Widow spider bites (Latrodectus) และ False widow (Steatoda)
1) Arachnology & Epidemiology (สิ่งที่ต้องรู้ก่อนวินิจฉัย)
Widow spiders (Latrodectus) = latrodectism
- พบทั่วโลก ~หลายสิบสปีชีส์; female
เป็นตัวที่ทำให้เกิดพิษรุนแรง (male venom/fangs น้อยกว่า)
- อยู่ใน outdoor clutter รอบบ้าน:
woodpiles, garage/storage, gardening equipment, pots, trash area, patio
furniture
→ bite มักเกิดจาก กดทับ/สวมรองเท้า-ถุงมือ/ย้ายของ - Seasonal
pattern (US data): summer–fall, young adult males พบมาก
(แต่หลักคิดนี้ขึ้นกับภูมิประเทศ)
Identification (ข้อควรระวัง)
- ตัวเต็มวัยหลายชนิดเป็น shiny black + red marking แต่ ไม่ universal
- “red
hourglass” ด้านท้องช่วยได้ แต่:
- รูปร่าง hourglass แปรได้ (แตกเป็น triangle/จาง)
- บางสปีชีส์ไม่ดำ (เช่น brown widow: orange hourglass
+ ลายขาวบนท้อง)
- immature
widow ลาย/สีต่างจาก adult มาก → mis-ID
ได้
Brown widow (Latrodectus geometricus)
- invasive
ในหลายประเทศ; ส่วนใหญ่ อาการเบากว่า
black widow
- แต่ rare case อาจมี systemic
pain/HTN/fasciculation ได้
2) Venom & Pathophysiology (จำแบบคลินิก)
- พิษหลักคือ alpha-latrotoxin (presynaptic neurotoxin)
→ กระตุ้น massive neurotransmitter release (ACh, norepinephrine, dopamine, glutamate ฯลฯ)
→ clinical syndrome เด่นคือ pain + muscle spasm/rigidity + autonomic hyperactivity
Pearl: พิษคล้ายกันใน Latrodectus
หลายสปีชีส์ → antivenom มัก cross-react ได้
3) Clinical Manifestations — Latrodectism (อาการที่ต้องนึกถึงทันที)
Typical timeline
- มักมีประวัติ “at-risk activity” และ <8
ชม.
- local
bite pain มักน้อย/ไม่เด่นในตอนแรก
- onset
อาการ systemic ~30–120 นาที
(บางรายช้ากว่านี้)
Key symptom: Pain + muscle involvement
- Severe
muscle pain/spasm เป็นหัวใจของโรค
- ลามจาก limb →
trunk/abdomen/back ได้
- Severe
abdominal pain + abdominal wall rigidity (classic)
→ mimic acute surgical abdomen (appendicitis/cholecystitis)
Other symptoms
- Tremor,
weakness, myoclonus, paresthesias
- Headache,
nausea/vomiting
- เด็กเล็ก/ทารก: อาจมาแบบ “distressed inconsolable + diffuse
erythema + refuse feeding” (ต้องนึกถึง exposure เช่น cot ที่เก็บใน garage)
Physical findings (จำเป็นต่อ bedside
diagnosis)
- Vitals
ปกติได้ (~ส่วนใหญ่) แต่พบ tachycardia/HTN/tachypnea
ได้ (pain/anxiety/venom)
- Muscle
tenderness/rigidity (intermittent) บริเวณใกล้แผล หรือ abdomen/chest/back
- ถ้า abdominal rigidity: bowel sounds มักปกติ
- Diaphoresis
แบบ “ตามกลุ่มกล้ามเนื้อที่ปวด” เป็น clue ที่ค่อนข้างจำเพาะ แม้พบไม่ถึงครึ่ง
- Bite
lesion:
- อาจเห็น “target lesion” (blanched center + red rim +
punctum) หรือ wheal/flare
- ไม่เกิด necrosis และ secondary
infection rare
Pediatric “red flags” (severe envenomation)
- Tachycardia,
irritability/agitation
- Sialorrhea
(เด่นในบาง series)
- Diffuse
erythema, facial swelling
- Tremor,
weakness, tetany, seizure, nystagmus
Rare but serious complications (นึกเมื่ออาการไม่ธรรมดา)
- Ileus,
priapism
- Cardiomyopathy/myocarditis,
pulmonary edema, cardiovascular collapse (very rare)
- Rhabdomyolysis
(มัก CK ขึ้น “ไม่มาก” ในเคสที่รายงาน)
4) False widow (Steatoda) / “steatodism”
- อยู่บ้านได้มากกว่า Latrodectus → bites มักเกิด indoors
(bed, dressing) และเกิดได้ทั้งปี
- อาการคล้าย latrodectism แต่โดยมากเบากว่า
- จุดช่วยแยก:
- ไม่มี red markings
- pain
มัก subsides ภายใน 24–48 ชม.
