วันศุกร์ที่ 27 กุมภาพันธ์ พ.ศ. 2569

Von Willebrand Disease (VWD) Management

Von Willebrand Disease (VWD)

Minor bleeding, minor procedures

1. บทนำ (Clinical Scope)

การรักษา VWD ต้อง individualized ตาม

  • Type (1, 2A/2B/2M/2N, 3)
  • Severity และ site ของ bleeding
  • Need for invasive procedure
  • Baseline VWF และ FVIII
  • Prior response to DDAVP

หัวข้อนี้เน้น:

  • Minor bleeding
  • Minor surgery / procedures
  • DDAVP use + DDAVP trial
    (ไม่รวม major bleeding / major surgery)

2. General Principles of Care (หลักการดูแลผู้ป่วย VWD)

2.1 Patient education (สำคัญมาก)

ควรให้คำแนะนำเรื่อง:

  • Type ของ VWD และ bleeding risk
  • เมื่อใดควรมาพบแพทย์
  • แจ้งแพทย์ก่อนทำหัตถการทุกครั้ง
  • Family screening (first-degree relatives)

แนะนำ:

  • MedicAlert bracelet / card
  • Avoid high-impact sports (case-by-case)

2.2 การลดความเสี่ยง bleeding

ควรหลีกเลี่ยง:

  • NSAIDs
  • Aspirin
  • Antiplatelet drugs (ถ้าไม่จำเป็น)

สนับสนุน:

  • Dental care สม่ำเสมอ
  • Good oral hygiene (ลด mucosal bleeding)

2.3 Screening ภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออกเรื้อรัง

ควรตรวจ:

  • CBC
  • Ferritin
    ในผู้ป่วยที่มี:
  • Heavy menstrual bleeding
  • Recurrent epistaxis
  • Chronic GI bleeding

2.4 ผู้ป่วยที่ต้องใช้ anticoagulant/antiplatelet

หลักสำคัญ:

ถ้ามีข้อบ่งชี้ชัดเจน ยังสามารถให้ antithrombotic therapy ได้

ต้องพิจารณา:

  • Bleeding phenotype เดิม
  • Severity ของ VWD
  • Availability of reversal agents
  • อาจต้องให้ VWF concentrate ร่วมในราย severe VWD

ควร consult hematology + cardiology

3. Definition: Minor Bleeding / Minor Surgery

โดยทั่วไปหมายถึง:

  • Hb drop <2 g/dL
  • ไม่ต้อง transfuse ≥2 units
  • ไม่ life-threatening
  • Non-critical site (เช่น epistaxis, dental, mucosal)

4. Treatment Targets (High-yield)

เป้าหมาย hemostasis:

  • VWF activity >0.50 IU/mL
  • FVIII >0.50 IU/mL

5. Stepwise Management Algorithm (ใช้งานจริง)

Step 1: Mild mucosal bleeding (epistaxis, oral, dental)

  • Antifibrinolytic ± topical therapy
  • ± DDAVP (ถ้า responsive)

Step 2: Minor procedure (dental, skin biopsy, minor surgery)

  • DDAVP (ถ้า responsive) + TXA
  • หรือ VWF concentrate (ถ้า DDAVP ineffective)

Step 3: DDAVP non-responder / Type 3 / severe Type 2

  • VWF concentrate ± FVIII

6. DDAVP (Desmopressin) — Core Therapy

6.1 Mechanism

  • กระตุ้น endothelial release ของ endogenous VWF
  • ↑ VWF + ↑ FVIII (secondary)

เหมาะใน:

Patients with sufficient endogenous VWF stores

6.2 Indications (เหมาะใช้)

ใช้ใน:

  • Minor bleeding
  • Minor procedures
  • Age ≥2 ปี
  • Type 1 VWD (ดีที่สุด)
  • Mild type 2 (บางราย)
  • Documented DDAVP responder

6.3 Contraindications (สำคัญสอบ + คลินิก)

ห้ามใช้:

  • Age <2 ปี (risk severe hyponatremia)
  • Type 3 VWD (ไม่มี VWF stores)
  • Known non-responder (trial ล้มเหลว)
  • Significant cardiovascular disease
  • Generally avoid in Type 2B (risk thrombocytopenia)

