Postpartum Psychosis (PPP) / Puerperal psychosis
ภาพรวมและความสำคัญ
- ช่วง postpartum เป็นช่วงเสี่ยงสูงต่อ onset/recurrence
ของโรคจิตเวช (mood, anxiety, psychotic disorders)
- PPP
พบบ่อยที่สุดในผู้ป่วยที่เป็น/จะเป็น bipolar
disorder แต่พบได้กับ MDD with psychosis,
schizophrenia, schizoaffective disorder และมีบางรายเป็น isolated
postpartum psychosis (ไม่เกิด episode นอก postpartum)
- เป็น medical emergency → ต้อง rapid
intervention + hospitalization โดยทั่วไป และต้องทำ comprehensive
medical evaluation + psychiatric management
- ลักษณะเด่น: rapid onset ของ psychosis
+ confusion/disorganization คล้าย delirium
คำนิยาม (Psychosis)
อาการ psychosis อาจมี ≥1:
- Delusions
- Hallucinations
- Thought
disorganization
- Disorganized
behavior
ระบาดวิทยา
- พบค่อนข้างน้อย: ประมาณ 1–2 ต่อ 1000
births
- ความเสี่ยง admission ด้วย psychosis
สูงขึ้นชัดเจนใน 1 เดือนแรก postpartum
เมื่อเทียบช่วงอื่นของชีวิต
ปัจจัยเสี่ยงสำคัญ (จำเป็นต้องซัก/คัดกรอง)
- เคยมี postpartum psychosis มาก่อน
(เสี่ยง relapse สูง)
- Family
history ของ postpartum psychosis หรือ
bipolar disorder
- ประวัติ bipolar disorder / schizophrenia /
schizoaffective disorder
- ใน bipolar disorder: PPP พบได้ประมาณ 25–40%
ของ deliveries
- ใน schizophrenia/schizoaffective: PPP พบได้ราว ~20%
- First
pregnancy
- หยุดยา psychiatric ระหว่างตั้งครรภ์
- Sleep
deprivation รอบคลอด/หลังคลอด (โดยเฉพาะ
“เสียการนอนทั้งคืน” ช่วง labor/delivery)
- ยากดน้ำนมกลุ่ม D2 agonist (เช่น bromocriptine,
cabergoline) อาจเพิ่มความเสี่ยง โดยเฉพาะผู้ที่มี psychiatric
history
หมายเหตุ: ≥50% ของผู้ป่วย PPP อาจ “ไม่มีประวัติจิตเวชเดิม” → อย่าตัดทิ้งเพราะไม่มี
history
พยาธิกำเนิด (แนวคิด)
- ยังไม่ทราบชัด แต่มีแนวโน้มเกี่ยวข้องกับ
- genetic
susceptibility
- hormonal
shift หลังคลอด (ยังไม่พบ hormonal abnormality ที่จำเพาะ)
- immunologic
dysregulation
- sleep
deprivation เป็นตัว trigger สำคัญ
- โดยรวม ไม่พบหลักฐานชัด ว่า stressful life events เป็นสาเหตุโดยตรง
อาการทางคลินิก (Clinical features)
สัญญาณนำที่พบบ่อย
- severe
insomnia แบบ persistent (ไม่สัมพันธ์กับการตื่นเลี้ยงลูก)
มักเป็น “early warning”
อาการหลัก
- Hallucinations/Delusions
+ thought disorganization / bizarre behavior
- อาจมี command auditory hallucinations สั่งทำร้ายตนเอง/ทารก
→ ต้อง level of care สูง/รับไว้รักษา
- มักมี mood symptoms ร่วม (manic/depressed/mixed),
anxiety, irritability, agitation, mood lability
- บางรายมี confusion/disorientation และ mental
status fluctuation คล้าย delirium (เด่นกว่า
psychosis ที่ไม่สัมพันธ์กับ childbirth)
ธีมของ delusions
