Traumatic spinal cord injury (TSCI)
1) นิยามและภาพรวม
- TSCI
= spinal cord dysfunction จากการบาดเจ็บ มักร่วมกับ vertebral
column injury (fracture/dislocation/ligamentous injury/disc
herniation) → เสี่ยงพิการถาวรสูง
- กลไกความเสียหายแบ่งเป็น
- Primary
injury: transection / compression / contusion / vascular compromise /
shear (penetrating injury มักทำให้ transection)
- Secondary
injury (เริ่มภายในนาที–ชั่วโมง): ischemia,
hypoxia, inflammation, edema, excitotoxicity, ion homeostasis
disturbance, apoptosis →
cord edema มากสุดวัน 3–6 และค่อยลดหลังวัน
~9; บางรายเกิด neurologic deterioration
8–12 ชม.แรก โดยเฉพาะ incomplete
injury
2) ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยง (ภาพรวม)
- พบมากในผู้ใหญ่; สาเหตุหลัก: motor
vehicle collision, falls, รองลงมา violence,
sports
- เพศชายมากกว่า หลอดเลือด/อุบัติเหตุสัมพันธ์ alcohol ได้บ่อย
- Risk
factors/พื้นเดิมที่เพิ่มความเสี่ยง: cervical
spondylosis, ankylosing spondylitis, rheumatoid arthritis
cervical involvement, osteoporosis/VCF, congenital cord anomalies ฯลฯ
3) Clinical presentation และการระบุตำแหน่งรอยโรค
อาการเด่น
- weakness
+ sensory loss ที่ “ระดับและต่ำกว่ารอยโรค”; pain ที่จุด fracture พบได้แต่ “ตัดโรคไม่ได้”
- ครึ่งหนึ่งเป็น cervical injury →
quadriparesis/quadriplegia; upper cervical →
respiratory failure
การจัดความรุนแรง
- ใช้ ASIA
impairment scale (AIS): A (complete) → E (normal)
Spinal level localization
- นิยาม neurologic level = segment “สูงสุด” ที่
motor ปกติ + sensation intact; ต่ำกว่ามักผิดปกติ
- ข้อจำกัด: head injury/sedation/intubation → exam ไม่ชัด → reliance
on imaging
4) กลุ่มอาการสำคัญ (Spinal cord
syndromes) ที่พบบ่อยใน TSCI
- Complete
cord injury (AIS A): motor+sensory loss รวมถึง S4–S5,
ไม่มี sacral sparing; acute phase มี areflexia/flaccidity,
urinary retention, absent bulbocavernosus/anal reflex; อาจมี
priapism
- Incomplete
cord injury (AIS B–D): motor/sensory preserved บางส่วน;
มักมี sacral sparing
- Central
cord syndrome: แขนอ่อนแรงมากกว่าขา ± sensory
loss; มักสัมพันธ์ cervical spondylosis + minor
trauma
- Anterior
cord syndrome: motor + pain/temp loss; dorsal column
(vibration/position) preserved
- Brown-Séquard
syndrome: ipsilateral motor+dorsal column loss + contralateral
pain/temp loss (มัก penetrating/paramedian)
- Conus
medullaris syndrome: saddle anesthesia, bowel/bladder dysfunction ±
leg weakness (thoracolumbar junction)
5) Spinal shock / Neurogenic shock (ต้องแยกให้ชัด)
- Spinal
shock: สูญเสีย function ใต้รอยโรคแบบชั่วคราว
→ flaccid paralysis, areflexia, anesthesia, bowel/bladder
dysfunction; มักอยู่ 1–4 สัปดาห์ แล้วกลายเป็น spasticity/hyperreflexia หากมี UMN
injury
- Neurogenic
shock: hypotension + bradycardia จาก autonomic
pathway interruption (มัก lesion ≥T6)
+ peripheral vasodilation/temperature dysregulation; มักเริ่มทันทีและค่อยดีขึ้นใน
~3 สัปดาห์
- ต้องแยกจาก hemorrhagic/hypovolemic shock (TSCI มักมี co-injury)
6) Initial evaluation & management (Prehospital + ED)
6.1 หลักการสำคัญ
1.
