วันอังคารที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2569

Lumbar Spinal Stenosis (LSS)

Lumbar Spinal Stenosis (LSS)

บทนำ (Introduction)

Lumbar spinal stenosis (LSS) คือภาวะ ช่องไขสันหลังระดับ lumbar แคบลง ทำให้เกิดอาการปวดหลังส่วนล่าง ร่วมกับหรือไม่มี neurologic dysfunction ของขา สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือ degenerative spondylosis
คำว่า LSS อาจหมายรวมถึง lateral recess stenosis หรือ neural foraminal stenosis ซึ่งมักก่อให้เกิด lumbar radiculopathy (แยกจาก LSS แบบ central canal)

หัวข้อนี้เน้น central lumbar spinal canal stenosis (ไม่รวม cervical/thoracic)

กายวิภาคที่เกี่ยวข้อง (Anatomy)

  • Lumbar spine: L1–L5, sacrum (S1–S5)
  • Intraspinal (central) canal:
    • หน้า: vertebral body, disc, posterior longitudinal ligament
    • ด้านข้าง: pedicle, facet joint
    • หลัง: lamina, ligamentum flavum
  • Conus medullaris: ปกติสิ้นสุดที่ T12–L2
  • Cauda equina: nerve roots L2–S5 ลงผ่าน canal ก่อนออก foramina

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

สาเหตุ

1. Degenerative spondylosis (พบบ่อยที่สุด)

  • พบมากอายุ ≥60 ปี
  • ระดับที่พบบ่อย: L4–5 > L3–4 > L2–3 > L5–S1
  • กลไกสำคัญ:
    • Disc degeneration / loss of disc height
    • Disc herniation
    • Osteophyte formation
    • Ligamentum flavum hypertrophy/infolding
  • อาจร่วมกับ spondylolysis / spondylolisthesis → เพิ่ม canal + foraminal narrowing

2. สาเหตุอื่น (พบน้อย)

  • Acquired: epidural abscess/hematoma, tumor, postoperative fibrosis, Paget disease, axial spondyloarthritis, RA, DISH
  • Congenital/developmental: achondroplasia, skeletal dysplasia, spina bifida

กลไกการเกิดอาการ

  • Mechanical compression + ischemia ของ nerve roots
  • Increased intrathecal pressure → venous congestion, ↓ arterial flow
  • ท่า extension/standing ทำให้ canal แคบลงมากขึ้น
  • อธิบายอาการ neurogenic claudication

ระบาดวิทยา (Epidemiology)

  • คิดเป็น ~15% ของ chronic low back pain
  • Prevalence โลก ~1.4% (~103 ล้านคน)
  • พบมากในอายุ ≥60 ปี
  • Imaging stenosis แบบไม่มีอาการพบได้ถึง 20–30% ในผู้สูงอายุ

อาการทางคลินิก (Clinical Presentation)

1. Pain

  • พบบ่อยที่สุด (~93%)
  • ปวดหลังส่วนล่าง, buttock, thigh (มัก bilateral แต่ asymmetric)
  • Radicular pain ชัดแบบ single root พบไม่บ่อย
  • Low back pain มักเป็น mechanical และไม่จำเป็นต้องสัมพันธ์กับ claudication

2. Neurogenic claudication (hallmark)

  • ปวด/ชา/อ่อนแรง แย่ลงเมื่อเดินหรือยืน
  • ดีขึ้นเมื่อ sitting หรือ lumbar flexion
  • ลักษณะจำเพาะ:
    • เดินก้มตัว/พิงรถเข็น → ดีขึ้น
    • ปวดหายเมื่อ flexion มากกว่าการหยุดเดินเฉย ๆ
  • ช่วยแยกจาก vascular claudication

3. Neurologic signs

  • ชา อ่อนแรง paresthesia (มัก intermittent)
  • Neuro exam ปกติได้ >50%
  • อาจพบ multiple radiculopathies
  • Gait impairment, wide-based gait

ภาวะฉุกเฉิน

  • Cauda equina syndrome: bilateral leg weakness, bowel/bladder/sexual dysfunction
  • Conus medullaris syndrome: myelopathy signs
    → ต้อง immediate imaging + surgical consult

Differential Diagnosis (สำคัญ)

  • Musculoskeletal low back pain (strain, OA, scoliosis, fracture)
  • Peripheral vascular disease (vascular claudication)
  • Radiculopathy, plexopathy, polyneuropathy
  • Cervical/thoracic myelopathy
  • Nonspinal causes (retroperitoneal pathology, psychogenic pain)

การวินิจฉัย (Diagnosis)