- มัก “สัมพันธ์กับ mood state” และมักเกี่ยวข้องกับ
ทารก (เช่น baby evil, someone will take
baby away) โดยมัก less bizarre กว่า
schizophrenia คลาสสิก
ความเสี่ยง Suicide/Infanticide (ต้องเน้นในเวร/ER)
- ปีแรกหลังคลอด: suicide risk เพิ่มสูงมาก และเป็นสาเหตุสำคัญของ maternal death ในภาพรวม
- ใน PPP first-episode: รายงาน suicide
rates ได้ถึง 4–11% ในบางการทบทวน
- Infanticide
พบไม่บ่อยแต่มีจริง: มีรายงานว่าบางส่วนมีความคิดทำร้ายทารก
และมีสัดส่วนเล็กที่เกิด infanticide
- หลักปฏิบัติ: ทารกไม่ควรอยู่ลำพัง กับมารดาที่มี PPP (โดยเฉพาะเมื่อมี confusion/disorganization)
Course / Prognosis
- มักเริ่มใน 2 สัปดาห์แรกหลังคลอด
- episode
อาจรุนแรงและยืดเยื้อ กระทบ bonding และการดูแลทารก
(และการ admit เองก็รบกวน bonding)
- ความสัมพันธ์กับ bipolar disorder ชัดมาก
และ PPP ช่วง immediate postpartum อาจทำนายการได้ dx bipolar ในอนาคต
- Long-term:
- กลุ่ม first-episode PPP มีความเสี่ยงเกิด episode
นอก postpartum สูง
(ประมาณครึ่งหนึ่งขึ้นไป)
- แต่มีส่วนน้อยที่เป็น isolated postpartum psychosis
(episode จำกัดเฉพาะ postpartum)
Screening (สิ่งที่ควรทำในระบบบริการ)
- ควร screen หญิงตั้งครรภ์/หลังคลอดทุกคนเรื่อง:
1.
current mental health problems
2.
psychiatric treatment history
3.
family history mental illness
- ถ้าบวก → ประเมินต่อเรื่อง mania/hypomania, psychotic
depression, psychotic disorder
- ผู้มี personal/family risk →
ให้ความรู้ + close monitoring ช่วง
สัปดาห์แรก ๆ postpartum
และพิจารณา prophylaxis/intensive monitoring ในผู้ป่วย bipolar/schizoaffective
การประเมิน (Assessment)
Psychiatric evaluation ที่ต้องเก็บให้ครบ
- onset/course
ของ psychosis (episodic vs chronic)
- mood
state: depressed / manic / mixed / none
- suicide
risk: passive death wish, SI/plan
- ผลต่อ behavior/function
- past
psychiatric history + family history (เน้น bipolar/PPP)
- child
safety และความสามารถดูแลทารก
- substance
use comorbidity
Medical evaluation (ต้องทำทุกเคส)
- Hx/PE
+ neuro exam + MSE
- review
meds/OTC/herb/supplements + alcohol/illicit
- lab/diagnostic
ตามบริบทเพื่อ exclude medical causes ของ
acute psychosis/delirium postpartum
(เช่น infection, metabolic encephalopathy, endocrine/thyroid, eclampsia, autoimmune encephalitis, CNS event ฯลฯ) - ระหว่าง workup สามารถใช้ antipsychotic
เพื่อลด agitation/psychosis ได้ตามความจำเป็น
(โดยคำนึงถึงความปลอดภัย)
การวินิจฉัย (Diagnosis)
- DSM-5-TR
ไม่จัด PPP เป็นโรคแยก → ให้ dx ตาม “primary disorder” แล้วใส่ specifier “with peripartum onset” (onset ระหว่างตั้งครรภ์หรือภายใน 4 สัปดาห์หลังคลอด)
- ตัวอย่าง:
- MDD
with psychotic features, with peripartum onset
