Recluse spider bites (Loxosceles) / Loxoscelism
1) Entomology & Epidemiology (สิ่งที่ต้องรู้เพื่อไม่
overdiagnose)
ชื่อเรียก
- Loxosceles
= recluse / violin / fiddleback / “brown spiders”
- “Brown
recluse” = Loxosceles reclusa (สปีชีส์เฉพาะ)
Key point
- Dermonecrosis
จาก Loxosceles เกิดได้ แต่ไม่บ่อย และโดยมากสัมพันธ์กับ “พื้นที่ endemic”
- นอก endemic area: necrotic skin lesion ส่วนใหญ่เกิดจากสาเหตุอื่น
(เช่น infection, vasculitis, PG)
Identification (ภาคสนาม)
- จุดที่แม่นที่สุด: 6 eyes (3 pairs/dyads) ไม่ใช่ 8 eyes
- “violin
marking” ไม่น่าเชื่อถือ → misidentification สูง (ขาดได้ใน juvenile/หลังลอกคราบ/บางชนิด)
- ลักษณะช่วยจำ: monochromatic legs + abdomen, fine hairs,
no conspicuous spines
Mimic สำคัญใน US
- Kukulcania
(บ้านพบได้บ่อย) — มักปวดทันทีคล้าย bee sting, อาการสั้น/น้อย และมี leg spines (ต่างจาก
Loxosceles)
Distribution & Habitat
- พบมากใน Americas; US มีพื้นที่จำกัด (South/West/Midwest)
และ rare นอก endemic
- Synanthropic
ในพื้นที่ endemic: พบบ่อยในบ้าน
- Habitat:
ที่มืด เงียบ ไม่ค่อยถูกรบกวน (attic, basement,
closet, behind furniture, shoes/clothes)
2) Venom & Pathophysiology (ฉบับคลินิก)
- พิษมีหลายองค์ประกอบ แต่ตัวหลักคือ phospholipase D
→ inflammation, impaired wound healing, hemolysis/platelet disorder/AKI - มีบทบาทของ complement activation (เกี่ยวข้อง
nephrotoxicity)
3) Clinical Presentation (แบ่ง local–necrotic–systemic)
Typical history
- กัดเมื่อถูก “กดทับ” ระหว่างผิวกับสิ่งของ: นอนทับ/ใส่เสื้อผ้า
รองเท้า ถุงมือที่ทิ้งไว้
- ตำแหน่งพบบ่อย: upper arm, trunk, inner thigh
- มือ/หน้า (exposed area) พบน้อย
- “ปวดขณะเอื้อมเข้า foliage” →
มักไม่ใช่ Loxosceles (คิดถึง sting/thorn)
Local effects (พบบ่อยสุด)
- เริ่มมักไม่เจ็บ (อาจ burn ได้บ้าง)
- Red
papule/plaque + central pallor, อาจมี vesicle
- pain เพิ่มใน 2–8 ชม.
- ส่วนใหญ่ self-limited หายใน ~1 สัปดาห์
Necrosis (พบน้อย แต่ถูกพูดถึงมาก)
- ค่อยเป็นค่อยไป “หลายวัน”
- กลางรอยโรคเป็น dusky/blue, depressed center → dry eschar → ulcer
- มักขยายแบบ gravitational
- ส่วนใหญ่ขนาด 1–2 cm; ใหญ่มากพบได้แต่ rare
(มักบริเวณไขมัน: buttock/thigh)
- มักหยุดลามภายใน ~10 วัน และหายด้วย secondary
intent ในหลายสัปดาห์; scar/ต้องผ่าตัดพบส่วนน้อย
Systemic loxoscelism (rare, severity ไม่สัมพันธ์กับแผล)
- Nonspecific:
malaise, fever, N/V, myalgia
- Hemolysis:
pallor, jaundice/icterus, painless dark urine
- Rhabdomyolysis:
myalgia + dark urine
- Life-threatening
(rare): angioedema, acute hemolytic anemia, DIC, rhabdo, myonecrosis, AKI,
coma, death
- US:
ประมาณ ~1% ของ confirmed
bites
- South
America (โดยเฉพาะ L. laeta) รุนแรงกว่า
เด็ก: systemic loxoscelism พบได้มากกว่าและอาจรุนแรง/เกิด hemolysis “ช้า”
ได้ถึงหลายวัน
4) Diagnosis (หลักคิดที่ลดการวินิจฉัยผิด)
ไม่มี test เชิงพาณิชย์สำหรับ
venom
Definitive ต้องครบ:
1.
เห็นแมงมุมกัด
2.
