Thoracolumbar (TL) spinal column injury in adults
Evaluation/Imaging/Classification/Disposition
1) Key points
- TL
injury “พบน้อยกว่าคอ” แต่ แนวโน้มเพิ่มขึ้นทั่วโลก และมักมากับ
major chest/abdominal/pelvic injuries ใน high-energy
trauma
- Physical
exam ไม่พอ ในการ rule out TL
fracture (หลายการศึกษาพบ significant TL injury ได้แม้ตรวจไม่เจอ) → ต้องพึ่ง risk factors + imaging
- แนวคิด ATLS/ACS-COT ล่าสุดใช้คำว่า spinal
motion restriction มากกว่า absolute
immobilization และควร เอาออกจาก long board เร็ว หลัง primary survey เพื่อเลี่ยงภาวะแทรกซ้อน
2) Evaluate for associated injuries (อย่ามอง
TL เป็น isolated problem)
ในผู้ป่วยที่สงสัย TL injury (มัก high-energy):
- ประเมินร่วม: SCI/cauda equina, spinal epidural
hematoma, paraspinal/retroperitoneal hematoma, kidney injury,
soft tissue injury
- และ internal injuries ที่พบบ่อยร่วม: intrathoracic
(เช่น aortic injury), intra-abdominal, pelvic
injuries
TL pain ใน trauma = differential กว้าง → ต้อง “imaging แยกโรค”
3) Clinical evaluation (secondary survey ที่ทำให้ไม่พลาด)
3.1 Spinal motion restriction
- ทำต่อเนื่องจนกว่าจะ excluded clinically/รังสีวิทยา
- Indications
ที่มักต้อง motion restriction/board (แนวคิด
EMS/ACS-COT):
- altered
mental status / intoxication / สื่อสารไม่ได้
- spine
pain/tenderness, neuro complaint
- spinal
deformity
- high-energy
mechanism + distracting injury
- ถ้าครบ: GCS 15, ไม่เจ็บ/ไม่กดเจ็บ, ไม่มี neuro deficit, ไม่มี distracting
injury, ไม่ intoxication → มักไม่จำเป็นต้อง board
3.2 สิ่งที่ต้องหาในการตรวจ
- ตรวจ/คลำตลอดแนว TL spine: tenderness, step-off, deformity,
spasm, contusion/abrasion/laceration/open wound
- Neuro
exam (ถ้าเป็นไปได้): motor, sensation, reflex,
proprioception; เน้น red flags:
- LE
weakness/paresis
- saddle
anesthesia
- bladder/anal
sphincter dysfunction
- DRE: ปัจจุบัน ไม่ได้เป็นข้อบังคับ ใน ATLS (rectal tone เป็น late finding และ sensitivity ต่ำ)
3.3 Clues เฉพาะกลไก
- Scapular
contusion → นึกถึง thoracic rotation/flexion-rotation → พิจารณา CT
recon thoracic
- Lumbosacral
large contusion → เสี่ยง shear fracture
- Seatbelt
sign + lap belt only →
เสี่ยง Chance/flexion-distraction +
intra-abdominal injury (แม้ neuro deficit พบ <5%)
- Fall
height (axial load): calcaneal fracture สัมพันธ์ lumbar
fracture ได้ (~10%)
ข้อจำสำคัญ: clinical exam
sensitivity จำกัด
- งาน prospective บางชุดพบ TL fracture ถูกตรวจเจอด้วย exam แค่ ~ครึ่ง และในงานใหญ่ >20% ของ TL
injury ที่ต้องผ่าตัด/brace ไม่มี significant
finding ใน PE →
“PE ปกติ” ไม่ควรทำให้ชะลอ imaging ถ้า mechanism/ปัจจัยเสี่ยงสูง
4) เมื่อไรต้อง imaging TL spine
(pragmatic decision rule)
แนะนำทำ imaging หากมี อย่างน้อย
1 ข้อ:
1.
Signs ของ TL injury
o focal
TL pain/tenderness
o bruising/hematoma/step-off/deformity
o neuro
deficit ที่เข้าได้กับ TL
2.
