Spondylolysis / Spondylolisthesis ในเด็ก–วัยรุ่นนักกีฬา
1) นิยามและพยาธิกำเนิด
- Spondylolysis
= defect/ fracture ของ pars interarticularis
(unilateral หรือ bilateral) โดยในนักกีฬาวัยรุ่นมักเป็น
fatigue fracture จาก overuse
(extension/rotation load)
- Spondylolisthesis
= anterior slip ของ vertebral body จาก bilateral pars defect
- ตำแหน่งพบบ่อย: L5 (75–95%), รองลงมา L4
(5–15%); ระดับสูงกว่า L4 พบได้
(โดยเฉพาะเมื่อใช้ MRI ที่ละเอียดขึ้น)
2) Classification ที่ควรรู้
Wiltse classification (ตามสาเหตุของ slip)
- Type
I dysplastic (congenital; เสี่ยง progression สูงสุด)
- Type
II isthmic (กีฬาเจอบ่อยสุด: pars stress
fracture/elongation)
- Type
III degenerative (มักผู้ใหญ่)
- Type
IV traumatic
- Type
V pathologic
Meyerding grade (ตาม % slip)
- Grade
I ≤25%,
II 26–50%, III 51–75%, IV 76–100%, V >100% (spondyloptosis)
ภาพรวม: Type I มีโอกาส progression
มากกว่า isthmic type อย่างชัดเจน;
isthmic ที่เกี่ยวกับกีฬา progression มักต่ำ
3) ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยงสำคัญ
- ใน adolescent athlete ที่ปวดหลัง
spondylolysis เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่มที่
“หาสาเหตุได้”
- เสี่ยงสูงในกีฬา lumbar extension/rotation:
gymnastics, dance/cheer, figure skating, diving, football linemen,
wrestling; รวมถึงกิจกรรมที่มี extension+rotation ซ้ำ ๆ (เช่น serve เทนนิส, rowing
layback, cricket fast bowling, บางท่า weightlifting)
- มักเกิดช่วง adolescent growth spurt (lordosis เพิ่ม + bone mineralization lag)
- ปัจจัยร่วม: hamstring/psoas tightness, weak core/glute,
hyperlordosis, บาง spinal deformity (เช่น
Scheuermann’s kyphosis), spina bifida occulta ฯลฯ
- พันธุกรรมมีบทบาท (ความชุกต่างกันตามเชื้อชาติ)
4) อาการและการตรวจร่างกาย
Spondylolysis
- ปวดหลังค่อยเป็นค่อยไปสัมพันธ์กับกิจกรรม โดยเฉพาะ lumbar
extension
- ปวดกลาง/ข้างเดียว อาจร้าวก้นหรือ posterior thigh ได้
- night
pain ไม่ค่อยพบ → ถ้ามีให้คิดถึง
ddx อื่น (tumor/infection เป็นต้น)
- ปวดเวลานั่งมักชี้ไปทาง disc/SI joint (แต่ pediculolysis
ทำให้ปวดนั่งได้)
Spondylolisthesis
- ปวดกว้าง ๆ เอว ร้าวก้น/ขา อาจมี radicular symptoms,
numbness/weakness
- chronic
อาจเห็นท่าทางหลบ extension, เดินก้ม/ลด hip
extension
Physical exam ที่ช่วย “ชี้นำ”
- จุดเด่น: pain with lumbar extension (พบบ่อยสุด)
- Single-leg
hyperextension (Stork test): ใช้ได้เป็น provocative
maneuver แต่ sensitivity/spec ต่ำ
- Repeated
lumbar extension ในช่วง physiologic range อาจไวกว่า (ตามงานบางชิ้น)
- ดู gait/posture: hyperlordosis หรือ posterior
pelvic tilt; high-grade slip อาจเห็น “tucked-in
buttocks”