- diaphoresis
พบได้น้อย
- บางรายมี blister/skin damage/ulceration + radiating
erythema (คิดถึง secondary infection/ปฏิกิริยาเฉพาะที่มากกว่า
classic Latrodectus)
5) Diagnosis (ทำงานจริงใน ER)
Presumptive diagnosis (ส่วนใหญ่เป็นแบบนี้)
ให้คิด “widow bite/latrodectism” เมื่อมี:
- exposure
ที่สอดคล้อง (clutter/garage/garden
gloves/boots/woodpile/outdoor furniture)
ร่วมกับ - acute
muscle pain/spasm + autonomic features ± target lesion
- local
diaphoresis ใน limb ที่ถูกกัด
= clue สนับสนุนมาก
Definitive diagnosis (พบได้น้อย)
- เห็นแมงมุมกัด และ เก็บมาได้ +
ระบุชนิดโดยผู้เชี่ยวชาญ/ผู้มีทักษะ (ภาพถ่ายก็ช่วยได้)
Labs
- ไม่จำเป็นสำหรับ mild case
- ทำเมื่อจำเป็นเพื่อ “exclude อื่น”
หรือประเมินภาวะแทรกซ้อน (เช่น CK, UA, electrolytes, ECG, troponin ตามอาการ)
6) Differential Diagnosis (สิ่งที่ต้องกันพลาด)
1) Surgical abdomen / peritonitis
- Peritonitis:
ill-appearing, pain มัก constant, BP ปกติหรือต่ำ, guarding แบบ peritoneal
- Latrodectism:
มัก hypertensive/“hyperactive”, pain/spasm intermittent,
bowel sounds มักปกติ, มี limb
diaphoresis/target lesion/ประวัติเสี่ยง
2) Myocardial ischemia/infarction
- chest
pain + sweating + nausea + HTN →
overlap มาก
- แยกด้วย serial ECG + cardiac biomarkers (และพิจารณา imaging หากจำเป็น)
- Myocarditis
จาก latrodectism รายงานได้แต่ very
rare
3) Tetanus
- generalized
increased tone + spasms, prominent trismus
- autonomic
instability ช่วงหลังเด่น
- ดูประวัติแผล/วัคซีน/ลักษณะการลามของอาการ
4) Rabies
- agitation/seizure
+ hydrophobia (pharyngeal/laryngeal spasm)
- มักมีประวัติ animal exposure ชัดเจน
5) “Spider bite” ที่จริงเป็นอย่างอื่น
- insect
bites, SSTI ฯลฯ
- จำไว้ว่า widow bites ไม่ necrotic
และติดเชื้อแทรกซ้อนพบได้น้อย
|
Clinical Pearls (จำสั้นๆ)
|
Management of Widow spider bites (Latrodectus) /
latrodectism
1) Severity grading (ใช้ช่วยวางแผนดูแล)
- Mild:
local skin irritation ± local muscle pain/spasm ใกล้แผล
- Moderate:
spasmodic muscle pain ลามตาม extremity ±
back/chest/abdomen + local diaphoresis
- Severe:
pain ควบคุมยาก หรือมี systemic
findings เช่น tachycardia/HTN, N/V, headache
อาการมี spectrum ต่อเนื่อง
และอาจ “progress” ได้ภายในหลายชั่วโมง → ต้องให้ safety
net/ติดตามซ้ำ
2) Approach แบบภาพรวม (ER workflow)
หลักการ
- ส่วนใหญ่เป็น mild →
local care + oral analgesia แล้วกลับบ้านได้
- Moderate–severe
→ monitor + parenteral
opioid ± (North America) benzodiazepine + antiemetic