- Bipolar
disorder, manic episode with psychotic features, with peripartum onset
- Brief
psychotic disorder, with postpartum onset
Differential diagnosis ที่ต้องคิดเสมอใน postpartum
psychosis
- Bipolar
disorder (postpartum อาจเป็น first manifestation ได้) → ซักประวัติ mania/hypomania + collateral จากครอบครัวสำคัญมาก
- Schizoaffective
disorder / Schizophrenia relapse
- Psychotic
depression (late-onset postpartum psychosis): มักตามหลัง
postpartum depression ที่ untreated, psychosis
เกิดร่วมกับ severe depression
- Brief
psychotic disorder with postpartum onset: duration 1 day–<1 month และกลับ baseline
- Substance-induced
psychosis: ต้องทำ tox และทบทวน meds/OTC/herb
- Psychosis
due to general medical condition / delirium: infection, metabolic,
endocrine/thyroid-autoimmune, CNS event, eclampsia, autoimmune
encephalitis ฯลฯ
|
Practical pearls (ใช้ได้ทันที)
|
Treatment of Postpartum Psychosis (PPP)
INTRODUCTION / Key points
- Postpartum
period เสี่ยงสูงต่อ psychiatric illness
(mood/anxiety/psychosis)
- PPP:
onset เร็ว มี hallucinations,
delusions, bizarre behavior, confusion, disorganization และอาจ
mimic delirium
- มักเริ่ม ภายใน 4 สัปดาห์หลังคลอด
- พบบ่อยในผู้ป่วยที่ท้ายสุดจะเข้าได้กับ bipolar disorder;
พบได้ใน MDD with psychosis, schizophrenia,
schizoaffective
- ≥50%
ไม่มี psychiatric history และมักเป็น
first manifestation ของโรคที่ซ่อนอยู่
- มีส่วนน้อยเป็น isolated PPP (ไม่เกิด episode
นอก postpartum)
INITIAL TREATMENT (ภาวะฉุกเฉิน)
1) Ensure safety (priority สูงสุด)
- PPP
= medical emergency →
โดยทั่วไปต้อง admit
- หลักการ: ไม่ให้แม่อยู่ลำพังกับทารก/เด็ก (เสี่ยง suicide/infanticide + disorganization ทำให้ดูแลไม่ได้)
- เมื่อ psychosis ลดลงจนไม่เป็น risk ต่อแม่/ลูก → ค่อย ผ่อนคลายข้อจำกัดการเยี่ยม
- outpatient
ได้เฉพาะ “กรณียกเว้น” (disorganization เล็กน้อย
+ มี caregiver ที่เชื่อถือได้ + daily check)
ระบบที่มี mother-baby psychiatric
unit (เช่น UK/Australia) ช่วยเรื่อง bonding
แต่ไม่พบทั่วไป
2) Initiating medication (เริ่มยาเร็ว)
แนวทางหลัก: Combination therapy สำหรับคนส่วนใหญ่
แนะนำเริ่ม “SGA + Lithium” ใน PPP ที่ “ไม่มี dx จิตเวชเดิม”
- เหตุผล: PPP มีโอกาสสูงที่จะเป็น/พัฒนาเป็น bipolar
disorder
- แตกต่างจาก psychosis ทั่วไปที่มักไม่เริ่ม lithium
ตั้งแต่ต้นถ้าไม่มี mood dysregulation ชัดเจน
LITHIUM (เริ่ม/ติดตาม)
Pretreatment evaluation
- screen
kidney disease, thyroid dysfunction
- ทำ ECG หากมี coronary risk
factors (DM/HT/ dyslipidemia/ smoking)
Dose / titration / monitoring (แนวทางตามข้อความ)
- Day
1: 300 mg
- Day
2 เป็นต้นไป: 300 mg BID