เก็บได้
และระบุชนิดถูกต้องโดยผู้เชี่ยวชาญ/ผู้ให้บริการที่ระบุได้แม่น
- มี lesion ที่เข้า pattern
ถ้าไม่ครบ → ต้อง exclude:
infection, vasculitis, vascular disease, pyoderma gangrenosum ฯลฯ
“NOT RECLUSE” mnemonic (ช่วยตัดทิ้ง)
- N
Numerous lesions → ไม่ใช่
- O
Occurrence: ควรเกิดในที่ “secluded in home”
- T
Timing: ฤดูหนาวบางช่วง (Nov–Mar) โอกาสต่ำ
(ใช้ตามภูมิภาค)
- R
Red center (จริงมัก pale center)
- E
Elevated (จริงมัก flat/sunken)
- C
Chronic >หลายสัปดาห์ → ไม่น่าใช่
- L
Large >10 cm →
uncommon
- U
Ulcerates too early (<7 days) →
คิดถึง infection/PG
- S
Swollen มาก (ยกเว้น face/feet) → ไม่ typical
- E
Exudative/pus → คิดถึง infection
5) Workup (ทำเมื่อมี systemic
concern เท่านั้น)
Local only →
ไม่ต้องตรวจ lab
มี systemic symptoms / เด็ก / กังวล hemolysis–rhabdo–AKI:
- CBC +
smear, reticulocyte
- Type
& screen, Direct antiglobulin (Coombs) ถ้าสงสัย hemolysis
- Total/direct
bilirubin, LDH, haptoglobin
- AST/ALT
- Electrolytes,
Ca/Phos, uric acid (ถ้าสงสัย rhabdo)
- BUN/Cr
- CK
- Urine
dip (blood/urobilinogen) →
UA ถ้าบวก
- PT/INR,
aPTT; fibrinogen & D-dimer ถ้าค่า coag ผิดปกติ
- ECG ถ้า electrolyte disturbance/rhabdo
Pearl: hemolysis อาจมาช้า → ต้องมี follow-up
plan
6) Differential Diagnosis (ของจริงที่พบบ่อยกว่า)
Infectious
- CA-MRSA
SSTI (พบบ่อยมาก) เริ่มเป็น papule/pustule → necrosis ได้
- Strep/Staph
cellulitis/abscess
- Deep
fungal / atypical mycobacteria (โดยเฉพาะมี travel
tropics)
- HSV/VZV
atypical
Noninfectious
- Pyoderma
gangrenosum (painful rapidly progressive ulcer, undermined border)
- Cutaneous
vasculitis (ต้อง biopsy ช่วยยืนยัน)
- Neutrophilic
dermatoses (dorsal hand)
- Vascular
ulcers (DM/PAD/CVI)
- Exaggerated
arthropod bite
7) Treatment (pragmatic + avoid harm)
Local effects (ส่วนใหญ่)
- Wash
with soap/water
- Cold
packs (อย่า freeze)
- Elevation/neutral
position
- Analgesia:
NSAIDs → opioid ตามอาการ
- Tetanus
prophylaxis ตามข้อบ่งชี้
- Antibiotics
เฉพาะเมื่อมี evidence ของ infection
(spreading erythema, fluctuance, pus)
Suspected evolving necrosis
- ไม่มี proven therapy ที่ชัดเจน (นอกจาก antivenom
ในบางประเทศ/บางกรณี)
- ให้ supportive wound care
- หลีกเลี่ยง dapsone (benefit ไม่ชัด + risk
สูง: aplastic anemia, methemoglobinemia,
hypersensitivity และทำให้ติดตาม systemic loxoscelism ยาก)
- หลีกเลี่ยง early surgical excision/curettage ขณะ lesion ยัง evolving (เสี่ยงแย่ลง/แผลพังซ้ำ)
→ รอ demarcation ค่อยพิจารณา debridement - Wound
adjuncts: VAC (vacuum-assisted wound closure) therapy
อาจช่วยในบางราย (หลักฐานจำกัด)
Systemic toxicity (admit เมื่อมี hemolysis/rhabdo/DIC/AKI)
- Supportive
care เป็นหลัก
- Hemolysis:
ติดตาม bilirubin/LDH (ขึ้นก่อน Hb
drop), transfuse ตามข้อบ่งชี้, consult hematology
- plasma
exchange: ใช้เฉพาะเคสรุนแรงมากและร่วมทีมผู้เชี่ยวชาญ
- Rhabdomyolysis:
aggressive isotonic fluids เป้าหมาย UO ~200–300 mL/hr
(เด็ก ~4 mL/kg/hr) + แก้ electrolyte/ป้องกัน AKI
- DIC:
treat per DIC guideline + supportive blood products ตามข้อบ่งชี้
South American loxoscelism (สำคัญเรื่อง antivenom)
- Species
เช่น L. laeta / L. intermedia / L. gaucho รุนแรงกว่า
- Antivenom
มีใน Brazil/Chile/Peru (ไม่ใช่ใน US)
- พิจารณา antivenom หาก
- มี systemic envenomation เมื่อใดก็ได้
หรือ
- moderate–severe
dermal necrosis และมาภายใน 48 ชม.
- ต้องให้ใน setting พร้อมรับมือ anaphylaxis
(reaction พบได้)
8) Pediatric & Pregnancy
- เด็ก: ถ้ามี systemic sign หลัง presumed
bite → hospitalize
+ full evaluation
- แม้ไม่มี systemic sign: ให้ strict
return precautions เพราะ hemolysis อาจเกิดได้ถึง
~7 วัน
(มักแนะนำ recheck day 3 และ day 7 ในเด็ก) - Pregnancy:
ข้อมูลจำกัด แต่รายงานที่มีไม่พบ fetal toxicity ชัดเจน
9) Discharge Instructions (สั่งกลับแบบใช้งานได้จริง)
ให้ผู้ป่วย/ผู้ปกครองเฝ้าระวัง:
- lesion
โตขึ้น, เปลี่ยนเป็น blue/black,
ปวดมากขึ้น
- sign
of infection: fever, spreading erythema, pus/fluctuance
- systemic:
fever, vomiting, myalgia, dark urine, jaundice, pallor, weakness
Prevention:
- เขย่าเสื้อผ้า/รองเท้า/ถุงมือที่วางทิ้งไว้ก่อนใส่
- ปรับเตียงไม่ให้ชิดผนัง เก็บของใต้เตียงออก
- sticky
traps ตาม baseboard; pest control หาก infestation
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น