วันอังคารที่ 20 มกราคม พ.ศ. 2569

Vertebral osteomyelitis

Vertebral osteomyelitis

1. Overview

  • Vertebral osteomyelitis (VO) ส่วนใหญ่เกิดจาก hematogenous seeding
  • รูปแบบพบบ่อย:
    • Vertebral osteomyelitis + discitis (มักเกิดร่วมกัน)
    • อาจพบ facet joint infection หรือ posterior element osteomyelitis
  • มักมีภาวะแทรกซ้อนร่วม: epidural abscess, psoas abscess
  • แยกจาก tuberculous / Brucella VO (มีลักษณะเฉพาะ)

2. Terminology (ตามตำแหน่งการติดเชื้อ)

  • Vertebral osteomyelitis – infection ของ spinal column
  • Discitis – infection ของ intervertebral disc
  • Spondylodiscitis / Osteodiscitis – disc + adjacent vertebral body
  • Septic facet arthritis – facet joint infection
  • Posterior element osteomyelitis – pedicle, lamina, transverse/spinous process
  • Hardware-associated VO – infection รอบ spinal implant

ตามพยาธิสภาพ

  • Pyogenic – S. aureus, gram-negative bacilli (พบบ่อยสุด)
  • Nonpyogenic / granulomatous – TB, Brucella, fungi

3. Epidemiology & Risk factors

  • พบมากในผู้ใหญ่ >50 ปี, เพศชาย > หญิง
  • Incidence เพิ่มขึ้นต่อเนื่อง (aging population, healthcare-associated infection)
  • Risk factors สำคัญ
    • Bacteremia / intravascular devices
    • Injection drug use
    • Diabetes mellitus
    • Immunosuppression
    • Recent instrumentation / spinal procedure

4. Pathogenesis

Routes of infection

1.       Hematogenous spread (พบบ่อยที่สุด)

o   มัก involve 2 adjacent vertebrae + disc

o   Lumbar > thoracic > cervical

o   Skip lesion <5%

2.       Contiguous spread

o   จาก adjacent infection (esophagus, aorta, renal/diverticular abscess)

o   Sacral VO มักสัมพันธ์กับ pressure ulcer

3.       Direct inoculation

o   Spine surgery, LP, epidural injection, discography

Extension

  • Posterior → epidural abscess, meningitis
  • Anterior/lateral → psoas / paravertebral abscess, empyema

5. Microbiology

  • ส่วนใหญ่เป็น single pathogen
  • Most common
    • Staphylococcus aureus (รวม MRSA)
  • อื่น ๆ
    • Enteric gram-negative bacilli (UTI, malignancy)
    • Streptococci, Enterococci
    • Pseudomonas, Candida (IV drug use, immunocompromised)
  • Geography-related
    • TB, Brucella
    • Melioidosis (Burkholderia pseudomallei), Salmonella

6. Clinical features

Symptoms

  • Back pain (localized, progressive, night pain)
  • Radicular pain ตามระดับ spinal involvement
  • Fever พบไม่สม่ำเสมอ (~50%)
  • ถ้ามี epidural abscess →
    pain → radiculopathy → weakness → sphincter dysfunction → paralysis

Physical exam

  • Spinal tenderness
  • Reduced mobility / muscle spasm
  • Neurologic deficits (up to 40%)
  • Signs of psoas abscess, bladder distension
  • Search source of bacteremia

Laboratory

  • WBC อาจปกติ
  • ESR / CRP ↑ >80%
  • CRP/ESR มักสูงกว่าใน S. aureus VO

7. Diagnosis

When to suspect

  • New/progressive back pain ± fever
  • Recent bacteremia / infective endocarditis
  • Neurologic deficits without clear cause
  • Back pain refractory to standard treatment

Diagnostic approach

  • Blood cultures ≥2 sets
  • ESR, CRP
  • MRI spine with & without gadolinium (first-line)
  • Biopsy หาก blood culture negative

8. Imaging

MRI (gold standard)

  • T1: low signal vertebral body/disc, endplate loss
  • T1 + contrast: enhancement of bone/soft tissue, rim-enhancing abscess
  • T2: high signal disc, marrow, abscess
  • Sensitivity >90% แม้ early disease
  • Best for epidural / psoas abscess

CT

  • Alternative when MRI contraindicated
  • Useful for bony destruction, sequestrum, biopsy guidance
  • Poor sensitivity for epidural abscess

Plain X-ray

  • Changes late (>3 weeks)
  • Disc space collapse + adjacent vertebral destruction