- ตรวจ serum lithium level 5 วันหลังปรับ
dose ทุกครั้ง แล้วปรับ dose
ให้เข้า therapeutic window
- หลักการติดตาม/การรักษา “เหมือน bipolar adults”
ถ้ามีข้อห้าม/ไตบกพร่อง → ไปแนวทาง SGA
monotherapy
ANTIPSYCHOTICS (เลือก/ให้/ติดตาม)
เลือกยา
- เลือก SGA มากกว่า FGA (EPS/tardive
dyskinesia ต่ำกว่า)
- เลือกตาม: comorbidity, agitation, ต้องการ sedation,
metabolic risk ฯลฯ
- แผนให้นมบุตรไม่ใช่ตัวกำหนดยาหลัก (แต่ต้องคุย
risk–benefit)
ตัวอย่างการไต่ขนาดที่ระบุในข้อความ
- Olanzapine
PO: เริ่ม 5–10 mg HS → เพิ่ม ทีละ
5 mg ทุก 2 วัน ไปช่วง 10–20 mg →
monitor 2–3 วัน → ถ้ายังรุนแรง เพิ่มได้ถึง 30
mg/day
- Lurasidone:
เริ่ม 40 mg/day →
เพิ่มเป็น 80 mg/day หลัง 3
วัน → monitor 2–3 วัน → ถ้ายังรุนแรง
ไต่ขึ้นจน 160 mg/day ภายใน ~1 สัปดาห์
- ปรับขนาดใน hepatic/renal impairment ตามสมควร
กรณีต้องใช้ยาฉีด (acute agitation/ไม่ยอมกินยา)
- ใช้ IM antipsychotic เพื่อ stabilization
- ชอบ haloperidol IM:
- mild
agitation: 0.5–2 mg IM
- moderate:
2–5 mg IM
- severe:
ถึง 10 mg IM
- repeat
ได้ ทุก 30 นาที จน sedation พอเหมาะ
- Olanzapine
IM เป็น alternative
Monitoring adverse effects
- SGA: เฝ้าระวัง hyperglycemia, hyperlipidemia, weight gain
+ EPS
- ติดตาม metabolic และอาการข้างเคียงเป็นระยะ
(ตามตาราง/แนวทางของ antipsychotic มาตรฐาน)
Evidence basis (ตามข้อความ)
- Lithium:
อิง evidence bipolar + report/experience ใน PPP
- รายงาน stepped care inpatients: กลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อ
benzo+antipsychotic ส่วนใหญ่ remit หลัง add lithium และหลายรายคง remission
เมื่อคง lithium ต่อหลายเดือน
- Antipsychotics:
ใช้กันแพร่หลายและช่วยอาการ แต่หลักฐานใน PPP จำกัด (small uncontrolled/case reports) และอาศัย
indirect evidence จาก psychosis nonpostpartum
Monotherapy / Special situations
1) ห้ามใช้ lithium (เช่น
renal impairment)
- เริ่ม SGA monotherapy ตาม titration
เดิม
- ถ้าไม่ตอบสนอง → พิจารณา valproate เป็น step ถัดไป (ช่วยใน bipolar nonpostpartum)
- ข้อควรระวัง: หลีกเลี่ยงใช้ยาวเกินจำเป็นเพราะ
teratogenicity ใน future pregnancy
2) Disorganization น้อยมาก
- บางครั้งเริ่ม lithium monotherapy ได้
(เป็น “ข้อยกเว้น”) และต้อง follow ใกล้ชิด/ตรวจ level
สม่ำเสมอ
3) PPP + depressive symptoms เด่น (ไม่มี dx เดิม)
- ชอบแนวทาง lithium + antipsychotic + SSRI
- เพื่อเลี่ยงเริ่ม 3 ยาพร้อมกัน:
- เริ่ม lithium + antipsychotic ก่อน
แล้ว ประเมิน 1 สัปดาห์
- ถ้ายังไม่พอค่อย add SSRI
- หลีกเลี่ยง SSRI ถ้ามี emotional
lability/irritability มาก (สงสัย mixed
state/rapid cycling) เพราะเสี่ยง precipitate mania
- SSRI
ที่กล่าวถึง: sertraline (preferred), fluoxetine
