วันอังคารที่ 26 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Chronic Urinary Retention (CUR) in Females

Chronic Urinary Retention (CUR) in Females

Definition

ภาวะมีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะจาก incomplete bladder emptying แบบเรื้อรัง มักวัดด้วย postvoid residual (PVR)

AUA definition:

  • PVR >300 mL
  • นาน ≥6 เดือน
  • ยืนยัน ≥2 ครั้ง

Pathophysiology

การถ่ายปัสสาวะปกติ:

1.       urethral/pelvic floor relaxation

2.       detrusor contraction

ความผิดปกติที่ทำให้เกิด CUR:

  • detrusor underactivity (DU)
  • bladder outlet obstruction (BOO)
  • หรือทั้งสองร่วมกัน

Epidemiology

  • ผู้หญิงมี CUR น้อยกว่าผู้ชายมาก
  • ใน women with LUTS:
    • PVR ≥100 mL พบ ~8–9%
    • PVR ≥150 mL พบ ~5%

Major Causes

1. Detrusor Underactivity (DU)

สาเหตุหลักของ non-obstructive CUR ในผู้หญิง

นิยาม:
detrusor contraction weak/prolonged → empty bladder ไม่หมด

Causes of DU

Aging

  • ↓ detrusor contractility
  • ↓ bladder sensation
  • ↓ flow rate

แต่ elevated PVR ไม่ถือว่าเป็น normal aging ต้องหาสาเหตุเสมอ

Diabetes mellitus

Diabetic cystopathy:

  • ↓ bladder sensation
  • ↓ detrusor contraction
  • ↑ PVR

สัมพันธ์กับ:

  • autonomic neuropathy
  • long duration DM
  • peripheral neuropathy

Neurologic disease

เช่น:

  • multiple sclerosis
  • Parkinson disease
  • spinal cord disease/injury
  • cauda equina syndrome

MS:

  • 63% มี elevated PVR
  • บางรายต้อง catheterization ระยะยาว

Medication-induced

ยาที่พบบ่อย:

  • anticholinergics
  • antihistamines
  • TCAs
  • antipsychotics
  • opioids
  • benzodiazepines
  • alpha agonists
  • OAB (overactive bladder) medications

2. Bladder Outlet Obstruction (BOO)

BOO ในผู้หญิงพบได้น้อยกว่าในผู้ชายมาก

แบ่งเป็น:

  • anatomic
  • functional

Anatomic BOO

Pelvic organ prolapse

ทำให้:

  • urethral kinking
  • outlet distortion

prolapse beyond hymen → risk retention สูงขึ้น

External urethral compression

เช่น:

  • fibroid
  • constipation/fecal impaction
  • pelvic malignancy
  • anti-incontinence sling

Intrinsic urethral lesions

  • urethral stricture
  • urethral diverticulum
  • Skene gland pathology
  • urethral cancer

Functional BOO

Dysfunctional voiding (DV)

  • pelvic floor/external sphincter contract ตอน void
  • ไม่มี neurologic lesion
  • เป็น learned behavior

Symptoms:

  • urgency/frequency
  • intermittent flow
  • retention episodes

Detrusor sphincter dyssynergia

พบใน neurologic disease

detrusor contraction + sphincter contraction พร้อมกัน → outlet obstruction

Fowler syndrome

Classic:

  • young woman (~27 years)
  • painless retention
  • retention volume >1 L
  • abnormal urethral EMG
  • no structural lesion

Primary bladder neck obstruction

bladder neck ไม่ relax ระหว่าง voiding → high PVR + low flow

Clinical Presentation

Symptoms

  • slow stream
  • hesitancy
  • intermittent flow
  • incomplete emptying
  • straining
  • reduced urge to void

Overflow incontinence

พบได้ใน severe retention

ต่างจาก AUR:

  • CUR มัก painless

Important Pearl

Symptoms correlate poorly with true retention

ผู้หญิงจำนวนมากมี voiding symptoms แต่ PVR ปกติ

Complications

1. UTI

เกิดจาก urine stasis

แต่ evidence ยัง inconsistent ว่า elevated PVR เพิ่ม UTI risk จริงแค่ไหนในผู้หญิง

