วันพุธที่ 21 มกราคม พ.ศ. 2569

Spinal column injuries (cervical–thoracic–lumbosacral)

Spinal column injuries (cervical–thoracic–lumbosacral)

1) ขอบเขตและความสำคัญ

  • Spinal column injury ครอบคลุม fracture, dislocation, subluxation, ligamentous injury ของ C/T/L/S spine
  • สำคัญเพราะสัมพันธ์กับ spinal cord injury (SCI) และความพิการถาวร
  • Missed/delayed diagnosis เพิ่มโอกาส neurologic injury อย่างมีนัยสำคัญ → ต้องมี “ระบบคัดกรองและ imaging” ที่เข้ม

2) Epidemiology (ภาพรวม trauma)

  • Blunt trauma: ~2–6% มี spinal column injury; ~1% มี SCI
  • Thoracolumbar fractures ใน blunt trauma ที่ admit trauma center พบได้ ~8–15% แต่ใน ED blunt trauma ทั้งหมดอาจต่ำ ~1–2%
  • Noncontiguous fractures พบได้บ่อย ใน high-energy blunt trauma (ประมาณ ~1 ใน 5 ของคนที่มี spine fracture)
  • Bimodal age: 15–29 ปี และ >65 ปี; เพศชายมากกว่า
  • สาเหตุหลัก: MVC ~เกือบครึ่ง (speeding, alcohol, no restraints) + falls (เพิ่มในผู้สูงอายุ) + violence + sports

3) Anatomy/biomechanics ที่ใช้จริง

  • Cervical spine: injured บ่อยสุด (flexible/exposed)
    • จุดพบบ่อย: C2 และช่วง C5–C7
  • Thoracic spine: rigid (ribs/sternum) → ต้องแรงมาก; แต่ผู้สูงอายุ/osteoporosis/lesion → minor trauma ก็หักได้
  • Thoracolumbar junction (T11–L4) เป็นจุดรองลงมา (transition kyphosis→lordosis, facet orientation concentrate force)
    • canal กว้าง → complete cord lesion น้อยกว่าคอ

4) กลไกที่ทำให้เกิด SCI (ต้องมองให้ครบ)

  • Transection/retropulsion/disc herniation → cord injury
  • Compression (เช่น elderly + spondylosis + forced extension; epidural hematoma)
  • Contusion จาก dislocation/subluxation/fragments
  • Vascular compromise (vertebral artery injury/dissection → ASA ischemia)
    • injury patterns เสี่ยง blunt cerebrovascular injury (BCVI):
      • fracture/displacement เข้า transverse foramen, C1+C2 fracture, multi-level subluxation ฯลฯ → ควรนึกถึง stroke risk และคัดกรองตาม guideline หน่วยงาน

5) แนวคิด “stability”

Cervical spine (ต่ำกว่า C2): 2-column concept

  • Anterior column: vertebral bodies/discs + ALL/PLL
  • Posterior column: pedicles/facets/lamina/spinous process + posterior ligament complex/ligamentum flavum
  • สองคอลัมน์เสีย = unstable มาก (spine แยกเป็น 2 unit เคลื่อนอิสระ → เสี่ยง SCI)

Thoracolumbar spine: 3-column concept

  • Anterior: ALL + anterior VB/annulus
  • Middle: PLL + posterior VB/annulus (ตัวชี้วัด stability สำคัญ)
  • Posterior: posterior ligament complex + facet capsule
  • หลักจำ: เสีย ≥2/3 columns หรือมี neuro deficit = unstable
  • เกณฑ์ที่ชี้ instability (จาก x-ray/CT)
    • VB height loss >50%
    • Kyphotic angulation สูง (โดยทั่วไป compression >30° / burst >25° มักถือ unstable)
    • Neuro deficit = column “ปกป้อง cord ไม่ได้” (ถือ unstable)

6) Cervical spinal column injury: pattern ที่ต้องจำ

A) Atlanto-occipital / atlanto-axial dislocation (AOD/AAD)

  • เป็น unstable และอันตรายสูง
  • X-ray มี measurement หลายแบบ (BAI/BDI, Powers ratio, Wackenheim line) แต่ใน trauma จริง CT/MRI มักเป็นตัวตัดสิน/ยืนยันมากกว่า

B) C1 fractures

  • Jefferson (burst C1): axial load → lateral mass splay; instability ขึ้นกับ transverse ligament
    • predental space >3 mm (adult) ผิดปกติ
  • Posterior arch fracture: มัก stable แต่ตำแหน่งเสี่ยง; anterior displacement มากอาจกระทบ cord

