD, HSM, ผื่น; มักไม่มี circulating tumor cells
    • Chronic (~20%): พยากรณ์ดีกว่า, ไม่มี hypercalcemia/CNS/GI involvement; median OS ~2 ปี
    • Smoldering (~5%): ผิวหนัง/ปอดได้ แต่ ไม่มี LAD/HSM/hypercalcemia, CD4+ in blood <5%, OS >5 ปี
  • ตัวชี้วัดพยากรณ์/ติดตาม (ยังไม่ใช้ routine): sCD25 (IL-2R), thymidine kinase, neuron-specific enolase ↑ ใน acute
  • การรักษา (สรุป):
    • CHOP-like มีอัตราตอบสนองเริ่มต้นได้ แต่ relapse เร็ว; median survival ~8 เดือน
    • Intensive multi-agent (เช่น VCAP/AMP/VECP) → CR สูงขึ้น แต่ OS ไม่ต่าง + toxicity สูง (ยังเชิงวิจัย)
    • Allogeneic HSCT: อาจให้ประโยชน์ในรายที่เข้าสู่ remission
    • รายละเอียดแนวทาง chemo/prognosis ดูหัวข้อเฉพาะโรค

2) HAM/TSP

  • พบมากในหญิง; เกิด < 2% ของผู้ติดเชื้อ; ระยะเริ่มตั้งแต่ เดือนถึงหลายสิบปี (median ~3.3 ปี)
  • ปัจจัยเสี่ยง: Proviral load (PVL) สูง; โพลีมอร์ฟิสม์ IL-10 promoter / IL28B บางแบบ
  • อาการเด่น: อ่อนแรง–เกร็งขาทั้งสอง, hyperreflexia, ankle clonus, Babinski+, ปวดหลังเอว, neurogenic bladder (frequency/nocturia/incontinence), ชา-เสีย vibration; สติปัญญาปกติ แขนปกติ
  • การวินิจฉัย: เกณฑ์ WHO 1989 + พิจารณา CNS PVL; MRI สมอง/ไขสันหลัง ปกติหรือมี cord atrophy/WM lesions; CSF lymphocytosis เล็กน้อย, โปรตีนสูงเล็กน้อย, anti-HTLV-1 CSF/serum ratio สูง, เพาะไวรัส/ตรวจ proviral DNA ได้
  • การรักษา: ส่วนใหญ่ ประคับประคอง; ตัวเลือก disease-modifying ที่มีข้อมูลสนับสนุนระดับจำกัด
    • Corticosteroids (pulse methylprednisolone induction → low-dose prednisolone maintenance) อาจลดการลุกลาม/อาการปวดในบางราย (หลักฐานไม่สม่ำเสมอ, ไม่มี RCT ใหญ่)
    • Mogamulizumab (anti-CCR4): ข้อมูลเบื้องต้น → ลด spasticity/ความพิการ + ลด PVL/biomarkers อักเสบ; ทนได้ในระยะยาว (ต้องการการศึกษาเพิ่มเรื่องขนาด/บทบาท)
    • Teriflunomide 14 mg/d x 12 เดือน: RCT ขนาดเล็ก → ลด PVL และ ดีขึ้นด้านการเดิน/ความพิการ
    • อื่นๆ มีรายงานขนาดเล็ก: Danazol, Interferon-β1a; ยาต้านไวรัส โดยรวม ไม่แสดงประสิทธิผล
  • พยากรณ์โรค: median time สู่ wheelchair ~21 ปี; ความรุนแรงแปรผัน

อื่นๆ ที่พบร่วม

  • Neurologic: cognitive บกพร่องเล็กน้อย, peripheral neuropathy, neurogenic bladder, ALS-like; มักสัมพันธ์ PVL สูง
  • Infective dermatitis (เริ่มวัยเด็ก, ตอบยาปฏิชีวนะแต่กลับเป็นซ้ำ; เสี่ยงตามมาด้วย HAM/TSP)
  • Uveitis: ตอบสนองดีต่อสเตียรอยด์ แต่ relapse บ่อย
  • Rheumatologic/Pulmonary: chronic inflammatory arthropathy, Sjögren-like, polymyositis; HTLV-1 bronchiolitis/Alveolitis และ bronchiectasis พบร่วมได้มากขึ้นในบางประชากร
  • ITP: พบร่วมได้ อาจตอบสเตียรอยด์ไม่ดี
  • Gastric cancer ↓ ในบางกลุ่ม (สัมพันธ์ H. pylori ต่ำลง)

