Cannabis (Marijuana)
Epidemiology, Comorbidity, Adverse Effects (Adult)
บทนำ
- Cannabis
เป็นสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทที่ใช้มากเป็นอันดับ 4 ของโลก (รองจาก alcohol, caffeine, tobacco)
- ฤทธิ์หลักจาก THC (delta-9-tetrahydrocannabinol) → euphoria, sedation,
analgesia
- ความแรง (THC potency) เพิ่มขึ้นทั่วโลก ในช่วงหลายทศวรรษ → อาจสัมพันธ์กับ adverse effects ที่เพิ่มขึ้น
- กฎหมายแตกต่างกันมากตามประเทศ/รัฐ
ระบาดวิทยา
ความชุก
- ทั่วโลก (2022): ~228 ล้านคน (4.4% อายุ 15–64 ปี)
- สหรัฐ (2023)
- lifetime
47.1% | past-year 21.8% | past-month 15.4%
- สูงสุด: อายุ 18–25 ปี (~36.5%)
- เพิ่มขึ้นชัดในผู้ใหญ่ >25 ปี
และผู้สูงอายุ (>65 ปี)
รูปแบบการใช้
- เส้นทาง: สูบ (≈75–80%)
> edibles > vaping > dabbing
- คนหนุ่มสาว: vaping/dabbing พบบ่อย
- ใช้หลาย route พร้อมกันพบได้บ่อย
Cannabis Use Disorder (CUD)
- ความชุก past-year ~6.8% (สูงสุดในวัย 18–25
ปี ~16.6%)
- ~ครึ่งหนึ่งเป็น mild, severe ~18%
- อายุเริ่ม CUD มัธยฐาน ~22 ปี
ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ
- ความถี่การใช้ (daily > weekly > occasional)
- ระยะเวลาการใช้
- THC
potency สูง
- พันธุกรรม (heritability สูง
โดยเฉพาะความถี่/การเกิด CUD)
- ปัจจัยจิตสังคม: depression/anxiety, psychiatric
disorder เดิม, การใช้สารอื่น (alcohol,
tobacco), ACEs
- Protective:
parental monitoring, opposition ต่อ cannabis,
religious attendance
เภสัชวิทยา (สรุป)
- พืช cannabis มี phytocannabinoids
>400 ชนิด (THC เด่นสุด)
- Synthetic
cannabinoids (เช่น spice/K2) ออกฤทธิ์แรง/ยาวกว่า
→ พิษรุนแรงกว่า (seizure, AKI, arrhythmia ฯลฯ)
- ยา cannabinoid ที่ FDA อนุมัติ
(เช่น dronabinol) ต่างจาก illicit
synthetic
Comorbidities (สำคัญทางคลินิก)
Substance use disorders (bidirectional)
- Alcohol:
OR ~3–6 เท่า
- Tobacco:
OR ~3–6 เท่า; co-use (blunts/spliffs) → เลิกยาก
- Opioids:
OR ~4–5 เท่า
- Stimulants/อื่น ๆ: OR สูง (cocaine,
sedatives, club drugs)
Psychiatric disorders
- Depression:
หลักฐาน bidirectional (เสี่ยง ↑ โดยเฉพาะ
heavy/early use)
- Bipolar:
cannabis → กระตุ้น mania, onset เร็ว, episode บ่อย
- Psychosis/Schizophrenia:
- transient
psychotic sx ระหว่าง intoxication พบได้
- Cannabis-induced
psychosis →
transition เป็น schizophrenia สูง (~34–41%)
- ความเสี่ยง ↑ กับ เริ่มใช้ตั้งแต่วัยรุ่น, ใช้บ่อย,
THC สูง
- Anxiety/PTSD/ADHD:
พบ comorbidity สูง; cannabis อาจทำให้อาการแย่
- ในผู้ป่วย psychosis ที่เป็นแล้ว: cannabis
→ relapse,
rehospitalization ↑
Adverse Effects (สรุปตามระบบ)
ภาพรวม
- Morbidity
ส่วนใหญ่เกิดจาก comorbid psychiatric/SUD
- Mortality:
ข้อมูลไม่สอดคล้อง; การเสียชีวิตมักเกี่ยวข้อง
อุบัติเหตุ, suicide, CVD/pulmonary และ poly-substance
ปอด
- ไอ เสมหะ wheeze dyspnea ↑
- Asthma:
เสี่ยงกำเริบ/เกิดใหม่ ↑
- COPD/สมรรถภาพปอด: หลักฐานไม่ชัด
- Vaping/THC
oils → เสี่ยง EVALI
หัวใจและหลอดเลือด
- หลักฐานผสม; มีรายงาน MI, stroke,
arrhythmia โดยเฉพาะช่วง 1 ชม.