หลักการ

  • Clinical suspicion + Imaging confirmation
  • Imaging ต้องสอดคล้องกับอาการ (asymptomatic stenosis พบได้บ่อย)

Neuroimaging

1. MRI lumbar spine (ไม่ฉีด contrast) – gold standard

  • เห็น canal narrowing + etiology + neural elements
  • Contrast ใช้เฉพาะสงสัย infection, metastasis, หรือ postoperative problem

2. CT lumbar spine

  • ใช้เมื่อ MRI contraindicated
  • ดีสำหรับ bony pathology

3. CT myelography

  • กรณีจำเป็นจริง ๆ (invasive)

4. X-ray

  • ไม่ใช้ยืนยัน LSS แต่ช่วยเห็น spondylolisthesis/degenerative changes

Diagnostic caveats

  • ไม่มีเกณฑ์ cutoff ที่เป็นมาตรฐาน
  • Radiologic severity ไม่สัมพันธ์ตรงกับอาการ
  • ต้องตีความร่วมกับ clinical picture เสมอ

การตรวจเพิ่มเติม (Selected cases)

Electrodiagnostic study (EDX)

  • ไม่จำเป็น routine
  • มีประโยชน์เมื่อ:
    • มี neurologic deficit
    • แยก radiculopathy vs neuropathy
  • ลักษณะสนับสนุน LSS:
    • SNAPs (sensory nerve action potentials) ปกติ
    • ↓ motor amplitudes (L5/S1)
    • Absent/delayed H-reflex (S1)

อื่น ๆ

  • Exercise test: ประเมิน claudication/function
  • Doppler US: แยก PVD
  • Hip/knee X-ray: ประเมิน OA
  • Lumbar puncture: เฉพาะสงสัย inflammatory/neoplastic disease

Key Clinical Pearls

  • Neurogenic claudication + relief with flexion = clue สำคัญ
  • Imaging stenosis ≠ symptomatic LSS
  • MRI ไม่ฉีดสีเพียงพอในผู้ป่วยส่วนใหญ่
  • อย่าพลาด cauda equina / conus medullaris syndrome

Treatment & Prognosis (central canal)

ภาพรวม (Key points)

  • LSS จาก degenerative spondylosis ส่วนใหญ่มี natural history ค่อนข้าง “benign”: อาการมัก คงเดิม มากกว่าจะทรุดลงอย่างรวดเร็ว
  • เป้าหมายการรักษา: ลด pain/leg symptoms โดยเฉพาะตอนเดิน + เพิ่ม function/quality of life (ผู้ป่วยมักให้ความสำคัญกับ “เดินแล้วปวดน้อยลง” มากกว่าระยะทางเดิน)
  • หลักการทั่วไป: เริ่มด้วย conservative treatment ก่อน ยกเว้นมี progressive neurologic deficit / cauda equina or conus medullaris syndrome → ต้องเร่งประเมินและผ่าตัด decompression

Prognosis (พยากรณ์โรค)

  • ในกลุ่มที่ไม่ได้ผ่าตัด ติดตาม ~4 ปี:
    • อาการ คงเดิม ~70%
    • ดีขึ้น ~15%
    • แย่ลง ~15%
  • Radiographic progression: มักเกิดการเสื่อม/ตีบเพิ่มที่ adjacent levels ได้ในระยะยาว โดยบางข้อมูลชี้ว่าพบมากขึ้นในผู้ที่ทำ fusion และอาจสัมพันธ์กับ reoperation

Initial treatment & Triage

ต้อง “คัดกรองแดง” ก่อนเสมอ

Urgent imaging + surgical consult หากมี:

  • bladder dysfunction/urinary retention, bowel dysfunction
  • saddle anesthesia
  • rapidly progressive weakness, major motor deficit
  • conus/cauda equina picture

ผู้ป่วยส่วนใหญ่

  • ให้ลอง conservative therapy ก่อน (มักอย่างน้อยหลายสัปดาห์–เดือน โดยงานวิจัยผ่าตัดจำนวนมากคัดคนที่อาการ ≥3 เดือนและไม่ตอบสนองต่อ conservative)

Conservative / Nonsurgical treatment

หลักฐานคุณภาพสูง “จำกัด” และ protocol ไม่ standardized

1) Physical therapy (mainstay)

แนวคิด/เป้าหมาย

  • เพิ่ม muscular stabilization, ปรับ posture
  • เพิ่มท่า/กลไกที่ทำให้ lumbar spine อยู่ใน flexion มากขึ้น ลด lumbar lordosis (เพื่อลดการแคบลงแบบ dynamic)
  • โปรแกรมที่ใช้บ่อย: stretching, strengthening (core/abdominal), aerobic fitness