- คลำ: มักกดเจ็บไม่มาก ยกเว้นมี spasm; high-grade อาจคลำ step-off
- ประเมินความตึง: hamstring (เช่น popliteal
angle), psoas (Thomas test)
- ประเมิน strength/biomechanics: core/glute/lumbar extensors
- Neuro
exam สำคัญ: ส่วนใหญ่ปกติใน spondylolysis;
ถ้า high-grade slip อาจมี dural
tension/deficit
- ประเมิน motor ตาม root ที่เกี่ยวข้อง
(เช่น ankle dorsiflexion L4, EHL L5, plantarflex/eversion S1) และคัดกรอง cauda equina เมื่อมี red
flags
5) แนวทาง Imaging (เน้นลดรังสี
+ ตอบคำถามคลินิก)
หลักคิด: เด็ก–วัยรุ่นนักกีฬาที่ปวดหลังและมีรูปแบบเข้าได้กับ
pars injury โดยเฉพาะ extension-related pain → ต้อง “คิดถึงและ rule
out” posterior element injury
Step 1: Plain radiographs
- เริ่มด้วย standing AP + lateral lumbar spine
- ไม่แนะนำ oblique (“Scotty dog”): sensitivity จำกัด + รังสีมากขึ้น
- X-ray ให้ข้อมูลเรื่อง “มี/ไม่มี slip/ความผิดปกติอื่น”
แต่ บอกความสดใหม่ของรอยโรคได้จำกัด
Step 2: Advanced imaging (เมื่อสงสัยสูงและอาการไม่ดีขึ้น/ต้องการกลับกีฬาเร็ว)
- MRI
= first-line advanced imaging
- จุดแข็ง: เห็น bone marrow edema (early stress reaction),
ไม่มีรังสี, เห็น soft
tissue/discitis/apophysitis/disc pathology
- ต้องสื่อสารกับรังสีแพทย์ให้ใช้ protocol ที่เหมาะกับ
pars lesion:
- edema-sensitive
(STIR หรือ fat-sat T2)
- cortex-sensitive
(T1 หรือ non-fat-sat T2)
- multi-planar
(axial/sagittal/coronal)
- thin
slices <3 mm
- 3T
+ 3D T1 VIBE/เทคนิคใหม่ ๆ อาจเห็นรายละเอียด fracture
ดีขึ้น (บางแห่งใกล้เคียง CT)
- SPECT:
ไว (sensitive) แต่ specificity
จำกัด + รังสีสูง → ใช้เมื่อ MRI
contraindicated/ไม่มี protocol ที่ดี
- CT:
รายละเอียดกระดูกดีที่สุด/ช่วยแยก acute vs chronic และช่วยพยากรณ์การหายของรอยโรค
- ข้อเสีย: รังสี (จึงมักสงวนไว้เมื่อจำเป็น
เช่น เคสไม่ชัด/วางแผน/ประเมิน healing)
- หากต้องทำ พิจารณา limited-level CT เพื่อลด
dose
แนวปฏิบัติทางคลินิก (ภาพรวม)
- ปวดหลังระยะสั้น ไม่มี red flags → พักกิจกรรม กระตุ้นอาการ +
นัดติดตามใกล้ ๆ ได้
- ถ้าปวด เกิน 2–3 สัปดาห์/ไม่ตอบสนอง หรือ athlete ต้องการกลับกีฬาเร็ว → เริ่ม
X-ray และ/หรือไป MRI ตามระดับความสงสัยและบริบท
6) การวินิจฉัยตามช่วงอายุ (practical
approach)
- Prepubescent:
spondylo- พบได้น้อยกว่า → ถ้าปวดหลัง “จริงจัง/เรื้อรัง”
ควร workup หาสาเหตุอันตราย (infection/tumor) มากขึ้น
- Younger
adolescents (growth spurt): ถ้าประวัติและ exam เข้าได้ → ให้ rest ทดลอง 1–2 สัปดาห์;
ถ้าปวดต่อเนื่องหลายสัปดาห์ → X-ray
→ ถ้ายังไม่ชัดและยังสงสัย
→ MRI
- Older
adolescents/young adults: ปวด >3 สัปดาห์ และแย่ลงเมื่อ extension → X-ray ก่อน; ถ้าไม่ชัดและยังสงสัย → MRI
7) ข้อบ่งชี้ส่งศัลยกรรมกระดูกสันหลัง
ฉุกเฉิน
- motor
