Diabetic Retinopathy: screening, treatment

Diabetic Retinopathy: screening, treatment

---

Screening

🔑 Key concept

• DR มัก ไม่มีอาการในระยะแรก → screening สำคัญมาก
• การรักษา (laser / anti-VEGF)
  👉 ป้องกันการสูญเสียการมองเห็นได้ดีกว่าฟื้นฟู

---

1. Rationale for screening

• onset insidious + asymptomatic
• progression อาจเร็ว
• early detection →
• ↓ vision loss
• ↓ progression rate

👉 ต้อง screen ทุกคนที่เป็น DM อย่างสม่ำเสมอ

---

2. วิธี screening

2.1 Standard methods

🟢 Dilated fundus examination (gold standard)

• โดย ophthalmologist/optometrist
• primary care → sensitivity ต่ำ

🟢 Retinal photography

• digital stereoscopic imaging
• sensitivity/specificity ดี
• ใช้ telemedicine ได้

---

2.2 AI screening

• AI-based detection (mtmDR)
• FDA-approved (บางระบบ)

⚠️ Limitations:

• ใช้ได้เฉพาะ:
• ยังไม่เคยวินิจฉัย DR
• ห้ามใช้ใน:
• pregnancy
• known DR (moderate–severe)
• prior treatment / surgery
• symptomatic patients

👉 ไม่แทน ophthalmologist ในเคส high-risk

---

3. Screening initiation (จำให้แม่น)

🧑‍⚕️ Type 2 DM

• ตรวจทันทีหลัง diagnosis

🧑‍⚕️ Type 1 DM

• เริ่มตรวจใน 5 ปีหลัง diagnosis

👶 Children

• มักไม่เกิดก่อนอายุ 10 ปี

---

4. Screening interval

🔹 No DR

• ทุก 1–2 ปี (บาง guideline: 2 ปีได้ใน low-risk)

🔹 Any DR

• อย่างน้อย ปีละครั้ง

🔹 Moderate–severe DR

• ถี่ขึ้น (3–6 เดือน)

👉 interval ต้อง individualize ตาม severity + risk factors

---

5. Risk factors → ต้อง follow ถี่ขึ้น

• long duration DM
• poor glycemic control (↑ A1C)
• insulin use
• proteinuria / nephropathy
• baseline DR severity

---

6. Special population

🤰 Pregnancy

• ตรวจ:
• ก่อนตั้งครรภ์ (ถ้า plan)
• trimester แรก
• follow:
• ตลอด pregnancy
• ต่อเนื่อง 1 ปี postpartum

👉 pregnancy → accelerate DR progression

---

7. Evidence & outcomes

• screening + treatment →
• ↓ blindness
• ↑ person-years of sight อย่างมีนัยสำคัญ

👉 เป็น intervention ที่ cost-effective มาก

---

8. Practical clinical algorithm (ใช้ได้จริง)

Step 1: DM diagnosis

• T2DM → refer eye exam ทันที
• T1DM → plan exam ใน 5 ปี

Step 2: classify result

• No DR → follow 1–2 yr
• NPDR → annual / shorter
• Severe NPDR/PDR → refer ophthalmology

Step 3: modify risk

• control:
• glucose
• BP
• lipids

---

9. Clinical pearls

• No symptom ≠ no disease
• DR screening = standard of care
• AI screening = tool เสริม ไม่ใช่ replacement
• pregnancy = ต้อง follow ถี่
• interval ควร flexible ไม่ใช่ one-size-fits-all

---

🔚 Bottom line DR เป็นโรคที่ preventable cause of blindness screening = key intervention ที่สำคัญที่สุด ต้อง: เริ่มถูกเวลา follow สม่ำเสมอ refer เร็วเมื่อพบ abnormality

---

Prevention & Treatment

🔑 Key concept

• เป้าหมาย:
  preserve vision + slow progression + prevent complications
• DR เป็นโรคที่
  👉 “ป้องกันได้ + รักษาได้ (ถ้าตรวจพบเร็ว)”