หลังสูบ
- กลไกเฉียบพลัน: tachycardia, vasodilation, ↑O₂ demand,
endothelial dysfunction
- Synthetic
cannabinoids เสี่ยง cardiotoxicity มากกว่า
ตับและ GI
- CBD
ขนาดสูง → LFT ↑ (dose-dependent)
- Cannabinoid
hyperemesis syndrome: คลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ซ้ำ ๆ
ดีขึ้นเมื่อหยุด
- ↓ GI motility, delayed
gastric emptying
การตั้งครรภ์/ทารก
- THC/CBD
ผ่านน้ำนม (ความเข้มข้นสูง)
- ตั้งครรภ์: ↑
preterm, SGA, NICU admission (สัมพันธ์กับความถี่/ไตรมาสหลัง)
ระบบประสาท/ความรู้คิด
- เฉียบพลัน: attention/memory/executive impairment
(dose-dependent)
- ระยะยาว: อาจมี cognitive decline เล็กน้อย โดยเฉพาะ episodic memory; ดีขึ้นเมื่อหยุดนาน
- Neuroimaging:
hippocampal volume ↓,
cortical thinning (เด่นเมื่อเริ่มวัยรุ่น/ใช้บ่อย)
มะเร็ง
- หลักฐานไม่สม่ำเสมอ
- สงสัยสัมพันธ์กับ head & neck/oral, nonseminoma
testicular cancer; lung cancer หลักฐานขัดแย้ง
อื่น ๆ
- เบาหวาน: ไม่เพิ่ม incidence แต่ในผู้ป่วย DM →
glycemic control แย่/เสี่ยง DKA
- ไต: AKI พบกับ synthetic
cannabinoids; CKD ไม่ชัด
- ช่องปาก: xerostomia, periodontitis, bruxism
- ขับขี่: impairment 5–7 ชม. หลังสูบ
(นานกว่าสำหรับ edibles); OR อุบัติเหตุ ~1.37
ประเด็นเชิงปฏิบัติสำหรับแพทย์
- คัดกรอง ความถี่/ปริมาณ/THC potency/route และ comorbid psychiatric/SUD
- ระวังเป็นพิเศษใน วัยรุ่น, หญิงตั้งครรภ์/ให้นม,
ผู้มี psychosis/bipolar, โรคหัวใจ
- ซักประวัติ CHS ในผู้ป่วยอาเจียนซ้ำ ๆ
- ให้คำแนะนำ ไม่ขับรถหลังใช้, หลีกเลี่ยง
poly-substance
- แยก natural vs synthetic cannabinoids (พิษต่างกันมาก)
กฎหมาย (สรุปย่อ)
- อนุสัญญา UN: ใช้เพื่อการแพทย์/วิทยาศาสตร์
- สหรัฐ: กฎหมายรัฐแตกต่าง; ระดับสหพันธรัฐยังเป็น
Schedule I (มีข้อเสนอ reclassify เป็น Schedule III)
- การแพทย์/สันทนาการ: ถูกกฎหมายในหลายรัฐ/บางประเทศ
การแสดงอาการ การคัดกรอง วินิจฉัย
และการรักษา
บทนำ (Key points)
- Cannabis
เป็นสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาทที่ใช้มากเป็นอันดับ 4 ของโลก
- ฤทธิ์หลักจาก THC; potency เพิ่มขึ้นมากใน
20 ปีหลัง → adverse effects เพิ่ม
- CUD
