วันเสาร์ที่ 23 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Cyclic Vomiting Syndrome (CVS): Pediatric

Cyclic Vomiting Syndrome (CVS): Pediatric

Definition

ภาวะ recurrent stereotypical episodes ของ severe vomiting สลับกับช่วงที่กลับสู่ baseline health โดยไม่มี structural/metabolic disease อธิบายอาการได้ เป็น disorder ที่มีความสัมพันธ์กับ migraine อย่างมาก

Epidemiology

  • Prevalence ~1.9–2.3%
  • อายุ onset เฉลี่ย ~5 ปี
  • diagnosis เฉลี่ย ~9–10 ปี
  • female predominance เล็กน้อย
  • มี family history of migraine สูงมาก (~72–82%) โดยเฉพาะ maternal lineage

Natural history

  • เด็กจำนวนมากดีขึ้นในช่วง preteen/teenage
  • แต่ ~75% develop migraine by age 18
  • บางรายเปลี่ยนผ่าน:
    CVS → abdominal migraine → migraine headache

Complications/chronic evolution:

  • chronic nausea
  • autonomic dysfunction
  • coalescent CVS

Pathogenesis

1. Migraine-related disorder

CVS มี strong association กับ migraine:

  • recurring episodic pattern
  • family history
  • response to antimigraine therapy

2. Autonomic dysfunction

พบ:

  • ↑ sympathetic tone
  • impaired parasympathetic regulation
  • บางรายร่วมกับ POTS

3. HPA axis hyperreactivity

โดยเฉพาะ Sato variant:

  • hypertension
  • catecholamine surge
  • ↑ cortisol/vasopressin/prostaglandin E2

4. Mitochondrial dysfunction

สัมพันธ์กับ:

  • mitochondrial polymorphism
  • fatty acid oxidation disorders
  • response ต่อ CoQ10/riboflavin

5. Food sensitivity

Possible triggers:

  • chocolate
  • cheese
  • MSG
  • milk/soy/egg (บางราย)

Clinical manifestations

Typical features

Recurrent stereotypical vomiting episodes

ลักษณะ:

  • onset มัก early morning (2–7 AM)
  • duration 24–48 hr (อาจถึง 7 วัน)
  • symptom-free interval ระหว่าง episode

Prodrome

อาการก่อน vomiting:

  • pallor
  • anorexia
  • nausea
  • abdominal pain
  • lethargy

Common associated symptoms

  • pallor
  • profound lethargy
  • nausea
  • abdominal pain
  • headache
  • photophobia
  • motion sickness
  • diarrhea
  • dehydration
  • social withdrawal

Triggers

พบบ่อย:

Psychological

  • excitement
  • birthdays
  • stress

Physical

  • URI/infection
  • sleep deprivation
  • fasting
  • motion sickness/car rides

Important comorbidities

Anxiety

พบ ~50%

Coalescent CVS

เปลี่ยนจาก episodic vomiting → chronic daily nausea
พบมากใน adolescent females

POTS

พบร่วมได้บ่อย โดยเฉพาะวัยรุ่น

Subtypes

1. Cannabinoid hyperemesis syndrome (CHS)

  • chronic heavy cannabis use
  • symptoms เหมือน CVS มาก
  • increasingly important in adolescents

2. Catamenial CVS

สัมพันธ์กับ menstrual cycle

3. Sato variant

  • severe prolonged episode
  • hypertension
  • profound lethargy

Evaluation

Basic evaluation (ทุกคน)

History

ต้องหา alarm signs:

  • neurologic symptoms
  • GI bleeding
  • metabolic clues
  • progressive symptoms
  • cannabis use

ใน adolescent female:

  • pregnancy assessment ถ้าสงสัย

Imaging

Upper GI series ถึง ligament of Treitz

ควรทำในเด็กทุกคน
เพื่อ exclude:

  • malrotation
  • intermittent volvulus

Ultrasound

exclude:

  • hydronephrosis
  • Dietl crisis (UPJ obstruction)

Laboratory

during at least one episode:

  • electrolytes
  • glucose
  • BUN/Cr
  • urinalysis

Typical findings:

  • ketosis
  • mild metabolic acidosis
  • hypoglycemia

Severe metabolic derangement → consider metabolic disease

Diagnostic criteria (pediatric)

Essential criteria

  • stereotypical acute repetitive vomiting
  • episode 2 hr–7 days
  • ≥4 episodes/year
  • ≥1 week apart
  • return to baseline between episodes

