วันอังคารที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2569

Acute Lumbosacral Radiculopathy

Acute Lumbosacral Radiculopathy

Etiology, Clinical Features, and Diagnosis

บทนำ (Introduction)

Lumbosacral radiculopathy คือภาวะที่มีการรบกวนการทำงานของ lumbosacral nerve root อย่างน้อยหนึ่งราก ทำให้เกิด radicular pain, numbness, weakness ที่หลังส่วนล่าง ขาหนีบ หรือขา
สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ

  • Intervertebral disc herniation
  • Degenerative spondylosis

กายวิภาคที่สำคัญ (Relevant Anatomy)

  • Lumbar spine: L1–L5
  • Sacrum: S1–S5
  • Neural foramen: ช่องทางออกของ nerve root ใต้ vertebra ระดับเดียวกัน
  • Conus medullaris: สิ้นสุดที่ T12–L2 (อาจต่ำกว่านี้ใน congenital anomalies)
  • Cauda equina: nerve roots L2–S5 วิ่งลงใน canal ก่อนออก foramina

จุดสำคัญทางคลินิก

  • Nerve root เกิดที่ระดับสูงกว่า ระดับที่ออก → pathology ใน canal อาจกระทบ root ที่ “จะออก” ต่ำกว่า
  • Dorsal root ganglion (DRG) มักอยู่ใน neural foramen แต่ที่ L5/S1 อาจอยู่ intraspinal → อธิบายอาการปวดรุนแรงใน far lateral disc

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

  • Mechanical compression + inflammation + ischemia
  • เกิดได้ที่:
    • Central canal
    • Lateral recess (พบบ่อย)
    • Neural foramen
  • Pain เกิดจาก:
    • Dysfunction ของ nerve root โดยตรง
    • การกระตุ้น pain fibers ของ dura, ligaments, vasculature

Fiber involvement

  • Large fibers: motor, vibration, proprioception → weakness, ↓ reflex
  • Small fibers (A-delta, C): pain & temperature
    • หลักฐานชี้ว่า inflammation มีบทบาทสำคัญ ต่อ radicular pain (chemical radiculitis) แม้ไม่เห็น compression ชัด
  • อาจเกิด central sensitization

สาเหตุ (Etiologies)

1. Disc herniation (พบบ่อยที่สุด)

  • Disc bulge: annulus โป่ง >90° ไม่ทะลุทั้งวง
  • Herniation
    • Protrusion: base กว้างกว่า dome
    • Extrusion: dome กว้างกว่า base อาจ migrate
  • Free fragment: disc หลุดอิสระ เคลื่อนตำแหน่งได้

ระดับที่พบบ่อย

  • L4–L5 และ L5–S1 (90–95%)
  • Far lateral herniation พบบ่อยที่ L2–4 → ปวดรุนแรงจาก DRG compression

2. Degenerative spondylosis

  • Osteophytes จาก:
    • Vertebral endplates
    • Facet joints
  • ทำให้:
    • Foraminal narrowing
    • Instability / degenerative spondylolisthesis
  • มักทำให้ nonradicular low back pain มากกว่า แต่สามารถก่อ radiculopathy ได้

3. Congenital / developmental

  • Congenital canal narrowing
  • Tethered cord, diastematomyelia, spina bifida

4. Other causes (สำคัญต้องไม่พลาด)

  • Metabolic: diabetes mellitus (diabetic radiculopathy / amyotrophy)
  • Trauma: root avulsion
  • Infection: HSV, VZV, HIV, TB, syphilis, Lyme
  • Inflammatory: GBS, CIDP, sarcoidosis, arachnoiditis
  • Mass lesions: metastasis (พบบ่อย), epidural abscess, meningioma, lymphoma, myeloma
  • Vascular: AVM, vasculitis, radiation-induced ischemia
  • Chemical radiculitis (ไม่มี compression ชัด)

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • Lifetime prevalence ~3–5%
  • เพศชาย = หญิง
  • Risk factors:
    • Increasing age
    • Heavy labor, twisting
    • Obesity
    • Smoking
    • Deconditioning

