Nicotine poisoning
1) ภาพรวม (Introduction)
- Nicotine
poisoning เกิดได้จาก
- tobacco
products (cigarette/cigar/chewing tobacco/snuff)
- nicotine
replacement (patch/gum/lozenge)
- e-cigarette
liquid / refill / pod (ความเข้มข้นสูง อันตรายสุดในเด็ก)
- nicotine/neonicotinoid
insecticides
- nicotinic
plants (เช่น tobacco plant; บางชนิดอันตรายมาก
เช่น poison hemlock)
2) Epidemiology (ภาพรวมความเสี่ยงที่เจอจริง)
- US
poison centers รายงาน nicotine exposure ~17,000/ปี; e-cigarettes เป็นสัดส่วนมากที่สุด
- ส่วนใหญ่เป็น exploratory ingestion ในเด็กเล็กที่บ้าน;
อีกส่วนเป็น intentional self-harm ในวัยรุ่น/ผู้ใหญ่
- concentrated
nicotine solutions (e-liquid/pesticide) เป็นกลุ่ม เสี่ยง
life-threatening แม้กิน “ปริมาณน้อย”
- nicotine
pouch/powder ในเด็กเล็กเพิ่มขึ้นมาก (ใน US) และสัมพันธ์กับ serious poisoning/การ admit
มากกว่ากลุ่มอื่น
- plant
exposure พบไม่มากและมัก mild–moderate แต่บาง
plant (เช่น Conium maculatum) มีรายงานรุนแรง/เสียชีวิต
3) Toxicology & toxicokinetics (เอาไปใช้ตัดสินใจ)
กลไกพิษ
- Nicotine
กระตุ้น nicotinic acetylcholine receptors (nAChR)
(CNS, autonomic ganglia, NMJ)
- ลักษณะ “คลาสสิก” แบบ biphasic
1.
stimulation: diaphoresis, tachycardia/HT,
pallor, bronchorrhea/bronchospasm, salivation, vomiting/diarrhea, miosis,
fasciculations, agitation/tremor/seizure
2.
inhibition/depolarizing blockade:
bradycardia/arrhythmia/hypotension →
asystole, paralysis, apnea, coma
แต่ในคลินิกจริง biphasic ชัด ๆ พบไม่บ่อย
Toxic dose (จำเป็นมาก)
- เด็ก
- toxic
dose ~ 0.1 mg/kg
- minimum
lethal ~ 1 mg/kg
- โดยรวม 1–2 mg ก็ “อาจ toxic” ในเด็กได้
- ผู้ใหญ่
- toxic
dose (naïve) ~ 4–7 mg
- lethal
dose ที่มักอ้าง 60 mg (แต่มีข้อถกเถียง—มีรายรอดแม้ระดับสูงมาก)
- Dermal:
liquid nicotine/หลายแผ่น patch/สัมผัสใบยาสูบเปียก
(green tobacco sickness) →
ดูดซึมได้และรุนแรงได้ถ้า “นาน/เข้มข้น”
- Ocular:
ระคายเคืองเฉพาะที่เป็นหลัก; systemic effects พบได้น้อย
- Inhalation:
ส่วนใหญ่ mild แต่ “vaping มาก” โดยเฉพาะความเข้มข้นสูง → อาจมีชัก/หลอน/หัวใจเต้นเร็วมากได้
Onset (ช่วยแยกโรค/กำหนดเวลาสังเกต)
- inhalation/mucosal:
ภายในนาที
- ingestion:
คลื่นไส้/อาเจียน/ซีด มัก 15–30 นาที,
peak อาจ 60–90 นาที
- patch
ingestion: อาจ delayed/prolonged
- dermal:
- concentrated
liquid: ภายในนาที
- green
tobacco sickness: ได้ทั้งเร็ว 15 นาที
หรือช้าเป็นชั่วโมง (เฉลี่ย ~10 ชม.ในรายงานหนึ่ง)
- patch
dermal: 15 นาทีถึงหลายชั่วโมง; intentional multiple
patches → รุนแรงใน 1.5–24 ชม.
4) แหล่งพิษสำคัญ (Source-based
pearls)
- E-cigarette
liquid/refill/pod: อันตรายสุดในเด็ก (เข้มข้นสูงมาก)
กินนิดเดียวอาจหนัก
- Cigarette:
1 มวนมี nicotine ~ 7–15 mg (แต่ bioavailability
ต่างกัน)
- Nicotine
gum: 2 หรือ 4 mg/ชิ้น
(กินจำนวนมากพร้อมกันมีรายรุนแรง)
- Patch:
ปล่อย 5–22 mg/16–24 ชม. แต่ “nicotine
content” ในแผ่นอาจสูงมาก และใช้แล้ว ยังเหลือ nicotine
ในแผ่นมาก → เด็กเก็บมาเล่น/กินเสี่ยง
- Brewed
tobacco plant: เป็น “concentrated nicotine
solution” ใช้ self-harm ได้และเสียชีวิตได้
- Nicotine
pesticide (บางประเทศยังมี): เข้มข้นสูง ดูดซึมเร็ว
รุนแรง/ตายได้
- Neonicotinoids:
โดยมาก mild–moderate ยกเว้นกินมากแบบ intentional;
มีราย respiratory failure/coma และ hepatotoxicity
(โดยเฉพาะ imidacloprid formulations)
5) Clinical features (จำแนกระดับความรุนแรง)
ผู้ป่วยประมาณ 20–33% ของ exposure จะมีอาการ
Mild (มักหาย 4–6 ชม.)
