วันพฤหัสบดีที่ 14 พฤษภาคม พ.ศ. 2569

Deep Vein Thrombosis (DVT) lower extremity

Deep Vein Thrombosis (DVT) lower extremity

ความสำคัญ

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึกของขา (DVT) เป็นส่วนหนึ่งของ venous thromboembolism (VTE) และมีภาวะแทรกซ้อนสำคัญคือ

  • Pulmonary embolism (PE)
  • Post-thrombotic syndrome
  • Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
  • Paradoxical embolism/stroke ในผู้มี PFO

อุบัติการณ์ VTE ประมาณ 1 ต่อ 1000 คนต่อปี

Clinical presentation

อาการสำคัญ

อาการมักไม่จำเพาะ และบางรายไม่มีอาการ

พบบ่อย:

  • unilateral leg swelling
  • calf pain
  • warmth
  • erythema

Sensitivity:

  • swelling ~97%
  • pain ~86%
  • warmth ~72%

แต่ specificity ต่ำมาก

ลักษณะตามตำแหน่ง

  • distal DVT → calf symptoms
  • proximal DVT → whole leg swelling/pain
  • iliac vein thrombosis → massive proximal swelling + buttock/groin pain

Physical examination

Classic findings:

  • unilateral edema
  • calf circumference asymmetry
  • tenderness along deep veins
  • dilated superficial veins
  • erythema/warmth

จุดสำคัญ

  • calf circumference difference เป็น sign ที่ useful ที่สุด
  • Homan sign ไม่มี reliability

Differential diagnosis

พบบ่อยกว่า DVT จริง

Common mimics:

  • muscle strain/tear
  • cellulitis
  • venous insufficiency
  • lymphedema
  • Baker cyst
  • superficial thrombophlebitis
  • CHF/drug-induced edema

Pearls

  • cellulitis มักมี fever/constitutional symptoms
  • Baker cyst → posterior knee pain + ankle bruising
  • venous insufficiency → chronic edema/varicose veins
  • lymphedema → chronic nonpitting edema

Initial approach: Pretest Probability (PTP)

ใช้ Wells score หรือ modified Wells score

Wells score interpretation

Score

Probability

≤0

Low (~3%)

1–2

Moderate (~17%)

≥3

High (~50–75%)

Modified Wells:

  • ≤1 → unlikely
  • ≥2 → likely

Diagnostic approach

1. Low/Moderate PTP

Step 1: D-dimer

ใช้ high-sensitivity D-dimer

หาก D-dimer negative

(<500 ng/mL)

→ exclude DVT ได้
→ ไม่ต้อง imaging เพิ่ม

หาก D-dimer positive

→ ทำ Compression Ultrasonography (CUS)

2. High PTP

ไม่ใช้ D-dimer rule out

เพราะ NPV ต่ำ

→ ทำ CUS ทันที

Compression Ultrasonography (CUS)

Gold standard first-line test

Sensitivity/specificity สำหรับ proximal DVT >95%

วินิจฉัยโดย:

  • vein noncompressibility

Whole-leg vs Proximal CUS

Proximal CUS

ดูเฉพาะ:

  • femoral vein
  • popliteal vein

ข้อดี:

  • เร็ว
  • technically easier

ข้อเสีย:

  • missed distal DVT

Whole-leg CUS

รวม calf veins

ข้อดี:

  • exclude distal + proximal DVT ได้ในครั้งเดียว
  • ลด repeat scan

ข้อเสีย:

  • operator dependent มากกว่า
  • distal DVT บางส่วนอาจไม่จำเป็นต้องรักษา

ปัจจุบันนิยม whole-leg มากขึ้นใน US

Interpretation of CUS

Positive

พบ noncompressible vein

→ diagnose DVT

Negative

Low-risk + negative whole-leg CUS

→ exclude DVT

Moderate/high suspicion + negative proximal CUS

อาจ missed distal DVT

Options:

  • repeat proximal CUS ใน 5–7 วัน
  • whole-leg CUS

D-dimer pearls

High sensitivity แต่ low specificity

ขึ้นได้ใน:

  • infection
  • cancer
  • pregnancy
  • inflammation
  • trauma/surgery
  • hospitalization
  • elderly