ลักษณะอาการทางคลินิก (Clinical Presentation)

แบ่งตามความรุนแรง

  • Mild: radicular pain + sensory change
  • Moderate: mild nonprogressive weakness / reflex change
  • Severe: marked or progressive motor deficit

ตามระดับ nerve root

L1 (พบได้น้อย)

  • Pain/paresthesia: inguinal region
  • Weakness: hip flexion (มักไม่ชัด)

L2–L4 (มักรวมเป็นกลุ่ม)

  • Pain: anterior thigh → knee ± medial leg
  • Weakness: hip flexion, adduction, knee extension
  • Reflex: ↓ patellar reflex
  • NCS: saphenous sensory ปกติ (ช่วยแยกจาก plexopathy)

L5 (พบบ่อยที่สุด)

  • Pain: lateral thigh/leg → dorsum foot
  • Sensory: dorsum foot, web space 1–2
  • Weakness: dorsiflexion, toe extension, inversion/eversion
  • Reflex: มักปกติ (internal hamstring reflex ↓ ได้)
  • NCS: sensory ปกติ (lesion proximal to DRG)

S1

  • Pain: posterior thigh/leg → lateral foot
  • Weakness: plantar flexion (toe walking)
  • Reflex: ↓ Achilles
  • EMG: soleus H-reflex absent/delayed

S2–S4

  • Pain: buttock, posterior leg, perineum
  • Weakness: มักน้อย
  • Autonomic: bowel/bladder/sexual dysfunction
  • นึกถึง large central disc / cauda equina

การประเมินและการวินิจฉัย (Evaluation & Diagnosis)

หลักการ

  • Diagnosis เป็น clinical diagnosis
  • Diagnostic testing ใช้ใน:
    • Progressive/severe weakness
    • Red flags
    • ไม่ตอบสนองต่อ conservative therapy

Red flags (ต้องส่งตรวจทันที)

  • Bilateral radicular symptoms
  • Progressive weakness
  • Urinary/fecal retention or incontinence
  • Fever, night sweats
  • Immunosuppression / HIV
  • Active anticoagulation
  • Malignancy / weight loss
  • Age ≥60
  • Night pain, pain ไม่เปลี่ยนตามท่า, vertebral tenderness

การตรวจร่างกาย (Physical Examination)

Neurologic exam

  • Myotome: weakness pattern
  • Reflex: patellar (L2–4), Achilles (S1)
  • Sensory: autonomous zones
    • L4: medial calf
    • L5: dorsum foot
    • S1: sole foot
  • Vibratory/proprioception ไม่ค่อยช่วย

Provocative tests

  • Straight leg raise (Lasègue): sensitive สำหรับ L5/S1
  • Contralateral SLR: specific สูง (แต่ sensitivity ต่ำ)
  • Reverse SLR (femoral stretch): L2–4
  • Patrick’s test: ชี้ hip/SI pathology (ไม่จำเพาะ radiculopathy)

Diagnostic testing (Selected patients)

Neuroimaging

  • MRI lumbosacral spine with contrast = first-line
    • Disc, nerve root, infection, tumor, inflammation
  • CT: เมื่อ MRI contraindicated (ดู bone ดี แต่ไม่เห็น root)
  • CT myelography: MRI ไม่ได้ / hardware artifact
  • Plain X-ray: ไม่ใช้ routine (ยกเว้น fracture, malignancy, infection, instability)

⚠️ Imaging ต้อง correlate กับ clinical findings

Disc herniation พบได้ถึง ~27% ในคนไม่มีอาการ

Electrodiagnostic studies (NCS/EMG)

ข้อบ่งชี้

  • Imaging ไม่ชัดหรือไม่สอดคล้องกับอาการ
  • แยก radiculopathy vs plexopathy/mononeuropathy
  • ประเมิน timing (acute vs chronic)