Nuclear imaging

  • FDG-PET/CT: very high sensitivity, excellent NPV
  • Gallium scan useful if MRI unavailable
  • Tagged WBC scan not recommended

9. Role of biopsy

  • Indicated if blood cultures negative
  • Percutaneous vs open biopsy
  • Disc biopsy often yield > bone biopsy
  • Send:
    • Histopathology
    • Aerobic/anaerobic culture
    • Mycobacterial/fungal culture (if risk)
  • Prior antibiotics ↓ yield (inconsistent data)
  • Repeat biopsy may ↑ yield
  • Molecular tests (16S rRNA, mNGS) emerging

10. Additional evaluations

  • Blood culture positive (S. aureus, Strep, Enterococcus)
    → evaluate for infective endocarditis
  • Urine culture: identify possible source
  • Brucellosis serology: endemic exposure
  • TB evaluation: epidemiologic risk

11. Differential diagnosis

  • Spinal epidural abscess
  • Psoas abscess
  • Degenerative spine disease
  • Herniated disc
  • Metastatic spinal tumor (skip lesion, disc-sparing)
  • Vertebral compression fracture

Key clinical pearls

  • Back pain + elevated ESR/CRP = think VO
  • MRI early, don’t wait for X-ray changes
  • Blood culture positive S. aureus → often no biopsy needed
  • Always rule out epidural abscess & endocarditis

Treatment

1) หลักการสำคัญ

  • VO เกือบทั้งหมดสัมพันธ์กับ preceding/ongoing bacteremia (แต่ blood culture อาจ negative ได้)
  • เป้าหมายการรักษา:

1.       prevent neurologic injury (epidural abscess/cord compression)

2.       source control (drain/debride/biopsy)

3.       targeted antibiotics ระยะยาว

4.       spinal stability + pain control + rehab

  • ถ้ารักษาช้า → morbidity สูง รวมถึง permanent paralysis

2) Role of surgery / percutaneous interventions

ทำไมต้อง consult spine ตั้งแต่ต้น?

  • แม้ไม่มีข้อบ่งชี้ผ่าตัดชัดเจน ควร consult spine surgeon ทุกเคส เพื่อประเมิน stability และเป็น baseline หากต้องผ่าตัดภายหลัง

Indications for urgent surgery (ขอ consult ด่วน)

  • Neurologic deficits (weakness, sensory deficit, bowel/bladder dysfunction)
  • Epidural abscess หรือ paravertebral abscess ที่ ไม่เหมาะ/ไม่สามารถ percutaneous drainage
  • Threatened/actual cord compression จาก vertebral collapse / spinal instability

บทบาทผ่าตัด

  • Urgent decompression
  • Debridement / evacuation abscess
  • เก็บ tissue หลายจุดเพื่อ culture + histopathology

Hardware placement ในภาวะติดเชื้อ

  • ทำได้เมื่อจำเป็นต่อ stabilization (observational data สนับสนุนว่าปลอดภัยพอสมควร)
  • บางทีมทำ two-stage (debridement/temporary stabilization → delayed instrumented fusion) ผลลัพธ์โดยรวมใกล้เคียง acute instrumentation

Percutaneous (IR-guided)

  • Tissue biopsy: ทำในทุกเคส ยกเว้น มี confirmed bacteremia จาก organism ที่ “เข้าได้กับ VO” และ clinical/radiographic consistent
  • Abscess drainage
    • Paravertebral/psoas: CT-guided drainage + antibiotics (ถ้าทำได้)
    • Epidural abscess: โดยมาก “เลือกผ่าตัด decompression”
      • CT-guided aspiration พิจารณาเฉพาะเคสคัดเลือกดี
      • ถ้ามี neuro deficit → surgery (aspiration ไม่ช่วย decompress cord)

3) Antibiotic therapy: เมื่อไรเริ่มยา?