---

1. Risk factors (ต้องควบคุม)

🔴 Major

• duration DM
• hyperglycemia (A1C)

🟠 Others

• hypertension
• nephropathy / neuropathy
• dyslipidemia
• pregnancy

---

2. Prevention (cornerstone)

2.1 Glycemic control (สำคัญที่สุด)

• ↓ A1C 1% →
• ↓ incidence ~35%
• ↓ progression ~15–25%

⚠️ rapid control → early worsening แต่ long-term benefit ชัด

---

2.2 Blood pressure control

• target: <130/80 mmHg
• ↓ incidence + ↓ progression + ↓ vitreous hemorrhage

---

2.3 Lipid management

• statin: ลด CVD (ไม่ใช่ DR โดยตรง)
• fenofibrate
• ↓ progression DR
• ↓ DME

---

2.4 Lifestyle

• exercise → protective
• หลีกเลี่ยง:
• Valsalva / high-impact (ใน PDR)
• sleep apnea → treat ช่วยลด risk

---

3. Treatment overview (แบ่งตาม lesion)

---

3.1 Diabetic Macular Edema (DME)

🔴 With visual impairment → first-line

👉 Anti-VEGF (intravitreal)

• bevacizumab (off-label)
• ranibizumab
• aflibercept
• faricimab

Effect

• ↑ vision (≥3 lines)
• ↓ vision loss อย่างมีนัยสำคัญ

---

🟡 Good VA (≥20/25)

• observation ได้
• individualized decision

---

🟠 Alternative / adjunct

• focal laser (poor compliance / adjunct)
• steroid (refractory cases)

---

⚠️ Anti-VEGF caveats

• ต้องฉีดซ้ำ (treatment burden)
• risk:
• endophthalmitis (rare)
• ↑ IOP
• adherence สำคัญมาก

---

3.2 Nonproliferative DR (NPDR)

• ส่วนใหญ่:
  👉 observe + control systemic factors
• Severe NPDR:
• อาจพิจารณา PRP ถ้ามี ischemia มาก

---

3.3 Proliferative DR (PDR)

🔴 Standard approach

👉 Combination therapy

1.       Panretinal photocoagulation (PRP)

2.       ± Anti-VEGF

---

PRP (laser)

• ↓ severe vision loss >50%
• ทำลาย ischemic retina → ↓ VEGF

ข้อดี

• durable

ข้อเสีย

• visual field loss
• night vision ↓
• macular edema แย่ลงได้

---

Anti-VEGF (PDR)

• ↓ neovascularization
• efficacy ≈ PRP (VA outcome)

⚠️ problem:

• ต้อง follow-up ต่อเนื่อง
• stop → recurrence สูง

---

3.4 Vitreous hemorrhage / Traction RD

Indications for vitrectomy

• VH ไม่ clear ใน 3–4 wk
• traction RD involving macula
• recurrent VH
• progressive PDR

👉 early vitrectomy → outcome ดีกว่าใน severe cases

---

4. Special situations

🤰 Pregnancy

• progression ↑
• ต้อง monitor closely

💊 Antiplatelet / anticoagulant

• ไม่ต้องหยุด สำหรับ intravitreal injection
• surgery → individualized decision

---

5. Practical algorithm (ใช้จริง)

Step 1: classify

• NPDR / PDR / DME

Step 2: decide treatment

• DME → anti-VEGF
• PDR → PRP ± anti-VEGF
• VH / RD → vitrectomy

Step 3: systemic control

• glucose
• BP
• lipid

---

6. Clinical pearls

• Anti-VEGF = first-line DME
• PRP = cornerstone PDR
• compliance สำคัญมาก (miss → blind)
• DME รักษาได้แม้ไม่มี PDR
• early detection สำคัญพอๆ กับ treatment

---

🔚 Bottom line

• DR management =
  Systemic control + Early detection + Timely intervention
• ถ้าทำครบ →
  👉 ป้องกัน blindness ได้ในผู้ป่วยส่วนใหญ่

---