สิ่งที่พอช่วยได้

  • มี RCT เล็ก ๆ สนับสนุนว่า program แบบ manual PT + treadmill walking อาจทำให้ดีขึ้นระยะสั้นมากกว่า regimen อื่น แต่ระยะยาวความแตกต่างลดลง
  • Weight loss + exercise สำคัญในคน overweight/obesity เพื่อลด axial load และ lordosis
    • แนะนำกิจกรรมที่ผู้ป่วยทนได้และมักอยู่ใน flexion: bicycling, aquatic exercise

Brace/corset

  • อาจช่วยลด lordosis และเพิ่ม exercise tolerance ได้
  • ระวัง overuse → core weakness (ยังเป็นประเด็นถกเถียง)

Post-op rehab

  • หลักฐานจำกัดแต่ชี้ว่า active rehabilitation หลังผ่าตัดอาจช่วย function/low back pain ที่ 6–12 เดือน

2) Pharmacotherapy (symptom control)

  • ใช้แนวเดียวกับ low back pain ทั่วไป: acetaminophen/NSAIDs, บางราย opioids (ระยะสั้น/คัดเลือก)
  • ยังไม่มีหลักฐานชัดว่า class ใด “ดีกว่า” ใน LSS โดยเฉพาะ neurogenic claudication
  • ระวังในผู้สูงอายุ:
    • NSAIDs: CV risk / renal / GI
    • opioids: sedation, falls, constipation, dependence
  • ยากลุ่ม neuropathic pain:
    • มี trial เล็ก: pregabalin ไม่เหนือกว่า active placebo ใน neurogenic claudication → บทบาทไม่ชัด

3) Epidural injections

  • โดยรวม หลักฐานไม่สนับสนุน การฉีด epidural glucocorticoid/anesthetic สำหรับ LSS
  • RCT ขนาดใหญ่: glucocorticoid + lidocaine ไม่ดีกว่า lidocaine alone ที่ 6 สัปดาห์ (และ adverse events สูงกว่าเล็กน้อยแบบไม่ significant)
  • หมายเหตุ: การไม่มี sham control ทำให้ยังตัด “ผลจาก local anesthetic/ขั้นตอน” ไม่ได้ 100% แต่โดยรวม benefit มักสั้นและไม่ชัด

Surgical treatment

ภาพรวมการตัดสินใจ

  • ในคนที่ ไม่มี progressive neurologic deficit การผ่าตัดมักเป็น elective (เพื่อบรรเทาอาการ/เพิ่ม function มากกว่าป้องกัน paralysis)
  • หลักฐาน RCT/systematic reviews: ไม่ได้ชี้ “ชัยชนะขาดลอย” ของ surgery เหนือ nonsurgical; ผลรวมมักเป็น modest benefit และ ลดลงตามเวลา
  • ต้องคุยกับผู้ป่วยเรื่อง:
    • เป้าหมายที่อยากได้ (pain vs walking capacity)
    • ความเสี่ยงผ่าตัดตามอายุ/โรคร่วม
    • ผลดีของผ่าตัดมีแนวโน้มจางลงในระยะยาว
    • repeat operations (ระดับเดิมหรือ adjacent) พบได้ประมาณ 15–25%

Patient selection: predictors (ใช้เป็นองค์ประกอบ ไม่ใช่ตัวตัดสินเดี่ยว)

Negative predictors (สัมพันธ์กับผลผ่าตัดแย่ในบางการศึกษา)

  • depression
  • comorbidity ที่จำกัด walking capacity
  • cardiovascular comorbidity
  • scoliosis

Positive predictors

  • male sex, younger age
  • baseline walking ability ดี
  • self-rated health ดี
  • comorbidity น้อย
  • more pronounced canal stenosis

Smoking

  • สัมพันธ์กับ nonunion/delayed healing/pseudarthrosis (โดยเฉพาะกรณี fusion)
  • smoking cessation ≥6 เดือนหลังผ่าตัด: nonunion rate ใกล้ nonsmokers และดีกว่าคนที่ยังสูบ

Obesity

  • เพิ่ม intra/post-op complications แต่หลายชุดข้อมูลบอกว่าประโยชน์จากผ่าตัดยัง “พอได้” และ nonsurgical อาจยิ่งได้ผลแย่กว่าในคนอ้วนบางกลุ่ม

MRI “sedimentation sign”

