Acute genital ulceration (Lipschütz ulcer / ulcus vulvae acutum)
ภาวะ acute genital ulceration เป็น nonsexually transmitted, พบไม่บ่อย,
self-limited มีลักษณะเด่นคือ เจ็บมาก และแผลเนื้อตายที่
vulva/ต่ำกว่าของ vagina มักเกิดใน sexually
inactive adolescent/young female และมักมี prodrome แบบ influenza-like / mononucleosis-like ก่อนหน้า
1) Epidemiology
- พบเด่นใน อายุ ≤20 ปี (รายงานส่วนใหญ่เป็นวัยรุ่น)
- พบได้ใน adult และเด็กเล็กได้บ้าง (rare)
2) Etiology & Pathogenesis (ภาพรวม)
- มักสัมพันธ์กับ acute Epstein–Barr virus (EBV) infection
(พบบ่อยสุดในรายงาน)
- รายงานสัมพันธ์กับเชื้ออื่นได้: CMV, influenza A/B,
mumps, Salmonella, Mycoplasma pneumoniae, disseminated Lyme, Group
A Streptococcus, และมีรายงานหลัง SARS-CoV-2
infection/vaccination
- หลายรายหา cause ไม่พบ (idiopathic)
- แนวคิดพยาธิกำเนิดที่พบบ่อย: hypersensitivity / immune
complex vasculitis →
microthrombosis →
tissue necrosis (มากกว่าการติดเชื้อที่เยื่อบุโดยตรง)
3) Clinical manifestations (Key features)
ลักษณะ “คลาสสิก”
- acute
onset ของแผล 1 แผลหรือหลายแผล
- แผลมัก ใหญ่ >1 cm, deep, ขอบ red-violaceous, ฐาน necrotic
มี gray exudate หรือ gray-black
eschar
- มักอยู่ที่ labia minora แต่อาจลามไป labia
majora, perineum, vestibule, lower vagina
- “Kissing
lesions” (bilateral symmetric) พบได้บ่อยและช่วยชี้นำ
- อาการร่วม: labial edema, inguinal lymphadenopathy
- อาการเด่น: intense pain + dysuria (สำคัญมาก)
- มักมี prodrome: fever, malaise, tonsillitis,
lymphadenopathy, ↑LFT,
บางรายมี oral aphthae/lesions
Course
- หายเองภายใน 2–6 สัปดาห์ (ส่วนมากไม่ทิ้งแผลเป็น)
4) Diagnosis (Diagnosis of exclusion)
หลักการ
เป็น clinical diagnosis และต้อง “exclude” causes อื่น โดยเฉพาะ STI
และ systemic disease
Proposed clinical criteria (แนวคิดช่วยจำ)
- อายุ <20 ปี
- acute
onset painful deep ulcer(s) with necrotic base
- bilateral
“kissing” pattern
- ไม่มี sexual contact/sexual activity (เช่น 3
เดือนที่ผ่านมา) และไม่มี immunodeficiency
- มี prodrome คล้าย flu/mono และ heals within ~6 weeks
Workup (เน้น practical)
1) ต้องตัด HSV ก่อนเสมอ
- ส่ง HSV PCR (preferred) หรือ DFA/culture
จาก swab แผล
2) STI อื่นตามความเสี่ยง/บริบท
- Syphilis
(serology ± direct test ถ้ามี)
- พิจารณา chancroid / LGV / acute HIV ตามประวัติและ
epidemiology
3) สนับสนุน Lipschütz/หาสาเหตุร่วม
- EBV
serology: VCA IgM/IgG (acute marker)
- CBC
diff (ดู lymphocytosis/atypical lymphocytes), LFT
- พิจารณา CMV serology / Mycoplasma testing ตามอาการทางระบบหายใจ/ประวัติ
4) Bacterial culture
- ทำเมื่อมีภาพของ bacterial superinfection / vulvar
cellulitis
5) Biopsy
- โดยมาก ไม่ช่วย และไม่จำเป็น
- ทำเมื่อสงสัยโรคเฉพาะ: pyoderma gangrenosum, autoimmune
bullous disease, malignancy/hematologic disease ฯลฯ
5) Differential diagnosis (ต้องคิดให้ครบ)
Infectious