2. Kidney injury

เสี่ยงเมื่อ:

  • high bladder pressure
  • hydronephrosis
  • neurogenic bladder
  • chronic BOO

High-risk CUR:

  • hydronephrosis
  • hydroureter
  • recurrent UTI
  • CKD
  • bladder stones

Diagnosis

PVR interpretation

  • <100 mL → normal
  • 100–200 mL → equivocal
  • 200 mL → abnormal
  • 300 mL chronic → CUR significant

PVR measurement

Preferred

Bladder scan

Confirm with catheterization if:

  • obese
  • ascites
  • discordant findings
  • high suspicion despite normal scan

Initial Evaluation

History

ถามเรื่อง:

  • LUTS
  • prolapse symptoms
  • constipation
  • neurologic symptoms
  • prior anti-incontinence surgery
  • prior pelvic surgery
  • medications

Physical examination

  • pelvic exam
  • prolapse assessment
  • focused neuro exam

Labs

  • UA/urine culture

เพื่อหา reversible causes

Urodynamic Evaluation

สำคัญมากในการแยก:

  • DU
  • BOO
  • functional obstruction

Findings

Detrusor acontractility

  • absent detrusor activity

DU

  • low flow
  • low detrusor pressure

BOO

  • high detrusor pressure
  • low flow rate

Additional Testing

Cystoscopy

ใช้หา:

  • stricture
  • erosion
  • mesh
  • tumor

Video urodynamics

ช่วยแยก:

  • dysfunctional voiding
  • bladder neck obstruction

EMG

ดู:

  • sphincter/pelvic floor activity

Renal ultrasound

เมื่อ:

  • high-risk CUR
  • hydronephrosis concern

Treatment Principles

1. Immediate bladder drainage

Complete retention

ต้อง drainage ทันที:

  • Foley catheter
  • CIC
  • suprapubic catheter

Partial retention

พิจารณา:

  • clean intermittent catheterization (CIC)

Observation ทำได้ถ้า:

  • low pressure bladder
  • no hydronephrosis
  • renal function normal

Treatment of Detrusor Underactivity

Mainstay

Clean intermittent catheterization (CIC)

preferred over chronic Foley

Sacral neuromodulation

ช่วย:

  • ↓ PVR
  • ↑ flow
  • ↓ catheterization frequency

response:

  • test phase success ~40%
  • implanted success ~60–70%

Percutaneous tibial nerve stimulation

evidence ยัง limited แต่บางราย improve PVR/catheterization frequency

Ineffective/Not recommended

Bethanechol

benefit limited

Credé maneuver

ไม่แนะนำ:

  • ↑ urethral resistance
  • pelvic floor harm

Treatment of Anatomic BOO

Correct obstruction

เช่น:

  • prolapse repair
  • pessary
  • sling excision
  • stricture repair

Retention มักดีขึ้นหลังแก้ obstruction

Treatment of Functional BOO

Dysfunctional Voiding

First-line

Pelvic floor physical therapy + biofeedback

ช่วย:

  • ↑ flow
  • ↓ PVR
  • ↓ voiding symptoms

Alpha blocker trial

เช่น:

  • tamsulosin 0.4 mg daily

evidence modest แต่บางรายได้ benefit

Refractory cases

  • sacral neuromodulation
  • urethral botulinum toxin injection

Primary bladder neck obstruction

Initial:

  • CIC
  • alpha blocker

Refractory:

  • bladder neck incision
    (เสี่ยง incontinence)

Key Clinical Pearls

ผู้หญิงที่มี LUTS ไม่ได้แปลว่ามี retention เสมอ

ต้องวัด PVR

DU เป็นสาเหตุหลักของ female CUR

มากกว่า obstruction

Prior anti-incontinence surgery

ต้องคิดถึง BOO เสมอ

Neurologic disease + elevated PVR

ควรประเมิน upper tract damage

CIC เป็น cornerstone ของ management

ดีกว่า chronic indwelling catheter ในระยะยาว

 

ที่
ป้ายกำกับ:

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)