เกิด ~10% ของ regular users และสูงถึง ~50% ใน chronic daily users
- เกี่ยวข้องกับ cognitive impairment, การเรียน/งานแย่ลง,
psychiatric comorbidity (mood disorders, psychosis)
การแสดงอาการ (Clinical
manifestations)
1) นิยาม
- CUD
= รูปแบบการใช้ที่ก่อให้เกิด functional impairment หรือ distress ≥2 อาการ ภายใน 12
เดือน
- แก่นสำคัญ: loss of control และ ใช้ต่อแม้รู้ผลเสีย
- แบ่งความรุนแรง: mild / moderate / severe ตามจำนวนอาการ (DSM-5)
2) Acute intoxication
- กายภาพ: tachycardia, BP changes, conjunctival
injection, dry mouth, slurred speech, ataxia
- จิตใจ: euphoria, relaxation, sedation, ↑appetite
- ไม่พึงประสงค์: anxiety/panic, depression, perceptual
disturbance, paranoia/psychosis
- ED
presentations พบบ่อย: anxiety/agitation/psychosis,
chest pain/palpitations, nausea-vomiting (CHS)
3) รูปแบบการใช้ที่เสี่ยง
- มักพัฒนาเป็น CUD หลังใช้ หลายปี และอย่างน้อย
weekly use
- ความถี่สูง + THC potency สูง → เสี่ยงมาก
- ผู้ใช้เพื่อการแพทย์มีโอกาสเป็น moderate-severe CUD ต่ำกว่า recreational แต่ยังเกิดได้
4) อาการเรื้อรัง
- Neurocognitive:
impairment แบบ dose-dependent; ดีขึ้นเมื่อ
abstinence (≈3 วัน–1 เดือน)
- Mood/Bipolar:
ซึมเศร้าเรื้อรัง, กระตุ้น mania
หรือทำให้อาการ bipolar แย่ลง
- Psychosocial:
งาน/เรียนเสีย, เลิกกิจกรรมเดิม,
interpersonal problems
- Psychosis:
ใช้เรื้อรัง โดยเฉพาะ เริ่มวัยรุ่น → เสี่ยง psychosis/schizophrenia
5) Clinical course
- trajectory
หลากหลาย: ส่วนใหญ่ไม่เป็น CUD; ส่วนน้อยเสี่ยงเพิ่มต่อเนื่อง
- ปัจจัยเปลี่ยนผ่านสู่ CUD: เริ่มเร็ว,
เพิ่มความถี่เร็ว, alcohol/tobacco, psychiatric
comorbidity, stress/abuse, peer use, social isolation
- บทบาทงาน/เรียนที่มั่นคง → ลด/เลิกใช้ได้
การคัดกรองและประเมิน (Screening
& assessment)
Whom to screen
- แนะนำ screen ผู้ใหญ่ทุกคนปีละครั้ง
(ถ้ามีบริการรักษาต่อ)
- ควรนึกถึงเมื่อมี: งาน/เรียนแย่, mood/anxiety แย่ลง,
red eye เรื้อรัง, กลิ่นกัญชา,
appetite เปลี่ยน
เครื่องมือคัดกรอง (แนะนำ)
2 คำถาม (ASSIST-based):
1.
ใน 12 เดือนที่ผ่านมา
ใช้ cannabis กี่วัน
2.