6.4 Use with caution

  • Age >65 ปี
  • Seizure disorder (hyponatremia risk)
  • Pregnancy: ใช้ได้ใน selected cases
    ❌ Avoid in preeclampsia / CVD

7. DDAVP Trial (High-Yield Clinical Section)

7.1 Purpose

เพื่อประเมินว่า:

ผู้ป่วยจะตอบสนองต่อ DDAVP หรือไม่
ก่อนใช้จริงใน bleeding หรือ surgery

7.2 Who should receive DDAVP trial

แนะนำทำใน:

  • Type 1 VWD (ส่วนใหญ่)
  • Many type 2 VWD
  • Age ≥2 ปี
  • หลัง diagnosis (ตอน stable)

อาจไม่ต้อง trial:

  • Type 1 + VWF ≥0.30 IU/mL (มัก responsive)

7.3 ไม่ควรทำ DDAVP trial ใน

  • Type 3 VWD
  • Type 2B VWD
  • Age <2 ปี
  • Significant CVD
  • Severe VWD (บางราย)

7.4 DDAVP Trial Protocol (ใช้งานจริง)

Dose

  • IV/SC: 0.3 mcg/kg (max 20 mcg)
  • Dilute in 50 mL NSS IV infusion over 20–30 min

Lab monitoring:

ตรวจ:

  • VWF:Ag
  • VWF activity (RCo / GPIbM)
  • Factor VIII

เวลาเจาะ:

  • Baseline
  • 1 hour post-dose
  • 4 hours post-dose

7.5 Criteria for Adequate Response

ต้องมี:

  • ≥2-fold increase in VWF activity
  • Sustained VWF & FVIII >0.50 IU/mL ≥4 hours

8. DDAVP Administration in Clinical Practice

8.1 IV dosing (standard)

  • 0.3 mcg/kg IV (max 20 mcg)
  • Infuse over 20–30 min
  • ให้ก่อน procedure ~1 hour

Repeat:

  • ทุก 12 ชั่วโมง (ถ้าจำเป็น)
  • ต่อเนื่องได้ 1–3 วัน (max 3–5 วัน)

⚠️ Tachyphylaxis หลังใช้หลายวัน (VWF stores depletion)

8.2 Intranasal dosing

  • ≥50 kg: 300 mcg (2 sprays)
  • <50 kg: 150 mcg (1 spray)

ข้อควรจำ:

  • ต้องใช้ formulation 150 mcg/spray (bleeding disorder)
  • ไม่ใช่ enuresis formulation (dose ต่ำเกิน)

Peak:

  • 1.5–2 ชั่วโมง (ช้ากว่า IV)

9. Monitoring และ Adverse Effects ของ DDAVP

9.1 Major adverse effect (สำคัญที่สุด)

Hyponatremia (อาจรุนแรงถึง seizure)

กลไก: antidiuretic effect

Prevention:

  • Fluid restriction 24 ชม.
  • Monitor Na⁺ (โดยเฉพาะ >3 doses / hospitalized)

9.2 อาการข้างเคียงอื่น

  • Flushing
  • Headache
  • Nausea
  • Mild hypotension/hypertension
  • Rare thrombosis

10. Antifibrinolytic Therapy (Key adjunct)

10.1 Indications (ใช้บ่อยมาก)

เหมาะมากใน:

  • Epistaxis
  • Oral bleeding
  • Dental procedures
  • Oropharyngeal / urogenital bleeding
  • Heavy menstrual bleeding

10.2 Dosing (Clinical)

Tranexamic acid (TXA)

  • PO: 25 mg/kg q6–8h
  • IV: 10 mg/kg q8h

Epsilon-aminocaproic acid (EACA)

  • PO: 25–50 mg/kg q6h (max 5 g/dose)

ข้อห้ามสำคัญ:

  • Upper urinary tract bleeding (risk ureteral clot obstruction)

11. VWF Concentrate (เมื่อ DDAVP ใช้ไม่ได้)

11.1 Indications

  • DDAVP non-responder
  • Type 3 VWD
  • Severe Type 1/2
  • Prolonged bleeding >3–5 days
  • Urgent procedures