Supportive:

  • migraine history
  • photophobia
  • diaphoresis
  • abdominal pain
  • retching

Differential diagnosis

Important differentials

GI causes

  • malrotation/intermittent volvulus
  • UPJ obstruction
  • gallbladder disease
  • pancreatitis

Metabolic

  • fatty acid oxidation disorders
  • urea cycle defects
  • mitochondrial disease

Neurologic

  • seizure disorder
  • intracranial pathology

CHS

  • frequent cannabis use ≥4x/week
  • prolonged use 1–2 yr

Management principles

4 components:

1.       lifestyle modification

2.       abortive therapy

3.       supportive care

4.       prophylaxis

Lifestyle modification

แนะนำทุกคน:

  • avoid fasting
  • hydration
  • carbohydrate + protein snacks
  • sleep hygiene
  • regular exercise
  • avoid known triggers

Address:

  • anxiety
  • school stress
  • bullying
  • cannabis use

Abortive therapy (prodrome)

Sumatriptan (preferred)

ดีที่สุดถ้าให้ early prodrome

Dose

Age 5–11 yr / 20–39 kg

  • IN 5–10 mg
    or
  • SC 2–3 mg

Age ≥12 yr / ≥40 kg

  • IN 20 mg
    or
  • SC 6 mg

Ondansetron

  • 0.15 mg/kg/dose
  • max 8 mg
  • ODT preferred

Aprepitant

Useful especially:

  • no migraine history
  • triptan failure

Weight-based regimen used

Adjuncts

  • NSAID (ibuprofen/naproxen)
  • diphenhydramine

Acute episode management

IV fluid

Initial

  • NS/LR bolus 10–20 mL/kg

Maintenance

  • 1.5× maintenance
  • dextrose-containing fluid preferred เพื่อลด ketosis

Environment

  • quiet dark room
  • minimize stimulation

Antiemetics

Ondansetron IV

  • 0.15 mg/kg/dose
  • max 8 mg/dose
  • max 32 mg/day

Fosaprepitant IV

หลาย center พบว่า effective กว่า ondansetron แต่ expensive

Sedating agents

  • diphenhydramine
  • lorazepam

Deep sleep อาจช่วย terminate episode ได้

Pain management

Preferred:

  • ketorolac IV

Avoid:

  • opioids ถ้าเป็นไปได้

Prophylactic therapy

Indications

  • frequent attacks
  • 1–2 day duration
  • recurrent hospitalization
  • school absenteeism

First-line prophylaxis

1. Propranolol

Dose

  • 0.5–3 mg/kg/day
  • max 120 mg/day

Response:

  • ~77–93%

Contraindication:

  • asthma

2. Cyproheptadine

Dose

  • 0.1–0.5 mg/kg/day
  • max 12 mg/day

Side effects:

  • weight gain
  • sedation
  • constipation

3. Aprepitant

2–3 times/week regimen used prophylactically

Second-line

Amitriptyline

Starting

  • 0.2–0.3 mg/kg HS

Target

  • 1–1.5 mg/kg/day

Monitor:

  • QTc
  • anticholinergic effects

Topiramate / Valproate

Reserved for refractory CVS
due to adverse effects

Adjunctive mitochondrial therapy

Riboflavin

  • ~10 mg/kg/day
  • often 100–200 mg BID

Coenzyme Q10

  • ~10 mg/kg/day
    or
  • 200 mg BID

Nonresponders

ต้อง reevaluate:

  • hidden stressors
  • bullying
  • cannabis
  • chronic infection
  • wrong diagnosis
  • obstruction/UPJ obstruction

อาจใช้ combination therapy:

  • amitriptyline + propranolol
  • amitriptyline + aprepitant
  • amitriptyline + topiramate

Prognosis

  • มักดีขึ้นใน adolescence
  • ~75% resolution by age 18
  • แต่หลายราย develop migraine later

Clinical pearls

  • เด็กที่ recurrent vomiting + normal interval health → นึกถึง CVS
  • ต้อง exclude malrotation ทุกคน
  • prodrome recognition สำคัญมาก
  • migraine association สูงมาก
  • recurrent unexplained vomiting ใน adolescent ต้องถาม cannabis use เสมอ
  • chronic morning nausea ในวัยรุ่นอาจเป็น coalescent CVS ไม่ใช่ functional nausea อย่างเดียว
  • dehydration/ketosis มัก aggravate episode → early dextrose-containing IV fluid สำคัญ

 

ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)