- nausea/vomiting,
pallor, salivation, dizziness
- drowsiness
หรือ hyperactivity (ทารกงอแงแต่ปลอบได้)
- tachycardia,
diaphoresis
Moderate (ต้อง ER + monitor ใกล้ชิด)
- hypertension
- bronchorrhea/wheezing/tachypnea
- vomiting/diarrhea
ซ้ำ ๆ
- tremor,
fasciculations, ataxia
- confusion/agitation/lethargy
(เด็กเล็กร้องกวนปลอบไม่อยู่)
Severe (life-threatening)
- bradyarrhythmia/cardiac
arrest, hypotension/shock
- respiratory
failure (paralysis/apnea)
- seizures,
coma
กฎจำง่าย: ถ้าจะหนัก
มัก “ชัดภายใน 1 ชม.” ยกเว้น patch ingestion และบาง dermal exposure
6) Telephone triage (คัดกรองส่ง รพ.)
ส่ง ER ทันที
- มีอาการมากกว่า minimal nausea หรืออาเจียนไม่ self-limited
- high-risk
exposure แม้ยังไม่แสดงอาการ:
- concentrated
nicotine liquid ingestion/dermal (e-liquid/pesticide)
- patch
ingestion
- ingestion
dose >0.1 mg/kg
- intentional
ingestion แม้ยังไม่มีอาการ
เฝ้าดูที่บ้านได้ (พร้อม follow-up)
- เด็กกิน <1 cigarette หรือ <3
butts
- 2 mg
gum 1 ชิ้น
- Snuff (ผง) <1 mouthful
- เด็กแค่เคี้ยว/อม patch สั้น ๆ หรือแปะผิวหนัง
<20 นาที (ผิวปกติ) → เอาออกและล้างผิว
7) ED evaluation (Approach ใช้งานจริง)
A) Initial stabilization (ABCs)
พิจารณา life-threatening presentations:
- cholinergic
(miosis, bronchorrhea, wheeze, salivation, V/D)
- tachy/bradydysrhythmia,
shock
- respiratory
depression/apnea
- fasciculations
→ weakness/paralysis
- seizures
- rhabdomyolysis
ข้อควรทำทันที
- Dermal
exposure: PPE + decontamination เร็ว (ดูด้านล่าง)
- ให้ออกซิเจน, IV access, monitor ECG
- เตรียม early intubation หาก bronchorrhea,
coma, seizures, weakness/paralysis
- หลีกเลี่ยง succinylcholine (เสี่ยง precipitate/prolong
paralysis) → ใช้ rocuronium/NDMB
- arrhythmia
→ ตาม ACLS/PALS
- seizure
→ benzodiazepines
first-line, refractory ใช้ levetiracetam/valproate/phenobarbital
(หลีกเลี่ยง phenytoin/fosphenytoin)
- rhabdomyolysis
→ IV NS เป้าหมาย
UO ผู้ใหญ่ 200–300 mL/hr; เด็ก 4
mL/kg/hr
B) History ที่ต้องถาม
- สารอะไร/รูปแบบอะไร (e-liquid? pesticide? patch? pouch?) ปริมาณโดยประมาณ
- เวลาเกิดเหตุ (ส่วนใหญ่ <1 ชม.เริ่มอาการ;
patch/บาง dermal อาจ delayed)
- เจตนา (accidental vs self-harm) + co-ingestion
- อาการสำคัญ: salivation, V/D, wheeze, weakness, seizure, AMS
C) การตรวจและ lab
- Asymptomatic/minimal
accidental: โดยมากไม่ต้อง routine labs
- Intentional
ingestion: ควรเจาะ acetaminophen + salicylate
(co-ingestion ที่รักษาได้และอันตราย)
- Symptomatic/serious:
- bedside
glucose
- VBG/ABG,
electrolytes, BUN/Cr
- ECG
- CK
+ UA ถ้ามี fasciculations/seizure/paralysis
- tox
testing ตาม co-ingestants
- ถ้าแยกกับ organophosphate/carbamate ไม่ออก:
ส่ง cholinesterase (ผลไม่ทันที)
และพิจารณาแนวทางทดลองรักษา (ดู DDx)
8) Diagnosis & Differential
Diagnosis
- เป็น clinical diagnosis: ประวัติ exposure
+ อาการเข้ากับ cholinergic/CNS/arrhythmia/shock/seizure/neuromuscular
effects
- nicotine/cotinine
level ช่วยยืนยันได้แต่ ไม่ค่อยทันใช้เฉียบพลัน และระดับ