deficit, cauda equina (urinary retention/incontinence, saddle
anesthesia ฯลฯ)
- สงสัย infection (discitis/SEA/osteomyelitis) หรือพบ
tumor/pathologic lesion
ไม่ฉุกเฉิน
- spondylolysis
ที่ ปวดดื้อ แม้ทำ conservative อย่างถูกต้องและร่วมมือดี
- spondylolisthesis
ที่
- progression
เป็น Grade II ขึ้นไป, หรือ
- Grade
I แต่ ปวดไม่ดีขึ้น หลัง conservative ที่เหมาะสมและไม่มีแนวโน้มดีขึ้น
8) Differential diagnosis ที่ควรนึกถึง (key
differentiators)
- Lumbar
disc pathology: มักปวดแย่ลงกับ flexion/นั่ง, อาจมี true radiculopathy;
MRI ช่วยแยก
- Scheuermann
kyphosis (lumbar/thoracolumbar): pain ทั้ง flexion/extension;
X-ray lateral มี wedge ≥3 vertebrae
- Sacroiliac
dysfunction/instability: ปวดก้นบนใกล้ PSIS;
provocation tests (thigh thrust ฯลฯ)
- Lordotic
low back pain/facet overload: diffuse multilevel pain + marked
lordosis (วินิจฉัยหลัง rule out pars)
- Apophysitis
/ ring apophysitis: กดเจ็บตื้นที่ spinous process
หรือปวดเวลานั่ง; MRI/bone scan อาจช่วย
- Bertolotti
syndrome (lumbosacral transitional vertebra/pseudoarthrosis): ปวดคล้าย pars; เห็นจาก X-ray
- Discitis/osteomyelitis:
progressive pain, อาจมี systemic signs (บางรายไม่ชัด); MRI สำคัญ
- Osteoid
osteoma: night pain ดีขึ้นด้วย NSAIDs
- เนื้องอกอื่น ๆ: pain คงที่/กลางคืน/ไม่สัมพันธ์กิจกรรม
→ ต้อง imaging เร็ว
Management-focused, practical
ภาพรวม (Key takeaways)
- สาเหตุหลักคือ overuse → pars stress fracture
- ส่วนใหญ่หายได้ด้วย conservative treatment (rest +
symptom control)
- ไม่จำเป็นต้องได้ bony healing เพื่อผลลัพธ์ทางคลินิกที่ดี
- ปัจจัยสำคัญที่สุดของความสำเร็จ = การจำกัดกิจกรรม + core/glute
strength
- การผ่าตัดจำเป็นเฉพาะ neurologic deficit หรือ
high-grade slip
1) Initial management เมื่อสงสัย spondylolysis
ต้อง rule out red flags ก่อน
- อายุ <4 ปี, fever, weight loss
- pain
รุนแรง/คงที่/แย่ลงเรื่อย ๆ
- night
pain
- trauma
รุนแรง
- malignancy
/ TB
- neurologic
deficit
👉 ถ้ามี ส่ง
workup เต็มรูปแบบทันที
2) Observation phase (ผู้ไม่มี red
flags)
- พักกิจกรรมที่กระตุ้นอาการ 2–4 สัปดาห์
- หลีกเลี่ยง lumbar extension ทุกชนิด
- ถ้าอาการหาย → ค่อย ๆ return to activity
- ถ้า ไม่ดีขึ้น / เป็นซ้ำ → imaging
3) เมื่อวินิจฉัย spondylolysis หรือ Grade I spondylolisthesis แล้ว
หลักการสำคัญ
- Relative
rest ~90 วัน (ยืดหยุ่นได้ 60–120
วัน)
- Daily
life + low-risk cardio ได้ ถ้าไม่ปวด
- ห้าม sport movement ที่มี lumbar
extension
- เน้น shared decision-making กับผู้ป่วยและครอบครัว
Asymptomatic incidental finding
- ไม่ต้องจำกัดกิจกรรม
4) Imaging-based decision
Plain X-ray (AP + lateral)
- ใช้เป็น baseline
- ไม่ทำ oblique views
