Fever of Unknown Origin (FUO)
🔹 Definition (Classic
FUO)
- ไข้ >38.3°C (หรือ ≥38.0°C
บาง guideline)
- เป็นนาน >3 สัปดาห์
- ยังไม่ทราบสาเหตุ แม้ผ่านการประเมินที่เหมาะสมแล้ว
👉 ต้องแยกจาก
“febrile illness ทั่วไป” ซึ่งมักหายเองหรือมี diagnosis
ภายหลัง
🔹 Classification ของ FUO
1.
Classic FUO (เนื้อหานี้)
2.
Healthcare-associated FUO
3.
Immunocompromised FUO
4.
Travel-associated FUO
🔹 Etiology (สำคัญมากใน clinical reasoning)
|
กลุ่ม |
สัดส่วน |
|
Infection |
34–39% |
|
Rheumatologic |
20–23% |
|
Malignancy |
12–16% |
|
Miscellaneous |
6–7% |
|
Undiagnosed |
20–25% |
🔥 1. Infections (พบบ่อยที่สุด)
📌 Key concept
- ใน Southeast Asia →
infection ~50%
- ต้องคิดถึง TB ก่อนเสมอ
🦠 Important causes
1. Tuberculosis (สำคัญสุด)
- โดยเฉพาะ extrapulmonary TB
- organs:
LN, liver, BM, CNS, GU
- TST/IGRA
negative ≠ exclude
- Diagnosis:
biopsy / culture
2. Mononucleosis-like syndrome
- EBV
- CMV
- Acute
HIV
- Toxoplasmosis
👉 Clue:
- fever
+ LAD + fatigue
- atypical
lymphocyte
3. Infective Endocarditis
- risk:
valve disease, prosthetic valve, IVDU
- clue:
- murmur
ใหม่
- embolic
event
- Dx: blood
culture + echo
4. Brucellosis
- exposure:
unpasteurized dairy
- symptoms:
- fever
+ arthralgia + hepatosplenomegaly
5. Enteric fever (Typhoid)
- endemic:
SE Asia
- clue:
- relative
bradycardia
- leukopenia
- ↑ LFT
6. Malaria
- fever
+ anemia + thrombocytopenia
- Dx:
blood smear
7. Abscess / occult infection
- intra-abdominal
abscess
- psoas
abscess
- renal/prostate
infection
8. Other infections
- leptospirosis
- scrub
typhus
- fungal
infection
🔥 2. Rheumatologic
disease
📌 Think when:
- infection
workup negative
- inflammatory
markers สูงมาก
🧠 Important causes
1. Adult-onset Still disease
- triad:
- fever
- rash
(salmon-colored)
- arthritis
- lab:
- ferritin
>3000
2. Giant Cell Arteritis (สำคัญในผู้สูงอายุ)
- age
>65
- symptoms:
- headache
- jaw
claudication
- vision
loss risk
- lab:
- ESR/CRP
สูงมาก
👉 ต้องรีบให้ steroid ทันที
3. SLE
- rash,
arthritis, oral ulcer
- ANA+
4. Vasculitis อื่น
- ANCA-associated
- PAN
- Behçet
🔥 3. Malignancy
📌 Key concept
- hematologic
malignancy > solid tumor
🧬 Important causes
1. Lymphoma (พบบ่อยสุด)
- fever
pattern: Pel-Ebstein (บางราย)
- LAD +
splenomegaly
- Dx:
biopsy
2. Leukemia / MDS
- abnormal
CBC
- Dx:
bone marrow
3. Multiple myeloma
- CRAB:
- hyperCalcemia
- Renal
failure
- Anemia
- Bone
lesion
4. Solid tumor
- RCC
(classic)
- others:
colon, liver, lung
🔥 4. Miscellaneous
Important causes
- Sarcoidosis
- HLH
- fever
+ splenomegaly + ferritin สูงมาก
- Drug
fever
- Factitious
fever
- Familial
Mediterranean fever
🔥 5. Undiagnosed FUO
- พบได้ถึง 25%
- prognosis
มักดี
|
⚠️ Clinical Pearls
|
Clinical Approach + Management
🔥 Core Principle
👉 FUO = diagnostic
process problem (history + exam สำคัญกว่า lab)
👉
delay diagnosis มักเกิดจาก history ไม่ครบ
🧠 1. Initial Evaluation
(Step-by-step)
🔹 1.1 History (สำคัญที่สุด)
📌 Fever history
- onset,
duration, pattern
- peak
temperature
- frequency
- method
of measurement
👉 fever pattern ช่วยได้น้อย (low sensitivity/specificity)
📌 Associated symptoms
|
Symptom |
Suggestion |
|
rigors |
bacteremia |
|
rash + fever |
Still disease |
|
oral ulcer + rash |
HIV |
|
jaundice + fever |
infection vs autoimmune |
📌 Key history (high
yield)
- Travel
/ residence (endemic disease)
- Animal
exposure (zoonosis)
- Food
(unpasteurized →
brucella)
- Sexual
history (HIV, STI)
- Drug
history (drug fever!)