หลักการ

  • Sensory NCS มักปกติ (lesion proximal to DRG)
  • EMG ให้ข้อมูล localization + axonal loss
  • Yield ดีเมื่อมี weakness ≥3 สัปดาห์
  • H-reflex ช่วยใน S1 radiculopathy

CSF examination

  • ทำเฉพาะสงสัย infection / inflammation / neoplastic
  • ระวังใน suspected epidural abscess
  • ใช้เมื่อ MRI nondiagnostic แต่ clinical suspicion สูง

Differential diagnosis (สรุปจำง่าย)

  • Nonradicular low back pain (most common)
  • Lumbar spinal stenosis (neurogenic claudication)
  • Cauda equina syndrome
  • Diabetic amyotrophy / plexopathy
  • Peripheral mononeuropathies
    • Meralgia paresthetica
    • Femoral, peroneal, sciatic neuropathy
  • ALS (motor only, no pain/sensory)
  • Systemic / referred pain
    • AAA, nephrolithiasis, hip OA, pelvic pathology

Key clinical pearls

  • Radiculopathy = pain + neurologic deficit ตาม dermatome/myotome
  • Imaging abnormality ≠ symptomatic lesion
  • Sensory NCS ปกติ → ชี้ root lesion (proximal to DRG)
  • Progressive weakness หรือ bladder/bowel dysfunction = emergency
  • คำว่า “sciatica” ไม่จำเพาะ ควรหลีกเลี่ยง

Treatment & Prognosis

บทนำ (Introduction)

Acute lumbosacral radiculopathy คือภาวะที่มีการรบกวนการทำงานของ lumbosacral nerve root จากสาเหตุส่วนใหญ่เป็น structural compression (disc herniation, degenerative spinal stenosis)
ระยะ acute หมายถึงตั้งแต่เริ่มมีอาการจนถึงประมาณ 4–6 สัปดาห์

เป้าหมายการรักษาในระยะเฉียบพลัน (Goals of acute management)

1.       คัดกรองผู้ป่วยที่มี high-risk mechanisms ซึ่งเสี่ยงต่อ neurologic deficit ถาวร → ต้องวินิจฉัยและรักษาแบบเร่งด่วน

2.       บรรเทาอาการปวดและลด disability ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อบ่งชี้เร่งด่วน (symptomatic treatment)

1. การระบุผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูง (Identify high-risk mechanisms)

🚨 Cauda equina syndrome (surgical emergency)

  • อาการ: bilateral radicular pain, weakness, saddle anesthesia, urinary retention/incontinence
  • การรักษา: urgent decompression
    • ภายใน 24 ชม. (ดีที่สุดภายใน 12 ชม.)

🚩 High-risk structural / inflammatory etiologies

ควรสงสัยและรีบส่งตรวจหากมี:

  • Fever, night sweats
  • Nocturnal pain / pain ไม่เปลี่ยนตามท่า
  • Unintentional weight loss
  • On anticoagulants
  • Immunosuppression
  • Active/prior malignancy
  • อายุ >60 ปี

👉 นึกถึง neoplasm, epidural abscess/hematoma, infection, inflammatory myelitis, vascular lesions
→ ต้อง mechanism-specific treatment

Severe disc herniation / foraminal stenosis

  • หากมี progressive neurologic deficit หรือ severe weakness → surgical consultation

2. Acute symptomatic management (ผู้ป่วยทั่วไป)

หลักการสำคัญ

  • โรคมักมี self-limited course
  • เน้น conservative treatment ในช่วง 1–2 สัปดาห์แรก

2.1 Initial conservative treatment

🔹 Nonopioid analgesics

  • NSAIDs หรือ acetaminophen
    • ตัวอย่าง:
      • Ibuprofen 400–800 mg PO q8h
      • Acetaminophen 650 mg PO q6h
  • หลักฐาน:
    • ลด pain ไม่ชัดเจน แต่ช่วย global improvement
    • คุณภาพหลักฐานต่ำ

