Genital HSV
WHY IT MATTERS
Genital HSV เป็นปัญหาใหญ่ระดับโลก เพราะ
- infection
พบบ่อยและเพิ่มขึ้น (seroprevalence upsurge)
- clinical
spectrum กว้างมาก ตั้งแต่ subclinical
ถึงรุนแรง
- มี latency + reactivation → recurrences
- perinatal
transmission ทำให้ neonatal morbidity/mortality สูง
- HSV-related
genital ulcer disease เพิ่มความเสี่ยง HIV
acquisition/transmission
EPIDEMIOLOGY & KEY TRENDS
- ทั้ง HSV-1 และ HSV-2 ทำให้เกิด genital herpes ได้
และเคยมีรายงานติดเชื้อทั้งสองชนิดในตำแหน่งเดียวกัน
- Recurrent
genital herpes ส่วนใหญ่เกิดจาก HSV-2
- Genital
HSV under-recognized เพราะหลายราย asymptomatic/subclinical
- แนวโน้มสำคัญ: HSV-1 เป็นสาเหตุ genital
herpes เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะ young
women และ MSM (สัมพันธ์กับ oral
sex)
- การแพร่เชื้อจำนวนมากเกิดจากคนที่
- ไม่รู้ว่าตัวเองติดเชื้อ หรือ
- ไม่มีอาการขณะมี viral shedding
CLINICAL DESIGNATIONS (Types of infection)
1.
Primary infection: ไม่มี antibody
ต่อทั้ง HSV-1 และ HSV-2 มาก่อน
2.
Nonprimary first episode: มี
antibody ต่อ HSV ชนิดหนึ่งอยู่แล้ว
แต่ติดอีกชนิดหนึ่งที่อวัยวะเพศ (cross-type acquisition)
3.
Recurrent infection: reactivation ของชนิดเดียวกับที่มี antibody ใน serum
ทั้ง 3 แบบเป็นได้ทั้ง symptomatic
หรือ asymptomatic
TRANSMISSION (Clinical counseling points)
- Transmission
เกิดได้เร็วในความสัมพันธ์ใหม่ และเกิดได้แม้ ไม่มีแผล
(subclinical shedding)
- Partner
disclosure ช่วยลดความเสี่ยง/ยืดเวลาถึงการติดเชื้อ
- Asymptomatic
shedding เป็นตัวขับการแพร่เชื้อหลัก
ในหลายคู่
CLINICAL FEATURES
1) Primary genital HSV
- Incubation
โดยเฉลี่ย ~4 วัน (ช่วง 2–12 วัน)
- อาจรุนแรง: painful ulcers, dysuria, fever, tender inguinal
LAD, headache
- แต่บางราย mild หรือ ไม่มีอาการเลย
- Lesions
คลาสสิก: grouped vesicles (2–4 mm) บน erythematous
base → vesicopustules → erosions/ulcers
- อาจมี umbilication, scalloped borders
- แยก dysuria (ปวดแสบเวลาปัสสาวะเพราะโดนน้ำปัสสาวะที่แผล)
ออกจาก acute urinary retention (สงสัย sacral
radiculitis/Elsberg syndrome)
2) Nonprimary first episode
- โดยทั่วไป อาการน้อยกว่า primary (มี partial protection จาก antibody เดิม)
- มีโอกาสเป็น asymptomatic มากขึ้น
3) Recurrent genital HSV
- มักเบากว่า episode แรก: lesions น้อย/เฉพาะที่, duration สั้นกว่า
- Systemic
symptoms พบไม่บ่อย
- ~25% ของ recurrences อาจ asymptomatic
- ~50% มี prodrome (tingling/shooting pain บริเวณ
buttocks/legs/hips) ก่อนผื่น/แผล
- Recurrence:
HSV-2 มากกว่า HSV-1 อย่างชัดเจน
EXTRAGENITAL COMPLICATIONS (พบบ่อยใน primary)
- Aseptic
meningitis
- Sacral
radiculitis / Elsberg syndrome →
urinary retention ± leg weakness
- Proctitis
(เด่นใน MSM)
- DDx
proctitis ใน MSM: N. gonorrhoeae, Chlamydia, HSV,
T. pallidum, และ mixed infections
FREQUENCY OF RECURRENCES & SHEDDING
- ผู้ป่วย primary HSV-2 ส่วนใหญ่จะมี recurrence
ภายในปีแรก
- HSV-2:
recurrences และ shedding มากกว่า HSV-1
- Asymptomatic
viral shedding เกิดได้แม้ไม่มีรอยโรค
และเป็นเหตุสำคัญของการแพร่เชื้อให้ partner/ทารก
- ความถี่ shedding ลดลงเมื่อเวลาผ่านไปหลังติดเชื้อนานขึ้น
แต่ viral quantity อาจยังคงเดิม → ยังมี risk transmission
DIAGNOSIS (Practical approach)
หลักการ
- clinical
diagnosis อย่างเดียวไม่พอ เพราะซ้อนกับ
syphilis/chancroid และมี atypical
presentations
- ถ้ามี lesion →
ใช้ virologic test จากรอยโรคเป็นหลัก
Virologic tests (preferred)
1.
PCR/NAAT จาก lesion
(test of choice; sensitivity สูงสุด)
2.
Viral culture: sensitivity โดยรวมต่ำกว่า
(~ประมาณครึ่งหนึ่ง), yield ดีสุดช่วง vesicular
early lesion
Serologic testing (type-specific IgG; gG-based)
ใช้เมื่อ:
- เคยมีอาการ/แผล แต่ไม่ได้ swab หรือ swab
negative
- อาการ atypical (genital burning, dysesthesia) และต้องการ “สนับสนุน” diagnosis
- ประเมิน susceptibility ในคู่/partner
ข้อควรระวัง:
- HSV
IgM ไม่แนะนำ
- HSV-2
IgG positive มักบ่งชี้ anogenital infection
- HSV-1
IgG positive แยก oral vs genital ไม่ได้
- false-positive
HSV-2 พบได้ โดยเฉพาะ low index value → ถ้าเป็นไปได้ควรมี
confirmatory testing (เช่น Biokit/Western
blot)
Tests ที่ไม่ควรพึ่ง
- Tzanck
smear: sensitivity/specificity ต่ำ และแยก HSV-1
vs HSV-2 ไม่ได้
SCREENING
- Routine
serologic screening ใน asymptomatic adults ไม่แนะนำ (false positives, PPV ต่ำใน prevalence
ระดับทั่วไป, anxiety/ผลกระทบความสัมพันธ์)
- แต่ serology มีประโยชน์ในบางบริบท เช่น partner
ของผู้ป่วยที่รู้ว่าเป็น genital HSV เพื่อวางแผนลดการแพร่เชื้อ
IMMUNOSUPPRESSED PATIENTS (Key points)
- มักเป็น reactivation, lesions อาจกว้าง/เรื้อรัง/atypical
- recurrences
ถี่ขึ้น, shedding นานขึ้น
- ใน HIV: culture/PCR positive อาจพบแม้ไม่มี lesion
และสัมพันธ์กับ CD4 ต่ำ/viral
load สูง
- neurologic
complications อาจรุนแรง/เกิดเร็วขึ้นในกลุ่มนี้
|
CLINICAL PEARLS (จำง่าย)
|
Treatment
เป้าหมายการรักษา
1.
ลดความรุนแรง/ระยะเวลาของอาการและแผล
2.
ลด viral shedding (ลดโอกาสแพร่เชื้อ แต่ไม่เป็นศูนย์)
3.
ลดความถี่ recurrences
(suppressive therapy)
4.