Age-adjusted D-dimer

ใช้ในอายุ >50 ปี

Age-adjusted cutoff = Age x 10

ตัวอย่าง:

  • อายุ 70 ปี → cutoff 700 ng/mL

ช่วยลด unnecessary imaging ใน elderly

Suspected recurrent DVT

ยากกว่าครั้งแรก เพราะ residual clot อยู่ได้นาน

Criteria suggest recurrent DVT

  • new noncompressibility
  • residual venous diameter increase ≥4 mm
  • significant thrombus extension

Alternative imaging

ใช้เมื่อ CUS nondiagnostic หรือสงสัย iliac DVT

Options:

  • CT venography (CTV)
  • MR venography (MRV)
  • Iliac Doppler

Ascending venography ปัจจุบันแทบไม่ใช้แล้ว

Empiric anticoagulation

พิจารณาใน:

  • high clinical suspicion
  • imaging delay
  • bleeding risk ต่ำ

Practical ED/ward approach

Suspected DVT algorithm

Low/moderate Wells

1.       D-dimer

2.       หาก positive → CUS

3.       หาก negative → exclude DVT

High Wells

1.       CUS ทันที

2.       พิจารณา empiric anticoagulation

Key clinical pearls

  • อาการ/sign ของ DVT ไม่ specific
  • negative high-sensitivity D-dimer + low/moderate PTP สามารถ rule out DVT ได้
  • proximal CUS อาจ missed distal DVT
  • whole-leg CUS ลด need for serial scan
  • iliac DVT อาจ ultrasound ปกติ → ต้องคิดถึงถ้ามี massive swelling
  • recurrent DVT ต้องเทียบกับ ultrasound เดิมเสมอ
  • empiric anticoagulation เหมาะใน high suspicion ที่ imaging delay

Treatment of Lower Extremity Deep Vein Thrombosis (DVT)

Overview

DVT และ PE เป็นส่วนหนึ่งของ venous thromboembolism (VTE)

Mainstay ของการรักษา:

  • anticoagulation

เป้าหมาย:

  • ป้องกัน clot propagation
  • ป้องกัน PE
  • ลด recurrent DVT/VTE
  • ลด post-thrombotic syndrome (PTS)
  • ลด mortality

Terminology

Proximal DVT

ลิ่มเลือดอยู่ที่:

  • popliteal
  • femoral
  • iliac vein

→ มี risk PE สูง
→ ต้อง anticoagulation เกือบทุกราย

Distal DVT

อยู่ต่ำกว่า popliteal vein:

  • peroneal
  • posterior tibial
  • anterior tibial
  • gastrocnemius/soleal veins

→ บางรายรักษาแบบ serial ultrasound ได้

Phases of anticoagulation

1. Initiation phase

ควบคุม clot propagation ช่วง acute

ใช้:

  • parenteral anticoagulant
  • หรือ high-dose oral anticoagulant

2. Maintenance (treatment phase)

โดยทั่วไป 3–6 เดือน

เป้าหมาย:

  • stabilize thrombus
  • ป้องกัน recurrence

3. Extended phase

secondary prevention ระยะยาว/indefinite

Pretreatment bleeding risk assessment

ต้องประเมินก่อนเริ่ม anticoagulation ทุกครั้ง

Absolute contraindications to anticoagulation

  • active major bleeding
  • intracranial hemorrhage
  • major trauma
  • recent high-risk surgery
  • severe bleeding diathesis
  • severe thrombocytopenia (<25,000)

Relative contraindications / bleeding risk factors

  • older age
  • thrombocytopenia
  • active cancer
  • renal/liver failure
  • prior bleeding
  • concomitant antiplatelet/NSAID
  • frequent falls
  • anemia
  • alcohol excess

Major bleeding risk

โดยประมาณ:

  • DOACs ~1.1%/year
  • warfarin ~1.7%/year

ช่วงเสี่ยงที่สุด:

  • first 3 months

Proximal DVT

Recommendation

ให้ anticoagulation ทันที หากไม่มี contraindication

แม้ไม่มีอาการก็รักษา

Rationale

Proximal DVT:

  • risk PE สูง
  • 90% ของ acute PE มาจาก proximal veins

Empiric anticoagulation

พิจารณาใน:

  • high clinical suspicion
  • imaging delay
  • low bleeding risk

Choice of anticoagulant

ปัจจุบันนิยม:

  • direct factor Xa inhibitors
    • apixaban
    • rivaroxaban
  • direct thrombin inhibitor
    • dabigatran

บางกรณีใช้:

  • LMWH
  • UFH
  • warfarin

Duration of therapy

อย่างน้อย:

Minimum treatment duration = 3 months

หลังจากนั้นประเมิน:

  • provoked vs unprovoked
  • recurrence risk
  • bleeding risk

Outpatient treatment

รักษาที่บ้านได้ในหลายราย หาก:

  • hemodynamically stable
  • low bleeding risk
  • ไม่มี severe renal failure
  • มี social support ดี

ไม่เหมาะกับ outpatient

  • iliofemoral DVT
  • phlegmasia
  • severe bleeding risk
  • need intervention/thrombolysis
  • unstable comorbidity

Distal DVT

การรักษาขึ้นกับ:

  • risk of proximal extension
  • bleeding risk

High extension risk features

อาการชัดเจน

  • pain
  • swelling
  • warmth

Other risk factors

  • clot close to popliteal vein
  • unprovoked DVT
  • D-dimer >500
  • extensive clot
  • bilateral disease
  • active cancer
  • prior DVT/PE
  • inpatient status
  • severe COVID-19

Low extension risk

  • asymptomatic/minimal symptoms
  • muscular vein thrombosis only
  • D-dimer <500
  • no extension risk factors

Distal DVT management

High extension risk + low bleeding risk

→ anticoagulation

เหมือน proximal DVT

Low extension risk

→ serial ultrasound surveillance

Serial ultrasound protocol

ทำ proximal CUS:

  • weekly × 2 weeks
  • หรือ earlier ถ้า symptoms worsen

หาก clot progression

extend to proximal vein

→ anticoagulation

extend toward proximal vein

→ usually anticoagulation

IVC filter

ไม่ใช้ routine

Indications สำคัญ:

  • proximal DVT + absolute contraindication to anticoagulation
  • recurrent VTE despite adequate anticoagulation
  • major bleeding while anticoagulated

IVC filter complications

  • recurrent DVT
  • filter thrombosis
  • migration
  • fracture
  • strut penetration

จึงควรถอดเมื่อเริ่ม anticoagulation ได้

Thrombolysis / thrombectomy

ไม่ใช้ routine

Reserved for:

  • phlegmasia cerulea dolens
  • massive iliofemoral DVT
  • failed anticoagulation

HIT-associated DVT

หากมี HIT:

  • stop all heparin

ใช้:

  • argatroban
  • bivalirudin
  • fondaparinux
  • apixaban/rivaroxaban

Ambulation

Early ambulation recommended

ไม่เพิ่ม risk PE

ช่วย:

  • pain
  • quality of life
  • functional recovery

Graduated compression stockings (GCS)

ปัจจุบัน:

ไม่ routine เพื่อป้องกัน PTS

อาจใช้ใน:

  • moderate/severe symptoms
  • recurrent DVT

เพื่อ symptom relief มากกว่า prevention

Monitoring

ติดตาม:

  • recurrent DVT/PE
  • bleeding
  • thrombocytopenia
  • renal/liver function
  • anticoagulant complications

Follow-up ultrasound

ไม่ routine หลังรักษาเสร็จ

ยกเว้น:

  • recurrent symptoms
  • suspected recurrence

Clinical pearls

  • proximal DVT → anticoagulation เกือบทุกราย
  • distal DVT บางราย observe ได้
  • first 3 months สำคัญที่สุด
  • DOACs bleeding risk ต่ำกว่า warfarin
  • IVC filter ใช้เฉพาะ selected cases
  • early ambulation encouraged
  • GCS ไม่ routine เพื่อป้องกัน PTS
  • minimum anticoagulation duration = 3 months
  • reassess bleeding risk และ recurrence risk ตลอดการรักษา
ที่
ป้ายกำกับ: ,

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น

สมัครสมาชิก: ส่งความคิดเห็น (Atom)