เป็นทางเลือก และมีข้อมูลการให้นมค่อนข้าง reassuring ในระยะสั้น
SUBSEQUENT TREATMENT / Maintenance
เมื่อได้ robust response ต่อ Lithium + SGA
- Antipsychotic:
คงอย่างน้อย 3–6 เดือน (ขึ้นกับความคงที่ของอาการและ psychosocial function)
- Lithium:
คง monotherapy ได้ถึง ~1 ปี ในเคสส่วนใหญ่
(มีข้อมูลสนับสนุนการคงอย่างน้อย ~9 เดือน)
- การหยุดยาเร็วหลัง discharge →
เสี่ยง recurrence สูง
- ถ้ามี risk factors (เช่น suicidality) หรือมี underlying psychiatric history/แนวโน้มชัด
→ อาจต้อง treat long-term/indefinitely ตามโรคพื้นฐาน
Psychotherapy (adjunct)
- หลังอาการ psychosis คุมได้: แนะนำ psychoeducation,
support, coordination, adherence monitoring
- ยังไม่มี RCT เฉพาะใน PPP
Inadequate response
Inadequate response to monotherapy
- เริ่ม lithium เดี่ยว แล้วไม่ตอบสนอง (แม้ระดับยาเหมาะสม) → add
SGA
- เริ่ม SGA เดี่ยว (เพราะใช้ lithium ไม่ได้) แล้วไม่ตอบสนอง → valproate
(ชั่วคราว/ระยะสั้นที่สุดเท่าที่จำเป็น)
Prominent insomnia / sleep disruption
- ถ้านอนไม่หลับ/กระสับกระส่ายต่อเนื่องทั้งที่ได้ lithium+antipsychotic
→ augment
benzodiazepine
- ชอบ lorazepam (half-life สั้น ไม่มี active
metabolites)
- เริ่ม 0.5–2 mg PO/IM ร่วมกับ antipsychotic
- rationale:
early sleep restoration อาจช่วย attenuate
episode
ไม่ตอบสนองต่อ combination therapy
- มัก switch ไป SGA ตัวอื่น พร้อม เริ่มวางแผน ECT (electroconvulsive
therapy)
- ECT
เหมาะเมื่ออยากได้ผลเร็วหรือมี high-risk: suicide/infanticide
risk สูง, catatonia, agitation รุนแรง
- หลักฐาน: ไม่มี RCT เฉพาะ PPP แต่ข้อมูลจาก cohort/registry/series สนับสนุนประสิทธิผล
และ response มักเร็วกว่า medication
Breastfeeding (หลักคิดเชิงปฏิบัติ)
- โดยทั่วไป encourage ให้ใช้ยาที่จำเป็น
(antipsychotic/SSRI/lithium) หากผู้ป่วยสามารถดูแลความปลอดภัยได้และไม่
disorganized เกินไป
- psychotropics
ผ่านน้ำนมได้ แต่ exposure ของ antipsychotics/antidepressants
มัก “ต่ำและมักไม่เกิดผลทางคลินิก”
- Lithium
ใน breastfeeding: ยังไม่มี consensus
→ ใช้ได้เมื่อผู้ป่วยร่วมตัดสินใจหลังชั่ง
risk–benefit
- ECT:
ไม่มีผลต่อน้ำนมโดยตรง; ยาสลบโดยมากเสี่ยงต่ำ
สามารถลด exposure โดย delay breastfeeding 2-3
ชั่วโมง หลังทำ หรือ ปั๊มเก็บล่วงหน้า
Practical checklist (สรุปจำง่าย)
1.
Admit + ห้ามแม่อยู่ลำพังกับทารก
2.
เริ่มยาเร็ว: SGA +
lithium (default)
3.
สร้าง “sleep plan” และเติม lorazepam ถ้านอนไม่ได้
4.
monitor: lithium level/renal/thyroid +
metabolic/EPS จาก SGA
5.
ไม่ตอบสนอง → switch
SGA และ early ECT planning เมื่อเสี่ยงสูง/ต้องการ
response เร็ว
6.
breastfeeding: คุย risk–benefit
เป็นรายบุคคล (ยามักจำเป็นมากกว่าความกังวล)
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น