ลดภาวะแทรกซ้อนใน first
episode/complicated disease
antiviral therapy ไม่กำจัด latent
virus → recurrence ยังเกิดได้
1) TREATMENT OF FIRST EPISODE (Primary / Nonprimary first
episode)
หลักการ
- แนะนำให้รักษาทุกรายที่เป็น first episode genital HSV
(ยกเว้นบางราย nonprimary ที่อาการน้อยมากและมาช้ามาก—แต่โดยทั่วไปยัง “ควรให้”) - เริ่มยา เร็วที่สุด หลังเริ่มมี lesion (ideally ≤72
ชม.)
แต่ถ้ายังมี new lesions/ปวดมาก แม้เกิน 72 ชม. → ยังให้ได้ - ระยะเวลาโรคถ้าไม่รักษาอาจยืดได้ 2–4 สัปดาห์
(โดยเฉพาะ primary)
Regimens (CDC-based; normal renal function)
ให้ 7–10 days (ถ้ายังมี
new lesions ตอนจบคอร์ส → extend อีก 5–7 วัน)
- Acyclovir
400 mg PO TID
- Famciclovir
250 mg PO TID
- Valacyclovir
1000 mg PO BID
เลือกยาในทางปฏิบัติ
- efficacy
ใกล้เคียงกัน
- Valacyclovir
สะดวก (BID)
- Acyclovir
มักถูกกว่า (แต่กินถี่ถ้าใช้ regimen อื่น)
สิ่งที่ไม่แนะนำ
- Topical
antivirals (eg, acyclovir ointment): benefit ต่ำ/ไม่แนะนำ
1.1 Complicated First Episode / Severe Disease → IV therapy
ให้ parenteral therapy (IV
acyclovir) เมื่อมี:
- CNS
disease (aseptic meningitis, encephalitis, transverse myelitis)
- Sacral
nerve involvement →
urinary retention (Elsberg syndrome)
- Disseminated
HSV หรือ end-organ disease (hepatitis,
pneumonitis)
- severe/protracted
course โดยเฉพาะใน immunocompromised
ตัวอย่างแนวทาง (เชิงปฏิบัติ)
- IV acyclovir
5–10 mg/kg q8h (ปรับตามไต) จน clinical
improvement
แล้ว switch เป็น oral เพื่อให้ครบ อย่างน้อย 10 วัน
หมายเหตุ: encephalitis ต้องคอร์สนานกว่านี้ตามแนวทางเฉพาะโรค
Adjunctive care (สำคัญมาก)
- Analgesics
ตามระดับ pain
- Sitz
baths ช่วย dysuria/ulcer pain (โดยเฉพาะผู้หญิง)
- แยก dysuria vs urinary retention
- dysuria:
reluctance to void →
supportive
- retention/ชาซาครัล → catheterization + consider IV acyclovir
- หากต้อง catheterization: ให้ยาแก้ปวดก่อนลด discomfort
2) TREATMENT OF RECURRENT GENITAL HSV
ความถี่ recurrence (ใช้คุยกับคนไข้)
- HSV-2:
median ~4 episodes/ปี (ปีแรกบางรายมาก:
≥6 หรือ >10)
- HSV-1:
โดยเฉลี่ย ~1 episode/ปี
- โดยรวมมัก “ลดลง” เมื่อเวลาผ่านไป แต่ variability สูง
ทางเลือกหลัก 3 แบบ
1.
No antiviral (ถ้าอาการน้อย/เป็นไม่บ่อย/ไม่กังวลการแพร่เชื้อ)
2.
Episodic therapy (รักษาเป็นครั้ง
ๆ)
3.