11.2 Dosing (minor bleeding)

  • Initial: 40–50 IU/kg IV
    → Target VWF ≥0.50 IU/mL

Maintenance:

  • ~½ initial dose every 12–24 hr
  • Maintain VWF >0.30 IU/mL

11.3 FVIII consideration

  • Plasma-derived VWF: มี FVIII อยู่แล้ว
  • Recombinant VWF: ต้องให้ FVIII เพิ่ม (50 IU/kg)
    โดยเฉพาะ:
  • Urgent bleeding
  • Type 2N
  • Very low FVIII

12. Topical Therapies (Adjunct)

ใช้ใน:

  • Epistaxis
  • Oral bleeding

ตัวอย่าง:

  • Thrombin-soaked Gelfoam/Surgicel
  • Fibrin sealant
  • Micronized collagen (Avitene)

13. Type-Specific Response to DDAVP (Exam + Clinical High-yield)

Type

DDAVP Response

Type 1

Excellent (first-line)

Mild Type 2

Variable

Type 2B

Generally contraindicated

Type 3

No response

Key Practical Pearls สำหรับแพทย์เวชปฏิบัติ/ER

  • Minor mucosal bleeding → TXA ± DDAVP
  • Always perform DDAVP trial before elective use
  • Fluid restrict 24 hr after DDAVP (ป้องกัน hyponatremia)
  • Avoid DDAVP in Type 3 และ <2 ปี
  • Tachyphylaxis หลังใช้ >3–5 วัน
  • Target VWF >0.50 IU/mL peri-procedure
  • Add antifibrinolytic almost always in mucosal bleeding
  • Consult hematology ก่อน procedure ที่ซับซ้อน

Emergency & Major Surgery Management

1. บทนำ (Introduction)

Von Willebrand disease (VWD) เป็น inherited bleeding disorder ที่พบบ่อยที่สุด โดยการรักษาในภาวะฉุกเฉิน (major bleeding) และการผ่าตัดใหญ่ (major surgery) ต้อง

เพิ่มระดับ von Willebrand factor (VWF) ใน circulation + stabilizing clot

แนวทางการรักษาขึ้นกับ:

  • Type ของ VWD (1, 2, 3)
  • Baseline VWF activity
  • Severity และ location ของ bleeding
  • Need for invasive procedure
  • Presence of inhibitor / AVWS

2. Overview of Emergency Approach (High-yield Clinical Framework)

2.1 หลักการสำคัญที่สุด

Major bleeding ใน VWD = ให้ VWF concentrate โดยไม่ชะลอ

พร้อมกับ:

  • Blood sample for VWF/FVIII ก่อนให้ยา (ถ้าไม่ delay)
  • Clinical stabilization (ABC, resuscitation)
  • Adjunct therapy (TXA, local hemostasis)

2.2 นิยาม Major / Life-threatening bleeding (ใช้ใน ER)

ตัวอย่างที่ถือเป็น emergency:

  • Hb ↓ ≥2 g/dL
  • ต้อง transfuse ≥2 units PRC (adult)
  • Intracranial, spinal, joint, compartment bleeding
  • Uncontrolled surgical/traumatic bleeding
  • Major surgery
  • Any bleeding ใน Type 3 VWD
  • Baseline VWF <50 IU/dL + significant bleeding

3. Core Therapies for Severe Bleeding in VWD

มี 3 pillar หลัก:

1.       VWF concentrates (first-line)

2.       DDAVP (limited role)

3.       Antifibrinolytics (adjunct)

4. VWF Concentrates — First-Line Therapy (สำคัญที่สุด)

4.1 Indications (ข้อบ่งชี้หลัก)

ให้ VWF concentrate เมื่อ:

  • Major bleeding
  • Life-threatening bleeding
  • Major surgery
  • Type 3 VWD
  • Severe type 1/2 VWD
  • Baseline VWF <50 IU/dL + invasive procedure
  • Pregnancy/delivery with low VWF
  • DDAVP non-responder