- Antivenom
เมื่ออาการปวด/เกร็ง ไม่ตอบสนอง ต่อ supportive
care และต้องชั่ง risk-benefit
Monitoring/complications ที่ต้องระวัง
- severe
pain, uncontrolled spasm, autonomic instability, dehydration จาก vomiting
- (rare)
cardiopulmonary complications, rhabdomyolysis (โดยทั่วไป CK
ขึ้นไม่มาก)
3) Mild envenomation (ดูแลแบบ OPD ได้)
เกณฑ์: pain เฉพาะที่
ไม่มี migration/systemic symptoms
การรักษา
- Local
wound care: ล้างด้วย soap & water
- Oral
analgesia PRN: acetaminophen/ibuprofen; opioid อ่อน (hydrocodone/oxycodone)
ตามความเหมาะสม
- Tetanus
prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
- Antibiotics
ไม่ routine (secondary infection rare)
ให้เฉพาะเมื่อมี sign ของ infection: spreading erythema, fluctuance, pus
Cold packs/elevation: ทำได้แต่ “ไม่จำเป็น”
เป็น routine เพราะบวมมักน้อยและไม่ช่วยพิษโดยตรง
สิ่งสำคัญ
- แจ้งผู้ป่วยว่าอาจ progress เป็น moderate/severe
ภายในชั่วโมงถัดไปได้ → ให้ return precautions ชัดเจน
4) Moderate to severe envenomation (ต้องจัดการเชิงรุก)
ลักษณะ: intermittent muscle pain
ลามขึ้น limb ± chest/abdomen/back, diaphoresis, N/V,
headache, tender nodes; อาจมี tachycardia/HTN
การรักษาหลัก (supportive)
- Local
care + tetanus เช่นเดียวกับ mild
- Parenteral
opioids (เช่น morphine) เพื่อคุม pain
- (North
America): parenteral benzodiazepine (เช่น lorazepam)
ลด spasm
- Antiemetic
(ondansetron SL/IV) เมื่อมี N/V
- ให้สารน้ำ IV ตามความจำเป็น (vomiting/poor
intake)
สิ่งที่ “ไม่ควรทำ”
- IV
calcium ไม่แนะนำ (หลักฐานไม่ช่วย pain/spasm
และทำให้ชะลอการรักษาที่ได้ผลกว่า)
5) Antivenom (หัวใจของเคสที่คุมอาการไม่ได้)
ภาพรวม
- Widow
bite โดยมาก ไม่ life-threatening แต่ทำให้ปวดทรมานและนอนรพ.ได้
- Antivenom
ช่วย “ลดระยะเวลาปวด” และลดการ admit ในหลาย
series แต่มี risk allergic reactions/serum
sickness และเคยมีรายงาน fatality (โดยเฉพาะผลิตภัณฑ์
US แบบ whole IgG)
ข้อบ่งชี้ (practical)
พิจารณา antivenom เมื่อ moderate–severe
และ ไม่ตอบสนองต่อ:
- parenteral
opioid ± benzodiazepine (ตามแนวทางพื้นที่)
- หรือมีอาการที่ทำให้ต้องนอนรพ.เพราะคุมปวดไม่ได้
อาการตัวอย่างที่เข้าข่าย:
- severe/persistent
pain หรือ muscle cramping
- pain/diaphoresis
ลามเกินตำแหน่งกัด
- autonomic
signs: tachycardia/HTN
- difficulty
breathing
- N/V คุมยาก
แนะนำ strongly: consult medical
toxicologist/poison center ก่อนให้ (เพื่อช่วยชั่ง risk-benefit
และจัดหา antivenom)
Pregnancy