Chronic suppressive therapy (กินทุกวัน)
การเลือกขึ้นกับ:
- ความถี่และความรุนแรงของ recurrence
- QoL/ความกังวล
- เป้าหมายลด transmission ไป partner
- ความพร้อมกินยา daily / ค่าใช้จ่าย
2.1 Episodic therapy (patient-initiated)
หลักการ
- ต้องเริ่ม เร็วที่สุด: ภายใน 24
ชั่วโมง หรือทันทีที่มี prodrome
(tingling, paresthesia, pruritus)
- ดีที่สุดคือ “จ่ายยาให้สำรอง” เพื่อเริ่มเองได้ทันที
- ผลลัพธ์: ลดเวลาหาย ~1–2 วัน + ลด shedding
+ บาง episode “abort” ไม่ลาม
Regimens (CDC-based; normal renal function)
Acyclovir
- 800
mg PO TID × 2 days หรือ
- 800
mg PO BID × 5 days
Famciclovir
- 1000
mg PO BID × 1 day หรือ
- 125
mg PO BID × 5 days หรือ
- 500
mg once, then 250 mg PO BID × 2 days
Valacyclovir
- 500
mg PO BID × 3 days หรือ
- 1000
mg PO daily × 5 days
เลือก regimen: efficacy ใกล้กัน → เลือกตาม ความสะดวก/ราคา/ความชอบ
2.2 Suppressive therapy (daily)
ข้อบ่งชี้ที่พบบ่อย
- frequent/severe
recurrences (มักใช้ threshold ≥6/ปี เป็น practical cut-off)
- ต้องการลดความเสี่ยงการแพร่เชื้อไป HSV-uninfected partner
(discordant couple)
- distress
สูง/QoL แย่ แม้ episode ไม่ถี่มาก
Regimens (CDC-based; normal renal function)
- Acyclovir
400 mg PO BID
- Famciclovir
250 mg PO BID
- Valacyclovir
500 mg PO daily
- ถ้า >10 recurrences/ปี → มักใช้ Valacyclovir 1000 mg PO daily
Follow-up
- ทบทวนความจำเป็น ปีละครั้ง (เพราะ recurrence
มักลดลงตามเวลา)
- เน้นว่า suppressive therapy ลด shedding
ได้ แต่ไม่ eliminate → ยังต้องใช้ condom/หลีกเลี่ยง sex ช่วงมีอาการ
Resistance
- Acyclovir-resistant
HSV ใน immunocompetent พบได้น้อยมาก
- แต่ใน immunocompromised/HIV พบมากขึ้นและอาจรุนแรงกว่า
3) SPECIAL CONSIDERATIONS IN PEOPLE LIVING WITH HIV
- มักเป็น episode ที่ นานกว่า/รุนแรงกว่า,
shedding มากกว่า
- risk
drug-resistant HSV สูงกว่า
- CDC มักแนะนำ higher-dose suppressive regimens ในบางสถานการณ์ (ขึ้นกับ guideline/clinical scenario)
- หลังเริ่ม ART อาจเห็น flare จาก IRIS ช่วงแรกได้
- ไม่ใช้ suppressive therapy เพื่อหวังลด HIV
transmission (ประเด็นนี้สำคัญในการ counsel)
4) ROLE OF TOPICAL THERAPY
- ไม่แนะนำ: benefit marginal และด้อยกว่า oral/IV
ชัดเจน
- ไม่ต้อง add topical ร่วมกับ oral
5) PATIENT COUNSELING (สิ่งที่ต้องพูดทุกครั้ง)
- โรคมี latency →
recurrence เกิดได้แม้รักษาครั้งแรกแล้ว
- มี asymptomatic shedding → แพร่เชื้อได้แม้ไม่มีแผล
- หลีกเลี่ยงเพศสัมพันธ์ช่วงมี prodrome/lesions จนแผลหาย
- condom
ลดความเสี่ยงได้ แต่ไม่ 100%
- พิจารณา suppressive therapy หากกังวล transmission/มี partner ที่ไม่ติด
Quick practical “เลือกแผน” (จำง่าย)
- First
episode → ให้ oral antiviral 7–10 d (extend ได้)
- Recurrent
ไม่บ่อย/อาการน้อย → no tx หรือ episodic
- Recurrent
บ่อย/กระทบชีวิต/กังวลแพร่เชื้อ → suppressive daily
- Urinary
retention/CNS/disseminated →
IV acyclovir + manage complication
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น