ไม่ correlate toxicity ชัด
Differential สำคัญ
- Organophosphate/carbamate
poisoning: cholinergic + fasciculations/paralysis คล้ายกัน
- OP/CB:
cholinesterase ต่ำ; nicotine ไม่ทำให้ cholinesterase
ลด
- ถ้าไม่แน่และพื้นที่เสี่ยง OP สูง: trial
pralidoxime อาจเหมาะ แต่ต้องให้ atropine
ร่วม (2-PAM ไม่ช่วย nicotine)
- muscarinic
mushroom: cholinergic แต่ ไม่ค่อยมี seizure/neuromuscular
paralysis
- กลุ่มทำให้อาเจียนรุนแรง/ชัก/AMS อื่น ๆ (iron,
salicylate, theophylline/caffeine, toxic alcohol, ฯลฯ)
ใช้ประวัติ+lab ช่วยแยก
9) Management (หัวใจคือ supportive +
atropineตามอาการ)
Decontamination
- Dermal/industrial/agricultural/concentrated
liquid: ใส่ PPE (gown+gloves+eye protection)
- ถอดเสื้อผ้าใส่ถุง, ปิดแผลเปิด, ล้างตัวสบู่อุ่น ๆ แรงดันต่ำจากหัวลงเท้า, เช็ดแห้งกัน
hypothermia
- ตรวจและเอา patch ออก รวมถึงดู roof
of mouth/rectum/vagina ตามความเหมาะสม
- Activated
charcoal:
- ภายใน 1 ชม. หลัง
potentially toxic ingestion หรือ
- ภายใน 3 ชม. หลัง
patch ingestion
- ขนาด 1 g/kg (สูงสุด 50 g) (หลีกเลี่ยง sorbitol ในเด็ก)
- ห้ามให้ถ้า AMS ยังไม่ secured airway
/ co-ingest caustic/hydrocarbon
- Gastric
lavage: โดยทั่วไปไม่แนะนำ ยกเว้น selected large
concentrated liquid ingestion และควรปรึกษา toxicologist
Symptom-directed treatment
- Cholinergic
bronchorrhea/wheeze/bradycardia/salivation/V/D
- Atropine
IV/IM 0.01–0.02 mg/kg (max 1–2 mg/ครั้ง) ซ้ำทุก 3–5 นาทีจน “แห้ง” และ wheeze ดีขึ้น
- Ipratropium
neb 500 mcg ซ้ำได้ q15min รวม 3
dose ถ้า wheeze คงอยู่
- Ondansetron
เป็น antiemetic ที่ปลอดภัยดี
- Seizures:
benzodiazepines → ถ้าคงอยู่ ใช้ phenobarbital/levetiracetam/valproate; เลี่ยง phenytoin
- Airway/RSI:
เลี่ยง succinylcholine; NDMB (rocuronium) เหมาะกว่า; ระวัง bronchorrhea/bronchospasm
- Shock:
IV crystalloids; ถ้าไม่พอใช้ vasoactive (NE ในคน tachy; Epi ในคน relative brady)
- Rhabdomyolysis:
aggressive fluids ตามเป้าหมาย UO
Observation/Disposition
- mild/asymptomatic
จาก liquid/plant/cigarette: เฝ้าดู 4–6
ชม.
- ถ้าไม่เกิดอาการหลัง 6 ชม. → discharge
ได้ (ยกเว้น self-harm ต้อง psych
eval)
- Patch
ingestion: เฝ้าดู 24 ชม.
(delayed toxicity)
10) Prevention (ย่อ)
- child-resistant
packaging + public awareness ลด exposure ได้ แต่ nicotine pouch/powder ในเด็กยังเป็นปัญหาเพิ่มขึ้นในบางประเทศ
11) Green tobacco sickness (จุดที่ควรรู้ในพื้นที่เกษตร)
- นิยาม: nicotine toxicity จาก dermal
absorption ในคนทำงานเก็บใบยาสูบ โดยเฉพาะตอนใบเปียก (dew/ฝน/ความชื้นสูง)
- เสี่ยงเพิ่ม: non-smoker, อายุน้อย
(เด็ก/วัยรุ่น)
- อาการ: pallor, nausea/vomiting, lightheadedness, headache (บางรายมี diaphoresis/salivation/bronchial
secretions/diarrhea/weakness; ชักพบได้น้อย)
- onset
ได้ทั้งเร็วหรือช้าเป็นชั่วโมง; โดยมากหายภายใน
~3 วัน
- การรักษา: ออกจากแหล่งสัมผัส, อาบน้ำเปลี่ยนเสื้อผ้า,
hydration+พัก, antiemetic/IV fluids หากอาเจียนมาก;
ถ้ารุนแรงให้รักษาเหมือน nicotine poisoning ระดับ moderate–severe
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น