  • มีข้อมูลบางส่วนว่าอาจทำนายว่า conservative จะได้ผลน้อย และอาจได้ประโยชน์จากผ่าตัดมากกว่า แต่ยังต้อง validation เพิ่ม → ยังไม่ควรใช้เป็นเกณฑ์หลักเดี่ยว ๆ

Timing

1.       Progressive neurologic deficits / bladder dysfunction → urgent decompression

2.       Most others → elective; delayed surgery หลังลอง conservative แล้วโดยรวมได้ผลใกล้เคียง early surgery แต่การรอนานมาก (เช่น wait list นาน) อาจสัมพันธ์กับ delayed recovery

Surgical approaches

A) Stenosis without spondylolisthesis/instability

Preferred: decompressive laminectomy without fusion

  • ได้ผล pain/function ใกล้เคียง fusion แต่ complication ต่ำกว่า
  • ข้อมูลเชิงระบบ (claims/registry): ความถี่ “complex fusion” เพิ่ม → major complications/30-day mortality/resource use เพิ่มตาม

Evidence (ภาพรวม)

  • RCTs มีข้อจำกัด (ไม่ blind, crossover สูง)
  • โดยรวม: surgery ได้ประโยชน์มากกว่าในช่วงต้น (เดือน–ปี) แต่ ความแตกต่างลดลงระยะยาว
  • ระยะยาวมาก (เช่นหลายปี): outcomes ของกลุ่มผ่าตัดกับไม่ผ่าตัดอาจใกล้กัน และมี second operation ในสัดส่วนหนึ่ง

B) Stenosis with degenerative spondylolisthesis

  • การเพิ่ม fusion เป็นเรื่องถกเถียง
  • แนวโน้มจาก RCT รุ่นใหม่: ในหลายสถานการณ์ (โดยเฉพาะ ไม่มี instability) การทำ decompression alone ให้ผลใกล้เคียง decompression+fusion แต่ fusion มี blood loss/LOS มากกว่า
  • Instrumentation: ช่วย fusion success rate แต่ไม่ชัดว่าเพิ่ม clinical outcomes และอาจเพิ่ม complication

C) Minimally invasive decompression / microdecompression

  • สนใจเพราะหวังลด complication
  • RCT ใหญ่บางชุด: microdecompression vs laminectomy → outcome 1 ปีใกล้กัน; complication ใกล้กัน แต่ LOS สั้นกว่าเล็กน้อยใน microdecompression
  • ยังไม่ชัดว่า “เหนือกว่า” ใน real-world ทุกบริบท

D) Intraspinous spacer (เช่น X-STOP)

  • แนวคิด: ค้ำให้ไม่เข้า extension มาก → เหมาะกับคนที่อาการแย่ใน extension ดีใน flexion และ ไม่มี spondylolisthesis
  • RCT บางชุดรายงาน benefit เทียบ nonoperative แต่
    • radiologic change ไม่ correlate clinical benefit และไม่คงอยู่เสมอ
    • มีรายงาน adverse events และ อัตราต้องผ่าตัดซ้ำ/ผ่าตัดต่อสูงกว่า laminectomy ในประสบการณ์จริงบางชุด
  • โดยรวมยังไม่ชัดเมื่อเทียบ “มาตรฐาน” laminectomy ในระยะยาว

Surgical complications (ต้องคุยก่อนผ่าตัด)

  • ความเสี่ยงเพิ่มตาม “ความซับซ้อน”:
    • laminectomy alone < laminectomy+fusion < multilevel fusion
  • mortality ประมาณ 0.5–2.3% (ขึ้นกับ cohort/อายุ/โรคร่วม)
  • serious complications (เช่น infection, DVT ฯลฯ) ราว ~12% ในบางชุดข้อมูล
  • ปัจจัยที่มีผลต่อ risk:
    • อายุ, จำนวน comorbidities
    • จำนวนเคส/experience ของ surgeon และ hospital (volume มาก → outcome ดีกว่า)
    • จำนวน levels, การใช้ fusion/instrumentation

Practical approach (สรุปใช้งานจริง)

1.       ยืนยัน pattern: neurogenic claudication + correlation กับ imaging

2.       คัดกรอง red flags (cauda equina/conus/progressive deficit)

3.       เริ่ม conservative: PT-focused program + activity modification/weight loss ± analgesics ตาม risk profile

4.       ถ้าอาการยัง “disabling” หลัง conservative adequate trial → shared decision-making เรื่อง surgery

5.       เลือก procedure ตาม pathology:

o   ไม่มี instability/spondylolisthesis → decompression alone เป็น default

o   มี spondylolisthesis/instability → พิจารณา fusion เป็นรายกรณี (ชั่ง risk–benefit)

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)