C) C2 injuries

  • Hangman’s fracture (traumatic spondylolysis of C2): hyperextension + deceleration → unstable แต่ cord injury อาจน้อยเพราะ canal กว้างที่ C2
  • Odontoid fracture
    • Type I stable
    • Type II unstable + nonunion สูง (halo vest failure/nonunion >50% ในหลายซีรีส์)
    • Type III unstable (odontoid+occiput move as unit)

D) Subaxial cervical fractures/dislocations

  • Anterior wedge: มัก stable ถ้า posterior column intact; instability ถ้า height loss >50% หรือหลายระดับ
  • Flexion teardrop: highly unstable, posterior ligament/PLL disruption; สัมพันธ์ anterior cord syndrome
  • Extension teardrop: avulsion ALL; unstable; อาจสัมพันธ์ central cord
  • Clay shoveler’s (spinous process): stable
  • Burst fracture (cervical): ligament intact ได้ แต่ retropulsion → cord injury; consider “unstable” ถ้ามี neuro deficit / height loss >50% / angulation >20° / canal compromise >50%
  • Facet dislocation
    • Bilateral: extremely unstable, complete SCI พบมาก
    • Unilateral: flexion-rotation; มักไม่มี complete SCI แต่ถ้ามี associated fracture → unstable ได้
  • Ligamentous injury / SCIWORA (adult): neuro deficit หรือ pain/paresthesia ต่อเนื่อง แต่ CT ปกติ → MRI เพื่อหา ligament/disc/hematoma/cord injury

กลุ่ม rigid spine (AS, DISH, severe spondylosis, prior fusion): hyperextension injury พบมาก และมักมองไม่เห็นใน plain film → low threshold CT + MRI

7) Thoracolumbar injury: pattern ที่พบบ่อยและ “จุดพลาด”

A) Wedge compression fracture

  • พบมากสุด (~50–70%)
  • Stable ถ้า posterior ligament complex ไม่เสีย
  • Red flags ที่ควรทำ CT (กันพลาด burst):
    • height loss มาก, kyphosis มาก, multi-level, rotational component
    • สงสัย posterior cortex involvement / posterior height loss / interpedicular widening
  • ประเด็นสำคัญ: burst fracture ถูก misdiagnose เป็น wedge ได้บ่อยบน plain film

B) Burst fracture

  • ~14% ของ TL injuries
  • retropulsion → neuro deficit พบได้มาก (รายงาน 40–60% ในบาง series)
  • plain film miss ได้ง่าย → CT เป็นมาตรฐาน หากสงสัย burst หรือ compression >50%

C) Flexion-distraction (Chance / lap belt injury)

  • คลาสสิก: lap belt only + sudden deceleration
  • neuro deficit ไม่บ่อย แต่ intraabdominal injury บ่อย (seat belt sign, bowel injury)
  • ต้องขอ CT sagittal reconstructions เพราะ axial CT อาจพลาด disruption แนวนอน

D) Translational injuries / fracture-dislocation / shear

  • failure ทั้ง 3 columns → unstable มาก, neuro deficit แทบ “มาเป็นแพ็ค”
  • มักมี multiorgan trauma; site พบบ่อย T10–L2

E) “Minor” fractures ที่ไม่ควรมองข้าม

  • Transverse process fractures มัก stable แต่ใน high-energy trauma มักไม่โดดเดี่ยว → ถ้าเห็นบน x-ray ให้ CT เพื่อหาบาดเจ็บร่วม
  • Laminar fracture ร่วม burst → บอกความรุนแรง/เสี่ยง instability และ canal narrowing มากขึ้น
  • DISH: fracture มักผ่าน vertebral body (weak point) และเกิดจาก hyperextension/translation → unstable ได้ง่าย

8) Practical “Do-not-miss” checklist (ER/Trauma)

  • ตรึงกระดูกสันหลัง จนกว่าจะ clear clinically + imaging ตามเกณฑ์
  • ถ้ามี spine fracture จาก high-energy blunt trauma → ค้นหา noncontiguous fractures (consider whole-spine imaging strategy ตามบริบท/สถาบัน)
  • Neuro exam ซ้ำ (อาการเปลี่ยนได้)
  • Low threshold CT เมื่อ plain film ไม่ชัด หรือมี red flags
  • MRI เมื่อ:
    • neuro symptoms แต่ CT ปกติ (SCIWORA/ligamentous injury)
    • สงสัย epidural hematoma, disc herniation, cord contusion
    • rigid spine + pain/deficit
  • คิดถึง BCVI screening เมื่อมี cervical patterns เสี่ยง (transverse foramen involvement, C1–C2 injury, multi-level subluxation)
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)