ใน 12 เดือนที่ผ่านมา
มีความอยาก/urge ใช้กี่วัน
→ ผู้ใหญ่: ≥2
วัน (ข้อ 1) หรือ ≥5
วัน (ข้อ 2) →
sens ~0.90, spec ~0.92
Drug testing
- ไม่ใช้ routine screening
- ใช้ในงาน safety-sensitive/บริบทกฎหมาย หรือผู้ป่วยจิตเวชเฉพาะทาง
- ตรวจพบการใช้ ไม่ใช่การวินิจฉัย CUD และระดับ
THC ไม่สัมพันธ์ impairment
การประเมินหลัง screen positive
(SBIRT)
- ปริมาณ/ความถี่/route, ความพยายามเลิก, ผลต่อการทำงาน/เรียน, high-risk use
- MSE,
psych hx, medical hx, social & family hx
- ถามสารอื่นเสมอ: alcohol, tobacco, stimulants, opioids,
benzos
การวินิจฉัย
- ใช้ DSM-5 criteria (mild/moderate/severe)
- แยกจาก nonproblematic use (ดูที่ impairment
ไม่ใช่ปริมาณ)
- แยกจาก โรคจิตเวชอื่น ด้วยความสัมพันธ์เชิงเวลา (ดีขึ้นเมื่อ abstinent)
การรักษา (Treatment)
เป้าหมาย
- Abstinence
หรือ Harm reduction (ลดความถี่สำคัญกว่าลดปริมาณ)
- เริ่มด้วย Motivational enhancement/interviewing
- เตรียมรับมือ withdrawal (พบ ~50%
ของ heavy users)
Setting
- ส่วนใหญ่ outpatient
- Inpatient
เมื่อมี severe depression, suicidality, psychosis
ผู้ป่วยที่พบจาก screening
- Brief
intervention 1–2 ครั้ง (15–20 นาที)
แบบ nonjudgmental
- ประโยชน์จำกัด แต่เหมาะในวัยรุ่น/young adults
การรักษาหลัก (First-line)
Psychosocial therapy (ดีกว่ายา)
- CBT
– หลักฐานแข็งแรงที่สุด → ลดวันใช้/เพิ่ม
abstinence
- MET
– ประสิทธิผลใกล้เคียง CBT
- CBT
+ MET (combined) →
ดีกว่าเดี่ยว
- Contingency
management → เสริม (ไม่เดี่ยว)
การติดตาม
- ช่วงต้น อย่างน้อยสัปดาห์ละครั้ง
- ใช้ drug test เพื่อติดตาม abstinence เมื่อเหมาะสม
- ใช้ collateral จากครอบครัว
(เมื่อผู้ป่วยยินยอม)
ทางเลือกเมื่อเข้าถึงการรักษายาก
- Digital
interventions (CBT/MET/CM adaptations) – ช่วยลดการใช้ได้บ้าง
- Counseling
ทั่วไป / Mutual help groups (เช่น Marijuana
Anonymous) – เสริม
ยา/neuromodulation (บทบาทจำกัด
– ยังไม่มาตรฐาน)
- ไม่มียาที่ได้รับการอนุมัติ สำหรับ CUD
- N-acetylcysteine:
ผลลัพธ์ไม่สม่ำเสมอ (อาจช่วยในวัยรุ่นร่วม CM)
- Gabapentin:
ลดการใช้/withdrawal ใน trial เล็ก (ระวัง respiratory depression)
- Nabiximols
/ Cannabidiol: ผลระยะสั้นบางการศึกษา
- Topiramate,
Varenicline: หลักฐานจำกัด/อาการข้างเคียง
- Semaglutide,
tDCS: ข้อมูลเบื้องต้น รอ RCT
- ไม่มีประโยชน์ชัด: SSRIs, mood stabilizers, rTMS (ข้อมูลปัจจุบัน)
Take-home สำหรับคลินิก
- คัดกรองสม่ำเสมอ ด้วยคำถามสั้น ๆ
- ประเมิน impairment มากกว่าปริมาณการใช้
- เริ่มด้วย CBT/MET (เดี่ยวหรือร่วม)
- ยาเป็น ตัวเสริมเฉพาะราย ไม่ใช่มาตรฐาน
- ระวังกลุ่มเสี่ยง: วัยรุ่น, bipolar/psychosis, ผู้มี withdrawal รุนแรง
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น