เริ่ม empiric “ทันที” หากมี

  • Neurologic deficits
  • Sepsis
  • Confirmed bacteremia

ถ้า stable และยังไม่ได้เก็บเชื้อครบ

  • hold antibiotics จนเก็บ blood cultures + biopsy (ถ้าได้)
  • ถ้าได้รับยามาแล้ว: มัก หยุด เพื่อเพิ่ม yield
  • ระยะหยุดยาที่เหมาะสมไม่ชัดเจน; แนวปฏิบัติที่ใช้จริงบ่อยคือพยายาม hold ~4 days หากทำได้ (14 days มักไม่ feasible)

4) Empiric regimen (ครอบคลุม common pathogens)

เป้าหมาย coverage:

  • Staphylococci (รวม MRSA) + Streptococci + enteric gram-negative bacilli

Preferred (IV combination)

  • Vancomycin IV
    PLUS อย่างใดอย่างหนึ่ง:
    • Ceftriaxone 2 g IV q24h (ทางเลือกยอดนิยม)
    • Cefotaxime 2 g IV q6–8h
    • Cefepime 2 g IV q8–12h (ถ้าสงสัย Pseudomonas → q8h)
    • Ceftazidime 2 g IV q8h
    • Ciprofloxacin 400 mg IV q12h หรือ 500–750 mg PO q12h (ใช้สูงขึ้นถ้าสงสัย Pseudomonas)

ไม่ cover เป็น routine เว้นมีเหตุสงสัย:

  • Pseudomonas, MDR GNR (ESBL/AmpC), anaerobes

5) IV-to-oral switch: เลือกเคสให้ถูก

ข้อมูลยุคใหม่สนับสนุนว่า early switch to oral “เทียบเท่า” ในผู้ป่วยคัดเลือกเหมาะสม

Criteria ที่มักใช้พิจารณา oral step-down

  • ได้ทำ source control แล้วถ้าต้องทำ (decompression/debridement หรือ drainage)
  • ไม่มี undrained epidural abscess และไม่มี extensive bony destruction
  • ไม่มี infection site อื่นที่ “ต้อง IV” (เช่น S. aureus bacteremia ที่ยังประเมินไม่ครบ / endocarditis)
  • มียา oral ที่ bioavailable สูง สำหรับเชื้อที่พบ
  • ดูดซึมได้ดี + เช็ค interaction ลด absorption (เช่น calcium/antacid/sucralfate กับ fluoroquinolone)
  • มั่นใจ adherence/ติดตามได้

6) Pathogen-specific regimens (แก่นที่ต้องจำ)

เมื่อได้ผล blood culture / biopsy → de-escalate และกำหนด route

Staphylococci

หลักสำคัญ

  • ถ้ามี new/retained hardware และเป็น staphylococci → add rifampin (ต้องใช้เป็น combination, ห้าม monotherapy)

S. aureus

  • มักเริ่มด้วย IV เสมอ
  • ถ้ามี S. aureus bacteremia: หลายสำนักให้ IV ทั้งคอร์ส; อีกแนวทางคือ IV อย่างน้อย 7–14 days แล้วค่อยพิจารณา oral หาก exclude endocarditis อย่างเหมาะสม

MSSA

  • IV: nafcillin/oxacillin 2 g IV q4h หรือ cefazolin 2 g IV q8h
  • Oral (ถ้า isolate susceptible และเข้าเกณฑ์): levofloxacin 750 mg PO daily + rifampin (300 mg PO BID หรือ 600 mg daily)

MRSA

  • IV: vancomycin หรือ daptomycin 6–10 mg/kg IV daily
  • Oral (ถ้า susceptible/เหมาะสม): levofloxacin + rifampin (ตามข้างบน)
  • Long-acting lipoglycopeptides (dalbavancin/oritavancin): พิจารณาเฉพาะรายที่จำเป็น/ข้อจำกัดสูง (off-label หลายที่)

Coagulase-negative staphylococci

  • ส่วนใหญ่ treat แบบ MRSA regimen ยกเว้น proven methicillin-susceptible
  • S. lugdunensis มัก susceptible ต่อ beta-lactam → ใช้ penicillin/cephalosporin ตาม susceptibility ได้

Streptococci

  • IV: penicillin G 20–24 million units/day (continuous หรือ divided) หรือ ceftriaxone 2 g IV daily
  • Oral: amoxicillin 875–1000 mg PO q8h (ถ้า susceptible)
    • alternative: clindamycin (ถ้า susceptible)

Gram-negative bacilli

  • IV ตาม susceptibility:
    • 3rd gen ceph (ceftriaxone/ceftazidime/cefotaxime)
    • ถ้ากลุ่มเสี่ยง AmpC (Enterobacter cloacae complex, Klebsiella aerogenes, Citrobacter freundii) → เลี่ยง 3rd gen, ใช้ cefepime
  • Oral: ciprofloxacin 500 mg PO q12h (Pseudomonas → 750 mg PO q12h)