Spinal immobilization / spinal motion
restriction จนกว่าจะ exclude injury หรือ
stabilize แล้ว
2.
Primary survey (ABCDE):
airway/breathing/circulation มาก่อนเสมอ
3.
ประเมิน associated
injuries และแก้ไข life-threatening conditions ก่อน
6.2 Airway/Breathing
- high
cervical lesion →
hypoventilation/respiratory failure →
พิจารณา intubation เร็ว
- หากต้องใส่ท่อ: RSI with in-line stabilization; ถ้ามีเวลาอาจใช้ fiberoptic/video laryngoscopy
6.3 Circulation/Perfusion
- หลีกเลี่ยง hypotension อย่างจริงจัง (สัมพันธ์
outcome แย่)
- ตั้งเป้าเริ่มต้น MAP 85–90 mmHg (โดยเฉพาะ
acute phase)
- จัดการสาเหตุ hypotension: bleeding vs neurogenic
- ให้ fluid อย่างระมัดระวัง (target
euvolemia)
- transfusion
เมื่อสงสัยเลือดออก
- vasopressor
หากไม่ถึงเป้า (มักชอบ norepinephrine เพราะมีทั้ง vasopressor+inotropic)
6.4 Neurologic examination (เร็วที่สุดเท่าที่ทำได้)
- mental
status, cranial nerves (คัด brainstem/ICH), motor
(MRC), sensory (pinprick + vibration), reflexes + sacral reflexes
(anal wink, bulbocavernosus)
- คำนวณ GCS และ ASIA/AIS
7) Imaging strategy
7.1 First-line
- CT
spine (non-contrast) เป็น initial imaging ที่ preferred: เร็ว, detect
fracture/malalignment/dislocation, foreign body, epidural hematoma บางส่วน
7.2 เมื่อไรควรทำ MRI
- มี neuro deficit แต่ CT ปกติ
หรือสงสัย soft tissue injury/cord lesion
- ประเมิน cord edema/contusion, hemorrhage (T2*), disc
herniation, ligamentous disruption, occult epidural hematoma
- ช่วยวินิจฉัย SCIWORA (โดยเฉพาะกลุ่มเด็ก
แต่ผู้ใหญ่ก็พบได้)
7.3 ทางเลือกเมื่อทำ MRI ไม่ได้
- CT
myelography: ดู canal compromise ในผู้ที่
MRI contraindicated
- CTA/MRA:
เมื่อสงสัย vascular injury/arterial dissection หรือมี stroke-like signs (เช่น Horner
syndrome)
8) Subsequent management (ICU-based)
8.1 เป้าหมาย perfusion
- แนะนำคง MAP ≥85–90 mmHg ต่อเนื่อง
5–7 วันแรก
- เฝ้าระวัง fluid overload เพราะอาจเพิ่ม cord
swelling → monitor
UOP/electrolytes อย่างใกล้ชิด
8.2 Glucocorticoids (methylprednisolone)
- ไม่แนะนำให้ใช้ routine ใน acute
TSCI: benefit ไม่ชัด/ขนาด effect เล็ก
และเพิ่ม complication (infection, GI bleed, pneumonia, sepsis)
- โดยเฉพาะ multisystem trauma หรือ penetrating
injury → risk สูงขึ้น
8.3 Surgery
- ขอ urgent neurosurgical consultation ทุกรายที่สงสัย/ยืนยัน
TSCI
- Indications
ที่พบบ่อย:
- cord
compression + neuro deficit
- unstable
fracture/dislocation
- penetrating
injury (foreign body in thecal space, CSF leak, wound debridement)
- Timing:
- หากมี indication decompression → มักแนะนำ early
surgery within 24 hours (โดยเฉพาะ incomplete
injury หรือมี progressive deficit)
- Complete
injury (AIS A) บางรายอาจ delay เพื่อ stabilize