- ไม่ใช่ contraindication โดยหลักคิด; มีรายงานใช้ได้และทารกปกติ (หลักฐานจำกัด)
ความเสี่ยงที่ต้องบอกผู้ป่วย
- Acute
hypersensitivity โดยรวมราว 4–9%
- Anaphylaxis
<1%
- Serum
sickness ได้ (ประมาณหลักหน่วย–สิบกว่า % ในรายงานต่าง ๆ;
และอาจเกิดจาก envenomation เองได้บางส่วน)
- ผู้มี asthma หรือแพ้ horse
proteins = relative contraindication โดยเฉพาะ antivenom
แบบ whole IgG (US)
6) Antivenom: การให้ยาแบบ “ปลอดภัย”
หลักความปลอดภัยก่อนให้
- ให้ใน setting ที่ continuous
monitoring (ED/ICU)
- เตรียม airway equipment, IV fluids, epinephrine,
antihistamine พร้อม
- ห้ามทำ skin sensitivity testing (ไม่ทำนายผลและเสี่ยง)
- premedication
ไม่ routine (ประโยชน์ไม่ชัด)
ยกเว้นมีเหตุเฉพาะราย
Timing
- ให้เร็วเมื่อมีข้อบ่งชี้ แต่บางราย “ยังได้ประโยชน์”
แม้ช้าเป็นวันถ้าอาการยังคงอยู่
Dosing/administration (สรุปเชิงปฏิบัติ)
ปรับตามผลิตภัณฑ์และคำแนะนำ poison
center/ผู้เชี่ยวชาญ
US Black widow antivenom (Latrodectus mactans; equine
whole IgG)
- initial:
1 vial = 6000 units (reconstitute 2.5 mL diluent)
- แนะนำ dilute ใส่ NS 250 mL
- เริ่ม 1 mL/min x 15 min เฝ้าดูแพ้ → ถ้าทนได้
ให้ต่อจบใน ~1 ชม.
- ไม่ดีขึ้น: พิจารณาเพิ่ม vial (เช่น 2nd/3rd)
เป็นราย ๆ
Australian redback antivenom (F(ab)2 fragments)
- มักเริ่ม 2 vials (IM anterolateral thigh หรือ IV dilute ~200 mL)
- ถ้ายังไม่ดีหรือ relapse: ให้เพิ่มเป็น 2-vial
increments หลังอย่างน้อย ~2 ชม.
- ถ้าให้ 2–3 dose แล้วยังไม่ตอบสนอง → reconsider
diagnosis
Dose principle
- ขึ้นกับ “venom load” ไม่ใช่ขนาดตัว → เด็กให้
dose เท่าผู้ใหญ่ ตาม severity
- ผู้ใหญ่ตัวใหญ่มากบางรายอาจต้อง dose เพิ่ม
(เป็นราย ๆ)
7) Disposition
กลับบ้านได้
- mild
และคุมปวดได้ด้วย oral meds
- moderate
ที่ตอบสนองดีหลังรักษา/หรือหลัง antivenom จนเดินได้ กินได้
Admit
- ต้องใช้ parenteral opioid ต่อเนื่อง เพื่อคุมปวด
- pain/spasm
ยัง severe แม้ให้ยาแล้ว
หรือไม่ได้รับ/ไม่ตอบสนอง antivenom
- เด็ก ที่ moderate–severe: แนะนำ admit จนมี substantial
resolution
8) Discharge instructions (สั่งกลับแบบใช้งานจริง)
1.
ดูแลแผล: ล้าง/ป้องกันการระคาย;
เฝ้าระวัง infection (ไข้ แดงลาม หนอง) —
แม้จะพบได้น้อย
2.
ยาแก้ปวด: อาจให้ opioid แบบพอใช้ 1–2 วัน ตามอาการและบริบท
3.
Return precautions: ปวดมากขึ้น
เกร็งลาม อาเจียนกินไม่ได้ หายใจลำบาก หน้ามืด/ใจสั่น/ความดันสูงมาก
4.
ถ้าได้รับ antivenom:
อธิบาย serum sickness ใน 2–3
สัปดาห์ (fever, rash, arthralgia, malaise) → ให้กลับมาพบแพทย์
(อาจต้อง systemic glucocorticoids)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น