การวินิจฉัย (Diagnosis)

  • คัดกรอง: ELISA (whole-virus lysate / recombinant antigens) หรือ particle agglutination
  • ยืนยัน: Western blot ต้องพบแอนติบอดีต่อ gag + env และแยก HTLV-1 vs HTLV-2
  • PCR/Proviral DNA (PBMC): ทางเลือกที่ช่วย quantify PVL, แยก type, ตรวจใน ก้อน/เนื้อเยื่อ/CSF ได้
  • Indeterminate WB: อาจเป็น exposure เดิม/ cross-reactivity/ retrovirus ใหม่—ความหมายทางคลินิกยังไม่ชัด

การรักษาต้านไวรัส & การป้องกัน

  • ผู้ติดเชื้อไม่มีอาการ: ไม่ให้ยาต้านไวรัส; เน้น เฝ้าระวังอาการเร็ว + ป้องกันการแพร่เชื้อ
    • หลีกเลี่ยง ให้นมแม่ (พื้นที่ชุกชุม), คัดกรองเลือดผู้บริจาค, safe sex, เลี่ยง needle sharing
  • ยาเฉพาะ HTLV-1: ข้อมูลจำกัด
    • ATL: มีรายงานประโยชน์ของ Zidovudine (ZDV) + IFN-α ในบางชุดข้อมูล (อาจจากฤทธิ์ cytotoxic มากกว่าต้านไวรัสล้วน)
    • Lamivudine (3TC): ข้อมูล ไม่สอดคล้อง; บางรายงานไม่มี antiviral activity/มี resistance ใน RT; RCT ขนาดเล็กใน HAM/TSP → ไม่แตกต่าง ทางคลินิก/PVL เมื่อเทียบ placebo
    • เคสซีรีส์/รายบุคคล: ผล ขึ้น-ลง/ไม่เสถียร

เคล็ดลัดทางคลินิก (Practical pearls)

  • สงสัย ATL เมื่อ: ผื่นหลายรูปแบบ + hypercalcemia, LAD/HSM, lytic lesions, LDH/ALP สูง หรือภูมิคุ้มกันบกพร่องแบบ AIDS-like
  • สงสัย HAM/TSP เมื่อ: spastic paraparesis ช้าๆ, bladder symptoms, reflex ผิดปกติ แต่ cognition/แขนปกติ โดยเฉพาะผู้จาก พื้นที่ endemic/ถ่ายเลือด/ทารกกินนมแม่
  • ติดตาม PVL: ช่วยพยากรณ์/ติดตาม HAM/TSP; PVL สูง = เสี่ยงสูง
  • ATL ดุร้าย → วางแผน chemo induction เร็ว + พิจารณา HSCT เมื่อเหมาะสม
  • HAM/TSP: ให้ steroid ถ้า active/progressive; พิจารณา mogamulizumab/teriflunomide ในศูนย์เชี่ยวชาญ/โครงการวิจัย
  • ให้คำปรึกษาครอบครัว: ประเมินคู่/สมาชิกเสี่ยง, ให้ข้อมูล การป้องกันการแพร่ และทางเลือกการเลี้ยงทารก

Mini-Checklist ใช้หน้าห้องตรวจ

  • ผู้ป่วยจาก endemic area + อาการ neuro myelopathy ช้าๆ → สั่ง ELISA → WB, PCR PVL, MRI + CSF
  • ผู้ป่วยมี ผื่น + Ca สูง หรือ LAD/HSM → นึกถึง ATL; ส่ง hematopathology + HTLV-1 testing
  • ผู้ติดเชื้อไม่มีอาการ → งดให้นมแม่, ให้ความรู้ safe sex/needle, ไม่ต้องยาต้านไวรัส
  • ติดตามระยะยาว: ประเมินอาการ neuro/ผิวหนัง/ตา/ระบบหายใจเป็นระยะ + PVL (ถ้ามี)
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)