- Genital
HSV (พบบ่อยสุด) — มักเป็นแผลตื้นกว่า/หลายแผลแบบ polycyclic;
confirm ด้วย PCR/culture
- Syphilis
— chancre มัก painless, indurated, clean base
- Acute
HIV infection — painful mucocutaneous ulcers + systemic features; ตรวจ HIV Ag/Ab + viral load
- Chancroid
— deep undermined purulent ulcer + painful bubo (แต่ในที่พัฒนาแล้วพบยาก)
Noninfectious / systemic
- Complex
aphthosis
- Behçet
syndrome — oral/genital ulcers + uveitis; แผลลึกและ heal
with scarring
- Crohn
disease — “knife-cut” ulcers (interlabial/inguinal folds)
- Pyoderma
gangrenosum
- Childhood
vulval pemphigoid / mucous membrane pemphigoid
- อื่น ๆ ที่ต้องไม่พลาดในบริบทที่ไม่ typical: drug eruption,
malignancy/hematologic disease (rare)
6) Management (Supportive-first; stepwise)
หลักใหญ่
เพราะหายเองได้ → รักษาหลักคือ reassurance
+ wound care + pain control
- ย้ำกับคนไข้/ผู้ปกครอง: ไม่ใช่ STI, ไม่ได้ “ติดจากเพศสัมพันธ์” และ recurrence โดยรวมไม่บ่อย
Supportive care (ทำจริงในคลินิก/ER)
- Local
hygiene/wound care: warm water cleansing, Sitz bath, handheld
shower/spray bottle
- Topical
anesthetic: lidocaine 2% viscous/jelly หรือ 5%
ointment (ทาก่อนปัสสาวะช่วย dysuria)
- Oral
analgesics: acetaminophen/NSAIDs; ถ้าปวดมากอาจต้อง opioid
short-term
- ถ้าปวดมากจน urinary retention → พิจารณา admit,
catheter drainage + parenteral analgesia
Corticosteroids (ใช้ตามความรุนแรง;
evidence จำกัด)
- Mild
(small/superficial, mild pain): topical anesthetic + oral analgesics
- Moderate
pain/superficial ulcers: เพิ่ม superpotent
topical corticosteroid
- เช่น clobetasol 0.05% ointment หรือ fluocinonide
0.1% ointment BID (มักใช้ ≤2
สัปดาห์หรือจนดีขึ้น)
- Severe
(multiple deep necrotic ulcers / pain uncontrolled): พิจารณา
short course oral prednisone
- ประมาณ 0.5–1 mg/kg/day 7–10 วัน แล้ว taper ต่อ ~2 สัปดาห์
(ปรับตามอาการ/ความเสี่ยงติดเชื้อร่วม)
Antibiotics
- ให้เมื่อสงสัย bacterial superinfection/cellulitis
- เลือก empiric ตาม local epidemiology; พิจารณา MRSA coverage หากมีเหตุผล
หมายเหตุ: corticosteroids ใช้กันบ่อย แต่หลักฐานจาก RCT ยังจำกัด → ใช้แบบชั่งประโยชน์/โทษ
และต้อง exclude STI ที่สำคัญก่อน (อย่างน้อย HSV)
7) Prognosis & Recurrence
- โดยมากหายภายใน 2–6 สัปดาห์, มัก ไม่เป็นแผลเป็น
- recurrence
โดยรวมไม่บ่อย แต่มีรายงาน recurrence ได้
(ตัวเลขในรายงานอาจสูงถึง ~30–50% ในบางชุดข้อมูล)
Practical “Pearls” (จำง่าย)
- วัยรุ่น/ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์ + แผลลึกใหญ่ necrotic + kissing
lesions + ปวดมาก + prodrome คล้าย EBV
→ นึกถึง
Lipschütz ulcer
- แต่ “ก่อนสรุป” ต้องทำ HSV PCR และคัดกรอง
STI/โรคระบบตามความเสี่ยง
- การรักษาหลักคือ pain control; ถ้าปวดมากจนฉี่ไม่ได้ให้คิดเรื่อง
urinary retention และ admit/catheter ได้
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น