7) Culture-negative VO

  • ถ้าความสงสัยยังสูง (clinical + imaging):
    • option A: repeat biopsy (เพิ่ม yield ได้ในบางงาน)
    • option B: เริ่ม empiric therapy หลังได้ biopsy แล้ว (เพื่อไม่ให้ช้าเกิน)
  • ถ้าให้ empiric แล้ว 3–4 สัปดาห์ไม่ดีขึ้นแบบ objective → consider repeat/third biopsy หรือ open biopsy + reassess diagnosis/source control

8) Hardware-associated VO: duration & rifampin logic

  • ยึด culture จาก operative debridement เป็นหลัก
  • Regimen คล้าย non-hardware แต่ เพิ่ม rifampin เมื่อเป็น staphylococci และ hardware ยังอยู่
  • Duration มัก นานกว่า non-hardware และบางรายต้อง chronic suppressive antibiotics หากถอด hardware ไม่ได้/ยังไม่ fusion

9) Duration of therapy (จำเป็นต้อง “กำหนดกรอบ”)

ทั่วไป (ตอบสนองดี ไม่มี hardware):

  • 6 weeks (route IV vs oral ไม่ได้เป็นตัวกำหนด duration)

มักต้องยืด >6 weeks เมื่อ

  • Hardware-associated
    • ถ้าถอด hardware ได้หมด → 6 weeks นับจากวันถอด
    • ถ้า retained hardware:
      • early post-op infection (~<30–90 days) → 6–12 weeks หลัง I&D
      • late infection (>30–90 days) → มัก 12 weeks แล้วต่อด้วย suppression (หลายที่จน fusion หรือ 6–12 เดือน/มากกว่า ตามเคส)
    • ถ้า hardware ถูกใส่เพื่อ stabilize ใน setting ของ native-bone infection และ debridement adequate → มักให้ ~12 weeks หลังใส่ hardware
  • Undrained paravertebral/epidural abscess → มัก 6–8 weeks (หรือมากกว่า ตาม response; low threshold repeat MRI)
  • Large phlegmon / extensive bony destruction → อาจถึง 12 weeks
  • MRSA: ไม่จำเป็นต้องยืดทุกราย แต่ถ้า response ช้า → พิจารณา ~8 weeks

10) Adjunctive measures

  • Pain control (low threshold pain service)
  • Brace/bed rest เฉพาะรายเสี่ยง instability; mobilization ภายใต้ spine team
  • Physical therapy สำคัญต่อ functional recovery

11) Monitoring & follow-up imaging

Expected response

  • ตัวชี้วัดหลักของ improvement: pain ค่อย ๆ ลดอย่างต่อเนื่อง ± neuro improve
  • Red flags ของ failure: pain แย่ลง / neuro แย่ลง / ไม่ดีขึ้น / new sepsis

Neuro exam

  • ระยะแรกควรประเมิน neurologic status ทุกวัน เพราะอาจเปลี่ยนเร็ว

ESR/CRP

  • ใช้ประกอบได้ แต่ clinical assessment สำคัญสุด
  • CRP มัก useful กว่า ESR (normalize เร็วกว่า)
    • บางคนเช็ค weekly หรือเช็ค baseline + end of treatment
  • ESR ลงช้าและแปรปรวน

Follow-up imaging

  • ไม่ทำ routine เพราะ MRI/CT อาจดู “แย่ลง” ช่วงแรกแม้อาการดีขึ้น และหลายรอยโรคคงอยู่แม้ cured
  • ทำ imaging เมื่อ:
    • ไม่ดีขึ้นตามคาด / แย่ลง
    • สงสัย abscess ต้อง drain หรือ instability ต้องผ่าตัด
    • บางรายมี undrained epidural abscess: บางทีมพิจารณา image ก่อนหยุดยา (หลักฐานยังจำกัด)

12) Refractory cases (approach สั้น ๆ)

  • ตรวจ CRP + ทำ MRI + consult surgery
  • พิจารณา repeat biopsy โดยเฉพาะเคส culture-negative หรือสงสัย diagnosis ผิด/มี pathogen atypical

13) Outcomes & counseling (ที่ควรบอกทีม/คนไข้)

  • ความเสี่ยงหลัก: neurologic impairment จาก abscess หรือ collapse
  • อาการปวดอาจไม่หาย 100% และต้องใช้เวลา “จนเกิด bone fusion”
  • ติดตาม relapse:
    • non-hardware: ≥1 year
    • hardware-associated: ~2 years
  • ภาวะซึมเศร้าพบร่วมได้ใน chronic back pain ควรคัดกรอง
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)