medical/surgical risk แต่ยังต้องพิจารณาตามบริบท
9) การดูแลภาวะแทรกซ้อนสำคัญในช่วงเฉียบพลัน
Cardiovascular/autonomic
- neurogenic
shock → vasopressor
- bradycardia
โดยเฉพาะ high cervical lesion (C1–C5) ช่วง
1–2 สัปดาห์แรก → atropine / pacing ตามข้อบ่งชี้
- autonomic
dysreflexia มักเป็น late complication (แต่เกิดใน รพ. ได้)
Respiratory (พบบ่อยสุดและมีผลต่อ mortality)
- เฝ้าระวัง respiratory failure: RR สูงมาก,
FVC ลด (<~10 mL/kg), PaCO2 เพิ่ม,
PaO2 ลด
- secretion
clearance/ineffective cough →
atelectasis/aspiration/pneumonia →
chest physiotherapy + suction
- ถ้า wean ไม่ได้ใน ~14 วัน
→ พิจารณา tracheostomy (severe cervical lesion มักต้องทำ)
VTE prophylaxis
- ความเสี่ยง DVT สูงมาก (โดยเฉพาะ 72 ชม.–14 วัน) → วางแผน prophylaxis
ตาม guideline/ข้อห้ามเลือดออก
GI/Metabolic/Other
- stress
ulcer prophylaxis (โดยเฉพาะ ventilated)
- ileus/constipation:
early bowel regimen + enteral feeding เมื่อเหมาะสม
- bladder:
ใส่ Foley ระยะแรกเพื่อ monitor; พิจารณาเปลี่ยนเป็น intermittent catheterization หลัง 3–4 วันเพื่อลด UTI และอาจช่วย
recovery bladder control
- pressure
injury prevention: เอา backboard ออกเร็ว,
turning schedule, skin care
- pain
control: ระวัง opioid ทำ sedation/ileus;
พิจารณา non-opioid (เช่น gabapentin)
ตามความเหมาะสม
- temperature
dysregulation ใน cervical/high thoracic injury → คุม environment
10) Rehabilitation และการสื่อสาร
- เริ่ม physiotherapy/occupational therapy เมื่อ spine stable (แม้ใน ICU/ventilated)
- แนะนำ early palliative care + counseling เพื่อสนับสนุนเป้าหมายการรักษา ลด distress และวางแผนระยะยาว
11) Prognosis (key points)
- mortality
early หลัง admit ~4–20%; สูงขึ้นชัดใน C1–C3
และลดลงตามระดับที่ต่ำลง
- ตัวทำนาย outcome: อายุ, comorbidity,
level, initial AIS grade, associated TBI/systemic injury
- Imaging
predictors: hematomyelia, extent of edema/hematoma, extradural
compression
- Recovery:
- incomplete
injury → โอกาสฟื้นดีกว่า; recovery มากสุดใน 6–9
เดือนแรก
- complete
injury (AIS A): conversion ไป incomplete พบได้บางส่วน แต่ ambulation ที่ 1 ปี <10% โดยรวม (แปรตาม level)
Practical “Do-not-miss” ในห้องฉุกเฉิน/ICU
1.
Immobilize + ABC ก่อนเสมอ
(life-threatening injuries take precedence)
2.
Avoid hypotension และตั้งเป้า
MAP ≥85–90 (acute 5–7 วัน)
3.
CT เป็น first-line, แต่ MRI สำคัญเมื่อ neuro
deficit/soft tissue concern/CT negative
4.
No routine steroids ใน acute
TSCI
5.
Urgent surgical consult เมื่อมี
compression/instability/penetrating injury หรือ neuro
worsening
6.
ป้องกัน respiratory
complications + VTE + pressure injury อย่างเป็นระบบตั้งแต่วันแรก
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น