High-force mechanism
o fall
>3 m (10 ft)
o ejection,
rollover/high-velocity MVC
o motorcycle/unenclosed
vehicle
o auto
vs pedestrian
o direct
blow ที่หลัง
3.
มี spine injury อื่น โดยเฉพาะ cervical fracture
4.
Distracting injury + complaint/mechanism เข้าข่าย
5.
Age >60 + complaint/mechanism (รวมถึง fall from standing ใน frail/osteoporosis)
6.
Depressed mental status / intoxication / GCS
<15 + complaint/mechanism
Pearl: ถ้ามี vertebral fracture
1 ตำแหน่งใน blunt trauma →
ควรประเมิน ทั้ง spine เพราะ noncontiguous
fracture ได้ถึง ~20% (โดยเฉพาะ high-energy
และมี cervical fracture)
5) เลือก modality: CT vs plain film
vs MRI
5.1 CT = ตัวเลือกหลักใน major trauma
/ high-risk / obtunded
- Multidetector
CT sensitivity รายงานสูงมาก ~94–100%
- Plain
AP/lateral sensitivity ต่ำกว่าอย่างมีนัย:
- Thoracic
~49–62%
- Lumbar
~67–82%
- ใช้ reformatted images จาก CT
chest/abdomen/pelvis (bone kernel + collimated FOV) ได้บ่อย
ลดเวลา/ค่าใช้จ่าย/รังสีซ้ำ
5.2 Plain radiographs
- อาจพอใน low-risk เพื่อหา gross
injury แต่ถ้าเห็น abnormality หรือยังสงสัย
→ ไป CT
5.3 MRI
- ไม่ใช่ best สำหรับ “characterize
fracture” (CT ดีกว่า) แต่มีบทบาทเมื่อ:
- มี neuro deficit/สงสัย SCI/cauda
equina
- ต้องประเมิน posterior ligamentous complex (PLC) (เช่น burst fracture ที่ต้องตัดสิน operative
vs conservative)
- สงสัย spinal/epidural hematoma, ligamentous/soft
tissue injury
6) Classification/Score ที่ใช้สื่อสารและช่วยตัดสินใจ
ยังไม่มีระบบเดียวที่ “ยอมรับสากล”
แต่ที่ใช้จริงบ่อยคือ TLICS และ AOSpine TL
AOSIS
6.1 TLICS (Thoracolumbar Injury Classification and
Severity Score)
คำนวณจาก 3 แกน:
1.
Morphology
o Compression
1
o Burst
1
o Translation/rotation
3
o Distraction
4
2.
Neurologic status
o Intact
0
o Nerve
root 2
o Incomplete
cord 3
o Complete
cord 2
o Cauda
equina 3
3.
PLC (posterior ligamentous complex)
o Intact
0
o Suspected/indeterminate
2
o Injured
3
Interpretation
- ≤3
มัก conservative
- ≥5
มัก operative
- 4
grey zone (โดยเฉพาะ burst + PLC indeterminate + neuro
intact) → ต้องอาศัยภาพ MRI/บริบทคนไข้/ศัลยกรรม
6.2 AOSpine TL AOSIS
- พิจารณา injury groups + neuro status + modifiers
- แนวตีความ:
- >5
มัก operative
- ≤3
มัก conservative
- 4–5
indeterminate
- หลักฐานเปรียบเทียบ: ในผู้ใหญ่บางงาน AOSIS อาจทำนายการผ่าตัดได้ดีกว่า
TLICS แต่ในเด็ก TLICS อาจดีกว่า → ใช้เป็น
“guide” ไม่ใช่คำตอบสุดท้าย
7) Disposition (ทำอย่างไรหลังได้ผล imaging/score)
- เป้าหมายการรักษา (operative/non-operative): decompress
neural elements, stabilize, restore alignment
- Unstable
fracture / neuro deficit / high suspicion → admit + spine surgery consult mandatory
- ถ้าไม่มีศัลยกรรม spine ในโรงพยาบาล → จัด
transfer ทันที
- ผู้ป่วย multisystem trauma + unstable spine → มักต้อง monitored
setting/ICU ตาม injury burden
- Non-operative
thoracic/lumbar fractures: มักใช้ spinal
orthosis/brace + pain control + follow-up
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น