🔹 Activity modification

  • ลดกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ (ช่วง ~1 สัปดาห์แรก)
  • ❌ ไม่แนะนำ bed rest นาน
  • เมื่ออาการเริ่มดี → mobilization ตาม tolerance
  • RCTs: bed rest ≠ better outcome

2.2 Adjunctive treatments (หากไม่ตอบสนอง)

Physical therapy

  • แนะนำเมื่ออาการ persist >3 สัปดาห์
  • ไม่จำเป็นใน 1–2 สัปดาห์แรก
  • หลักฐาน:
    • PT + usual care → อาการดีขึ้นที่ 6 เดือน และ 1 ปี
    • ไม่เพิ่ม MRI/surgery rate

Systemic glucocorticoids

  • ไม่แนะนำ routine
  • ประโยชน์:
    • Pain improvement เล็กน้อย
    • Function improvement minimal หรือไม่มี
  • RCT ใหญ่:
    • Disability score ดีขึ้นเล็กน้อย
    • Pain score และ surgery rate ไม่ต่าง
  • ⚠️ Side effects สูง (BP, mood, hyperglycemia, GI bleed, infection)

2.3 Options of limited utility

🚫 Opioids

  • ไม่แนะนำ routine
  • ใช้เฉพาะ:
    • severe intractable pain
    • short-term, lowest effective dose
  • ความเสี่ยง: sedation, confusion, constipation, dependence

🚫 Benzodiazepines / muscle relaxants

  • ไม่มี evidence ชัด
  • ไม่ช่วย pain จาก nerve root compression

⚠️ Epidural glucocorticoid injections

  • อาจลด pain ระยะสั้น (≤3 เดือน)
  • ไม่แนะนำใน 4 สัปดาห์แรก
  • พิจารณาในผู้ป่วยที่:
    • อาการ >6 สัปดาห์
    • ไม่ตอบสนอง conservative therapy
  • Benefit ระยะยาวจำกัด

3. ผู้ป่วยที่อาการคงอยู่หรือแย่ลง (Persisting symptoms)

Neuroimaging

  • MRI lumbar spine (preferred)
  • CT / CT-myelography หาก MRI contraindicated

หาก imaging ไม่ชัด

  • Re-evaluate ที่ 4–6 สัปดาห์
  • พิจารณา:
    • EMG/NCS
    • CSF analysis
    • SEPs (selective)

4. Management ตามสาเหตุ

Disc herniation / spinal stenosis

  • ข้อบ่งชี้ผ่าตัด:
    • Progressive neurologic deficit
    • Persistent severe symptoms refractory to conservative care
  • ประเด็นสำคัญ:
    • Early surgery ไม่ชัดว่าดีกว่า delayed surgery หากไม่มี deficit
    • Benefit ของ surgery ปานกลางและลดลงตามเวลา
    • ขนาด disc ≠ severity of nerve injury เสมอ

Other etiologies

  • Neoplasm → oncology + decompression/radiation
  • Epidural abscess → antibiotics ± surgery
  • Epidural hematoma → urgent decompression
  • Transverse myelitis / vascular malformations → disease-specific treatment

Prognosis (พยากรณ์โรค)

  • โดยรวม prognosis ดี
  • สาเหตุจาก disc herniation / degenerative stenosis:
    • ส่วนใหญ่ ดีขึ้นเอง
  • Data จาก placebo arms:
    • 4 สัปดาห์: outcome ไม่ต่าง NSAIDs vs placebo
    • 3 เดือน: ~30% ยังมี back pain เหลืออยู่
  • Persistent pain อาจกลายเป็น subacute/chronic → ต้องประเมินซ้ำ

Key clinical pearls

  • Acute radiculopathy ส่วนใหญ่ ไม่ต้องผ่าตัด
  • Red flags + progressive weakness = emergency
  • NSAIDs/acetaminophen + activity modification = first-line
  • PT พิจารณาเมื่ออาการเกิน 3 สัปดาห์
  • Steroids, opioids, epidural injections → benefit จำกัด
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)