MRI
- ใช้เมื่อ
- ไม่ยอมพัก
- ปวดดื้อ >4 สัปดาห์
- กลับมาเป็นซ้ำ
- Preferred
ในเด็ก (ไม่มีรังสี)
5) Indications for spine surgery referral
ฉุกเฉิน
- motor
deficit
- cauda
equina
- progressive
neurologic signs
ไม่ฉุกเฉิน
- Grade
III หรือ slip progression
- Grade
I แต่ปวดดื้อ แม้ conservative ครบถ้วน
6) Activity restriction (90-day rule)
ระหว่างพัก
- ❌
ทุกกิจกรรมที่มี lumbar extension
- ✔
light cardio / conditioning ถ้าไม่ปวด
- ต้องรายงานอาการจริง (ห้ามฝืน)
- ถ้าปวดใน daily activity →
งดกีฬา 100%
ตัวอย่างอนุโลม
- บาส: ชู้ตเฉย ๆ
- เทนนิส: groundstroke ได้ / ❌ serve, overhead
7) Symptom control
- Ice
15–20 นาที
- Acetaminophen
(NSAIDs short course ได้)
- Stretching
/ position exercise
- ประเมิน sleep (≥8 ชม.)
- screen
substance use (บุหรี่/แอลกอฮอล์)
8) Physical therapy (หัวใจของการรักษา)
เป้าหมาย
- Core
+ gluteal strength
- รักษา neutral spine
- ลด hypermobility
โปรแกรมโดยสรุป
Phase 1
- plank,
bridge
- walking
/ cycling
- no
running, no swimming
Phase 2
- เพิ่ม resistance
- sport-specific
drills low risk
- deadlift
น้ำหนักเบา (neutral only)
Phase 3
- running
+ jumping pain-free
- progressive
sport drills
- full
contact ท้าย phase
⏱️ ส่วนใหญ่กลับกีฬาได้
~12 สัปดาห์
(บางราย 4–6 เดือน โดยเฉพาะ high-risk
sport)
9) Bracing
- ไม่แนะนำ rigid brace เป็น routine
- Soft
brace:
- optional
- ใช้เป็น proprioceptive reminder
- ❌
ไม่ใช้เพื่อเร่ง return to play
- Rigid
brace: เฉพาะ select cases
10) Special populations
Hypermobility (Beighton ≥5)
- เสี่ยง recurrent pain
- อาจมี dynamic spondylolisthesis
- พิจารณา flexion-extension X-ray
- referral
genetic evaluation ถ้ามี red flags
11) Follow-up & surveillance
- นัดทุก 20–30 วัน ระหว่าง
rest
- ไม่ทำ routine follow-up imaging
- Grade
I spondylolisthesis →
X-ray ปีละครั้งช่วง growth spurt
- MRI เมื่ออาการกลับมา
12) Persistent pain >90 วัน
- ทบทวน diagnosis
- MRI ซ้ำ
- ปรับ rehab program
- consult
spine surgeon ถ้าจำเป็น
- บางรายต้องใช้เวลา 6–12 เดือน
13) Prognosis
- ดีมาก
- ~80–90%
return to sport (5–6 เดือน)
- Elite
athletes กลับได้เร็วกว่า
- progression
หลังพ้น puberty ≈ 0
14) Prevention (practical advice)
- หยุด extension-based training ทันทีเมื่อปวดหลัง
- core
+ hip strength อย่างสม่ำเสมอ
- ลด early sport specialization
- เน้น long-term athlete health มากกว่าฤดูกาลเดียว
Bottom line
พักให้พอ + เสริม core/glute + ค่อยกลับกีฬา = ผลลัพธ์ดีที่สุด
ไม่จำเป็นต้องเร่ง imaging หรือ bracing
ถ้าไม่มี red flags
ความร่วมมือของผู้ป่วยและครอบครัวสำคัญกว่าทุก intervention
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น