⚠️ ถือเป็น medical emergency → ไม่ควรรอ subtype confirmation

4.2 Treatment Targets (Hemostatic Goals)

  • VWF activity ≈ 100 IU/dL (initial)
  • Maintain >50 IU/dL
  • Factor VIII: 50–100% (ไม่เกิน 200%)

4.3 Administration (Practical)

  • IV bolus infusion
  • Rate ~2–4 mL/min
  • ให้:
    • ก่อนผ่าตัด 30–60 นาที
    • หรือ ASAP ใน bleeding

5. Types of VWF Concentrates

5.1 Plasma-derived VWF (มี FVIII ในตัว)

ตัวอย่าง:

  • Humate-P
  • Wilate
  • Alphanate

ข้อดี:

  • มี FVIII → ไม่ต้องให้ FVIII เพิ่ม initial
    ข้อเสีย:
  • FVIII accumulation → thrombosis risk (ถ้า >200%)

5.2 Recombinant VWF (rVWF; เช่น Vonvendi)

ลักษณะ:

  • ไม่มี FVIII
  • Half-life ยาว (~22 ชม.)
  • มี ultrahigh molecular weight multimers

ข้อสำคัญ:

ต้องให้ Factor VIII ร่วม “dose แรก” ใน major bleeding

6. Dosing Strategy (Major Bleeding / Major Surgery)

6.1 Plasma-derived VWF dosing

Initial dose:

  • 40–60 IU/kg (VWF:RCo units)
  • บางราย (Type 2/3): 60–80 IU/kg

เป้าหมาย:

  • VWF activity ~100 IU/dL

Maintenance dose:

  • ~½ initial dose
  • ทุก 8–24 ชั่วโมง
  • Maintain VWF >50 IU/dL

Duration:

  • Minor procedure: ~3 days
  • Major surgery/serious bleeding: 5–10+ days

6.2 Recombinant VWF (rVWF) dosing

Initial:

  • 50–80 IU/kg IV

+ Factor VIII (critical step)

  • 50 IU/kg (first dose only in acute bleeding)

เหตุผล:

  • rVWF ไม่มี FVIII
  • Endogenous FVIII ต้องใช้เวลาหลายชั่วโมงขึ้น

Subsequent:

  • 40–60 IU/kg q8–24h
  • Continue ≥7 days (ตาม clinical response)

7. Monitoring During Treatment (Key Clinical Practice)

7.1 Laboratory monitoring (daily)

ควรติดตาม:

  • VWF activity (RCo / GPIbM)
  • Factor VIII activity
  • CBC (Hb trend)
  • Platelet count (โดยเฉพาะ Type 2B)

Timing:

  • Post-infusion peak
  • Daily trough level
  • เมื่อมี bleeding ใหม่

7.2 Factor VIII monitoring (สำคัญมาก)

เป้าหมาย:

  • 50% เพื่อ hemostasis
  • <200% เพื่อลด VTE risk

โดยเฉพาะใน:

  • Plasma-derived VWF (มี FVIII ในตัว)
  • Prolonged therapy

8. Role of DDAVP in Major Bleeding (จำกัด)

8.1 ข้อจำกัดสำคัญ

DDAVP:

  • ไม่เพียงพอสำหรับ serious bleeding
  • ใช้ได้ ~3 วัน (tachyphylaxis)
  • Response ไม่ predictable ใน emergency

8.2 Avoid DDAVP ใน:

  • Intracranial bleeding
  • Elderly (hyponatremia risk)
  • Type 3 VWD
  • Prolonged bleeding requiring sustained hemostasis

9. Antifibrinolytic Therapy (Adjunct Essential)

9.1 Indications

เหมาะมากใน mucosal bleeding:

  • Epistaxis
  • Oral/oropharyngeal bleeding
  • Urogenital bleeding
  • Postpartum bleeding
  • GI bleeding (บางกรณี)

9.2 Role

  • Stabilize clot
  • Adjunct to VWF replacement
    ❌ ไม่พอเป็น monotherapy ใน major bleeding

10. Other Adjunct Therapies (ตาม clinical context)

10.1 Factor VIII replacement

จำเป็นใน:

  • Type 3 VWD
  • Type 2N VWD
  • rVWF use (initial dose)

Dose:

  • ~50 IU/kg IV (เหมือน hemophilia A)

10.2 Platelet transfusion

ข้อบ่งชี้:

  • Thrombocytopenia <50,000/µL
  • Type 2B VWD with low platelet
  • Refractory bleeding

เหตุผล:

  • Platelet α-granules มี VWF store

10.3 Topical hemostatic agents

ใช้ร่วมได้:

  • Gelfoam / Surgicel + thrombin
  • Fibrin sealant
  • Micronized collagen (Avitene)

11. Special Considerations by VWD Subtype (High-yield)

11.1 Type 2B VWD

  • Dysfunctional VWF → thrombocytopenia
  • Monitor platelet daily
  • อาจต้อง platelet transfusion
  • หลีกเลี่ยง DDAVP (platelet clearance ↑)

11.2 Type 2N VWD

  • FVIII ต่ำ (impaired binding)
    Treatment:
  • VWF concentrate + FVIII (initial)
  • Maintain FVIII 50–100%

11.3 Type 3 VWD (severe)

ลักษณะ:

  • ไม่มี VWF
  • FVIII ต่ำมาก
    การรักษา:
  • VWF concentrate + FVIII
  • อาจต้อง prophylaxis ระยะยาว
  • เสี่ยง inhibitor (5–10%)

12. Refractory Bleeding (Bleeding despite VWF therapy)

12.1 Evaluation checklist

  • Dose VWF เพียงพอหรือไม่
  • Inhibitor ต่อ VWF?
  • Thrombocytopenia?
  • Other factor deficiency?
  • Surgical/anatomic source?

12.2 Additional rescue therapies

  • Continuous infusion VWF (2–15 IU/kg/hr)
  • rFVIIa (bypassing agent)
  • Emicizumab (case reports)
  • Platelet transfusion
  • Add antifibrinolytic
  • Higher/frequent VWF dosing

13. Inhibitor to VWF (Rare but critical)

พบมากใน:

  • Type 3 VWD

สงสัยเมื่อ:

  • Poor response to VWF infusion
  • Rapid clearance
  • Anaphylaxis

Management:

  • rFVIIa
  • Emicizumab
  • Continuous infusion VWF
  • Recombinant FVIII (บางกรณี)

14. Continuous Infusion vs Bolus (Advanced practice)

Continuous infusion:

  • ลด peaks/troughs
  • ลด thrombosis risk
  • ใช้ dose ~2–15 IU/kg/hr
  • Useful in:
    • Inhibitor
    • Major surgery prolonged bleeding

15. Cryoprecipitate (Important Pearl)

❌ ไม่แนะนำ routine
ใช้เฉพาะ:

  • ไม่มี VWF concentrate
  • Life-threatening bleeding

เหตุผล:

  • ไม่ผ่าน pathogen inactivation

16. Duration of Therapy (Clinical Guidance)

Clinical scenario

Duration

Minor procedure

~3 days

Joint bleeding

~3–5 days

Major surgery

7–10+ days

GI bleeding

Often >10 days

17. Major Complications of Therapy

17.1 Thrombosis (สำคัญ)

Risk ↑ เมื่อ:

  • FVIII >200%
  • Plasma-derived concentrates prolonged use
  • Additional VTE risk factors

17.2 Allergic reaction

  • Rare but possible (especially Type 3)

17.3 Inhibitor development

  • Rare overall
  • Higher in Type 3 gene deletion

18. Key Emergency Pearls สำหรับ ER / ICU / Surgery

  • Major bleeding in VWD = VWF concentrate immediately
  • Target VWF ≈100% initially, >50% maintenance
  • rVWF ต้องให้ FVIII dose แรก
  • Monitor FVIII daily (avoid >200%)
  • DDAVP ไม่เหมาะใน life-threatening bleeding
  • Add TXA in mucosal bleeding
  • Check inhibitor หาก response ต่ำผิดปกติ
  • Type 3 = treat like severe hemophilia phenotype
  • ส่งต่อศูนย์ที่มี hematology expertise หลัง stabilize
ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)