- Occupation
/ hobby
- Injection
drug use (IE, HIV)
📌 Past history clues
- valve
disease → endocarditis
- TB
exposure → TB
- malignancy
→ recurrence
- immunocompromised
→ separate pathway
🧠 1.2 Physical
Examination (ต้องครบจริง)
🔍 Mandatory exam points
- temporal
artery → GCA
- fundus
/ eye
- oral
cavity / teeth
- lymph
node ทุกตำแหน่ง
- heart
murmur
- liver
/ spleen
- skin
+ nails
- joints
/ spine
- genital
/ prostate exam
🧪 2. Initial
Investigation (Standard set)
🔹 Basic tests (ควรทำทุกคน)
- CBC
+ peripheral smear
- CMP
+ Ca
- LFT
- Blood
culture ×2 (ก่อน ATB)
- UA +
urine culture
- HIV
Ag/Ab (± viral load)
- ANA,
RF
- ESR,
CRP
- Ferritin
- Monospot
/ EBV test
- Malaria
smear (ถ้ามี risk)
- CT
chest/abdomen/pelvis
👉 เป้าหมาย
= หา common + dangerous disease
🧠 3. Management Strategy
🔹 3.1 Setting
- stable
→ outpatient workup
- unstable
→ admit + urgent
evaluation
🔹 3.2 Fever diary (สำคัญมาก)
ให้ผู้ป่วยจด:
- temp
- HR
- เวลา
- symptom
- antipyretic
use
👉 clue:
- relative
bradycardia →
typhoid, brucella, drug fever
🔹 3.3 Stop nonessential
drugs
- drug
fever หายภายใน 2 half-life (~3–4 วัน)
🔹 3.4 Avoid masking
diagnosis
- หลีกเลี่ยง antipyretic ถ้าไม่จำเป็น
- หลีกเลี่ยง empirical therapy
⚠️ Empiric therapy (ข้อยกเว้นสำคัญ)
✅ ให้ทันทีถ้า:
- suspected
sepsis
- suspected
life-threatening infection
- suspected
GCA →
steroid ทันที
❌ หลีกเลี่ยง:
- empiric
antibiotics (ถ้าไม่จำเป็น)
- empiric
steroid (ยกเว้น GCA)
🔍 4. Targeted
Investigation
👉 ใช้ “diagnostic
clues” จาก history + exam
ตัวอย่าง:
- murmur
→ echo (IE)
- TB
risk → AFB / biopsy
- mono-like
→ EBV / HIV / CMV /
toxo
- vasculitis
→ ANCA / biopsy
🧬 5. Role of Biopsy (high
yield)
Indications:
- มี target lesion
- suspicion
สูง
Common sites:
- temporal
artery → GCA
- lymph
node → lymphoma / TB
- skin
→ vasculitis
- liver
→ granuloma
- bone
marrow → malignancy /
infection
🔬 6. Advanced
Investigation
🔹 FDG PET/CT
- sensitivity
~84–86%
- ช่วยหา hidden lesion
- negative
→ prognosis ดี
🔹 Molecular testing
(future)
- metagenomics
- 16S
rRNA
👉 ใช้ใน case
difficult diagnosis
🔁 7. Follow-up Strategy
- reassess
weekly
- repeat
history/exam
- review
fever diary
👉 diagnosis มักมาทีหลัง (dynamic process)
❓ 8. If No Diagnosis
Option:
- observation
(most common)
- limited
further testing
- consider
factitious fever
👉 fever หายเองได้
~60%
📊 Prognosis
- Undiagnosed
~20–50%
- mortality
~11%
- สูงใน malignancy (≈48%)
⚠️ Clinical Pearls (สอบ/ใช้งานจริง)
- FUO =
history-driven diagnosis
- infection
ยังเป็น top cause
- ferritin
สูงมาก → Still / HLH
- elderly
→ think GCA /
malignancy
- อย่ารีบให้ antibiotic/steroid
- biopsy
= key diagnostic tool
- PET/CT
ช่วยมากใน difficult case
- undiagnosed
FUO → prognosis มักดี
ไม่มีความคิดเห็น:
แสดงความคิดเห็น